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Dernier tour avant l’ECN

Dernier tour avant l’ECN. Bertrand Dousset. Les urgences : diverticulite aiguë. Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines. Les urgences : diverticulite aiguë. Formes compliquées

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Dernier tour avant l’ECN

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Presentation Transcript

  1. Dernier tour avant l’ECN Bertrand Dousset

  2. Les urgences : diverticulite aiguë • Diagnostic • Clinique • Biologie • TDM, ECBU • TTT • Antibiotiques : Augmentin IV 48 h • Durée de TTT : 10 jours • Coloscopie à 6 semaines

  3. Les urgences : diverticulite aiguë • Formes compliquées • Abcès péri-diverticulaire • PNP ou air extra-digestif • Fistule sigmoïdo-vésicale • TTT • Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours • TDM de contrôle à J 5 • Durée de TTT : 15 jours • Coloscopie à 8 semaines

  4. Les urgences : diverticulite aiguë • Indications • A froid, 2 à 3 mois plus tard • Après au moins 2 poussées documentées • Les indications après une première poussée • Poussée compliquée (à discuter) • Patient immunodéprimé • Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours • TTT chirurgical laparoscopique • Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière • 3 mois après la poussée

  5. Les urgences : diverticulite aiguë compliquée d’un abcès • Drainage de l’abcès • Radiologique percutané • Laparoscopique percutané • TTT médical • Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus relai per os 10 jours • TDM de contrôle à J5 • TTT chirurgical laparoscopique • Pas d’indication formelle après une première poussée compliquée d’un abcès • Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée

  6. Les urgences : occlusion • Diagnostic de mécanisme • Obstuction • Strangulation • Diagnostic de siège • Grêle • Colon • Examen clinique • Sémiologie du météorisme • Orifice herniaires, cicatrices, éventration • Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II

  7. Les urgences : occlusion • ASP face Dt, face couchée, Coupoles • Absence de PNP • NHA grêle, colon, nombres • Absence d’air dans le colon • TDM • Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté • Colon : opacifié à l’eau • Signes négatifs : ascite, foie II • TTT • Signes de gravité cliniques et biologiques • Aspiration digestive, réhydratation • Pas d’antibiotiques

  8. Les urgences : occlusion • Occlusion du grêle sur bride • Signes de gravité : chirurgie d’emblée • TTT médical : aspiration digestive, rehydratation • Test à la graffine • Volvulus du sigmoïde • Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous contrôle radiologique- détorsion endoscopique) • Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie emportant la charnière • Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes de volvulus

  9. Les urgences : occlusion • Cancer colique gauche en occlusion • Chirurgie  : colostomie de proche amont plutôt par laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie • Stent colique (en très net recul d’indications) et chirurgie 7 jours plus tard

  10. Les urgences : lithiase biliaire • Lithiase vésiculaire • Asymptomatique : pas d’indication • Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique en urgence + cholangiographie per-opératoire • Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase : échoendoscopie première ± SE • Lithiase de la voie biliaire principale • Sphinctérotomie endoscopique première puis Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard • Angiocholite : SE en urgence, hémocultures

  11. Les urgences : lithiase biliaire • Pancréatite aiguë biliaire • PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard • PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après résorptions des collections pancréatiques • Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures (peser le malade à l’arrivée)

  12. Les urgences : appendicite aiguë • Appendicite aiguë • Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) • TDM (épaississement de l’appendice, œdème du mésoappendice, stercolithe) • Appendicectomie laparoscopique • TAB 24-48 heures (Augmentin)

  13. Les urgences : péritonite • Perforation d’ulcère • Suture laparoscopique de la perforation-toilette • IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie • TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques • Péritonite appendiculaire • Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) • TDM (épaississement de l’appendice, œdème du mesoappendice, stercolithe) • TDM : Epanchement péri-appendiculaire • Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale • TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques

  14. Cancers digestifs • Connaître Classification TNM • Œsophage • Estomac • Pancréas • Colon • Rectum

  15. Cancers digestifs • Bilan d’extension (préthérapeutique) • Clinique (foie, ascite, TR, troisier) • Paraclinique (T2N2M2) • Tumeur • Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS) • N : statut ganglionnaire • Néoadjuvant • Métastases • Marqueurs

  16. Cancers oesophage • TNM • T1 : muqueuse • T2 : musculeuse • T3 : Adventice • T4 : Structures adjacentes • N1 : Adénopathies régionales • M1a : gg coeliaques, gg cervicaux

  17. Cancers de l’œsophage • Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers épidermoides de l’œsophage • SM : 17,7 vs 19,3 mois • Survie à 2 ans : 34% vs 40% Bedenne L et al, J Clin Oncol2007

  18. Cancers de l’œsophage • Chirurgie par double voie • Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche • Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite 45% Mariette Br J Surg2006 Bedenne L et al, J Clin Oncol2007

  19. Cancers estomac • TNM • T1 : muqueuse, sous muqueuse • T2 : musculeuse • T3 : Séreuse • T4 : Structures adjacentes • N1 : 1-6 gg • N2 : 7-15 gg • N3 : > 15 gg

  20. Cancers de l’estomac • Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL • 54% des patients : Curage < D1 MacDonald et al, N Engl J Med 2001

  21. Cancers de l’estomac • Chimiothérapie périopératoire des cancers gastriques opérés • ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire Cunningham et et al, N Engl J Med 2005

  22. Cancers de l’estomac • Chimiothérapie périopératoire orale • EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire Cunningham et al, N Engl J Med 2008

  23. R Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703 CHIRURGIE CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP) Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721

  24. Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703 34 vs 19% P =0,003 P = 0,02 48% des patients du groupe CT ont effectué les 6 cycles prévus Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721

  25. Cancers estomac • Chirurgie • ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2 • ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale + Curage D1,5 sans splénectomie • ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site tumoral

  26. Cancers estomac • Chirurgie • uT1 – T2 N0 : chirurgie première • uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré et post-op • pTx N+ après chirurgie première : RCT post-opératoire

  27. Cancers pancréas • TNM • T1 : < 2 cm • T2 : > 2 cm intrapancréatique • T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique + • T4 : Estomac, rate, colon, vx + • N1a : 1 gg • N1b : > 1 gg

  28. Cancer du pancréas Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004

  29. Cancer du pancréas Oettle et al., JAMA 2007

  30. Cancer du pancréas Oettle et al., JAMA 2007

  31. Cancer du pancréas Mauvais résultats carcinologiques Qualité de la chirurgie Mortalité < 3% Morbidité : 25% Pas de laparoscopie Chimiothérapie adjuvante 6 mois FUFOL Gemcitabine (+++)

  32. Cancers pancréas • ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1 • Chirurgie + Lymphadénectomie • CT adjuvante GEM • ADK pancréas M+ • CT palliative GEM ou FOLFIRINOX • ADK pancréas T4 • CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation • RCT 45 GY • Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)

  33. Cancers colon-rectum • TNM • T1 : muqueuse, sous muqueuse • T2 : musculeuse • T3 : sous séreuse • T4 : péritoine, organes adjacents • N1 : ≤ 3 gg • N2 : > 3 gg

  34. Cancers colorectaux • Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colo-rectaux superficiels • 5-8% de perforations • 1-2% d’hémorragie • 10% de chirurgie complémentaire Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007 Saito et al., Gastrointest Endosc 2007

  35. Laparoscopie et cancer colique Avantages de la laparoscopie Bénéfices à court terme Complications pulmonaires et pariétales Voie d’abord de référence sauf Tumeur T4 Tumeur perforée Tumeur en occlusion

  36. Laparoscopie et cancer colique • 5 études CR • Lacy • Leung • COLOR • COST • CLASICC • Conversion 10% • Qualité de la résection identique Pas de différence de survie ou de survie sans récidive Bonjer et al. Arch Surg 2007

  37. Laparoscopie et cancer colique Bonjer et al. Arch Surg 2007

  38. Cancers Colon • ADK Colon T1,T2,T3 N0 • Chirurgie seule • ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion • Chirurgie • FOLFOX adjuvant 6 mois • ADK colon M+ • CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables • CT + Biothérapie pour MH bilobaires • FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF) • FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF) • Chirurgie séquentielle ou combinée

  39. Cancers Rectum • Echoendoscopie + IRM • Marge circonférentielle > 1 mm • T2N0 • Chirurgie seule • T3N0, T3N1 • Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus tard • soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5 semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard • CT adjuvante FOLFOX si N+

  40. Cancers Rectum • T4N0, T4N1 • RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines • Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard • CT adjuvante FOLFOX si N+

  41. Cancers Rectum • 1/3 sup • Résection antérieure + ACRB • 5 cm de de mésorectum • Iléostomie de protection • Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la marge anale • 1/3 moyen-1/3 inférieur • Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J • Exérèse totale du mésorectum • Iléostomie de protection • 1 cm de marge sous tumorale après RCT

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