UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría

1. UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría Dr. Roger Hernández Díaz Servicio de Pediatría HNCH Dr. Leslie Soto Arquíñigo HNCH – IMT “AvH”

2. Caso 1 • Paciente mujer de 2 años 3 meses • Diagnóstico de VIH a los 18 meses-ELISA • Luego de la evaluación, determina UD. La necesidad de iniciar TARGA • ¿Qué terapia antirretroviral le iniciaría?

3. Caso 2 • Paciente varón de 6 meses • Madre con infección VIH que no ha tomado TARGA ni profilaxis • ¿Cómo podemos saber si el niño presenta infección VIH? • ¿Qué terapia podríamos brindarle al momento?

4. Caso 3 • Paciente mujer de 3 años 9 meses • Diagnóstico de VIH hace 2 meses • ¿Qué terapia se le puede brindar? • ¿Es la misma terapia para todas las edades?

5. Caso 4 • Paciente mujer de 5 años con diagnóstico de VIH • Le han sugerido estas combinaciones de antirretrovirales: • ZDV + d4t ó ddc + ddI ó ddc + d4t ó ddc + 3TC • ¿Cuál utilizaría? ¿Cambiaría alguna de ellas?

6. Caso 5 • Paciente mujer de 10 años acude a consulta • En la evaluación se determina infección por VIH • Exámenes auxiliares: Hemoglobina: 7.5 mg %, Plaquetas : 80,000 • Presenta neumonía, de la cual hay que estudiar la etiología. • ¿Qué categoría clínica le corresponde a esta paciente?

7. Objetivos • Conocer la terapia antirretroviral en niños • Diagnosticar VIH en menores de 18 meses y en niños mayores de 18 meses • Clasificar clínicamente a los niños portadores de VIH

8. Guías para el uso de Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría • Los principios del manejo son fundamentalmente similares a todos los pacientes infectados. • Hay consideraciones únicas que se deben hacer para los pacientes pediátricos. • La adquisición de la infección a través de la exposición perinatal. • Requerimientos de test especiales para diagnósticos de HIV en pacientes debajo de los 15 – 18 meses de edad.

9. Guías para el uso de Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría • Diferencia de los marcadores inmunológicos según la edad (ej. Conteo de CD4) • Cambios en los parámetros farmacocineticos con la edad. • Consideraciones especiales, asociadas con la adherencia al tratamiento antirretroviral.

10. Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento • La identificación de la mujer infectada con VIH antes o durante el embarazo es critica para proveer una óptima terapia tanto a la mujer como para los hijos. • El estándar de cuidado para toda mujer embarazada debe contener una consejería prenatal sobre HIV y un test de D/C HIV • Debe tenerse un registro de todas las mujeres embarazadas infectadas con HIV, así como de los recién nacidos expuestos.

11. Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento • Registro de todos los infantes, niños y adolescentes a los que se debe ofrecer las terapias mas seguras y efectivas. • Las compañías farmacéuticas y los gobiernos federales deben colaborar en asegurar que la formulación de la medicina sea adecuada para infantes y niños.

12. Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento • El manejo debe hacerse en lo posible por especialistas. • El manejo de los complejas y diversas necesidades de los pacientes y sus familiares requieren de un equipo multidisciplinario. • La determinación de los niveles de RNA HIV y CD4 son esencial para monitorizar y modificar el tratamiento antirretroviral.

13. Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento • Los proveedores de salud deben considerar los factores que influencian en la adherencia terapéutica incluyendo: • Sabor y disponibilidad de las presentación. • Horarios, número y frecuencia de los medicamentos. • Disponibilidad de los recursos. • Interacciones potenciales. • El régimen escogido debería incluir o considerar factores asociados con posibles limitaciones; o futuras opciones de tratamiento, incluyendo el desarrollo potencial de resistencia.

14. Identificación de la Exposición Perinatal al HIV • La identificación temprana de la mujer infectada con HIV es crucial para el cuidado de las madres y la salud del paciente HIV expuesto o infectado.

15. Importancia del conocimiento de la infección durante al periodo antenatal • Posibilita una adecuada terapia antirretroviral además de una apropiada profilaxis. • Permite la quimioprofilaxis (ZDV) durante el embarazo. • Permite orientar sobre los riesgos de la transmisión del HIV a través de la lactancia. • Iniciación de profilaxis contra Pneumocystis carinii. • El diagnóstico temprano permite la iniciación de tratamiento agresivo en los infantes infectados.

16. DIAGNOSTICO DE HIV

17. Diagnóstico de Infección por HIV en Infantes • Diagnóstico Virológico: • Los test para anticuerpos de HIV no establecen la presencia de infección por HIV (transferencia de anticuerpos de la madre) • El diagnóstico se hace a través de pruebas virológicas (cultivo de HIV, PCR ADN o ARN) • Una prueba positiva indica posible infección por VIH y debería confirmarse por una repetición de la prueba tan pronto como sea posible después de obtener el primer resultado. • Las pruebas diagnosticas deberían tenerse antes de las 48 horas en la edad de 1 a 2 meses y a la edad de 3-6 meses.

18. Diagnóstico de HIVcon PCR ADN VIH

19. Diagnóstico de Infección por VIH en Infantes • Diagnóstico Virológico: • PCR ARN VIH, también permite el diagnóstico tempranamente. • 1ra semana 25-40% • 2-3 meses, 90-100% • La especificidad es similar para ambos, sin embargo, la detección de niveles bajos de HIV ARN < 10,000 copias/ml podrían no ser reproducibles y deberían ser interpretadas con precaución. • El uso combinado de PCR ADN VIH y ARN VIH no ha sido estudiados. • Algunos clínicos confirman el VIH ADN PCR con ARN VIH

20. Cultivo de HIV • El cultivo de VIH para el diagnóstico de infección tiene una sensibilidad similar a PCR ARN VIH • Es más complejo y costoso. • Los resultados pueden no estar disponibles antes de las 2-4 semanas.

21. Antigeno P24 • El uso del antígeno P24 es altamente específico pero su sensibilidad es menor que para otros test. • No se recomienda el uso de Antígeno p24 para la exclusión de infección o para diagnóstico de infección en infantes menores de un mes (alta frecuencia de falsos positivos)

22. Diagnóstico de HIV • Las pruebas para diagnóstico dentro de las 48 horas son recomendables ya que alrededor de 40% de los infantes infectados pueden ser identificados. • Los infantes que tienen test (+) en las primeras 48 horas tienen infección temprana (intrauterina) • Los que tiene prueba negativa en la primera semana y posteriormente prueba (+) son considerados como infección tardía (intraparto)

23. Diagnóstico de HIV • Los infantes expuestos que han tenido test negativo al nacimiento deberán repetirse el test entre el 1er mes o el segundo mes de edad. • Los infantes expuestos con test (-) al 1 mes de edad deberán repetirse test entre 3 y 6 meses.

24. Diagnóstico de HIV • Se diagnostica infección por HIV cuando se tiene dos pruebas virológicas (+) de dos muestras separadas, independientemente de la edad. • Se excluye de ser positivos, los niños sin lactancia materna con dos o más pruebas virológicas negativas tomadas en mayores de 1 mes de edad y en una de estas repetidas a los 4 meses de edad. • En mayores de 6 meses se excluye de ser positivos, aquellos niños que tengan dos ELISA IgG HIV negativos, con intervalos de al menos 1 mes entre cada prueba y sin evidencia clínica de infección por VIH

25. Diagnóstico de VIH • La serología después de los 12 meses es recomendable para confirmar la desaparición de anticuerpos transferidos por la madre. • Si los anticuerpos aun salen (+) deberían ser repetidos a los 15-18 meses. • La disminución de anticuerpos VIH con previo PCR ADN VIH (-) definitivamente confirma que el niño no esta infectado. • Test (+) de anticuerpos VIH en mayores de 18 meses indica infección por VIH.

26. Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico • Parámetros inmunológicos en Niños: • La interpretación del recuento de CD4 debe considerarse según la edad. • El conteo de CD4 en los infantes es más alto que en los adultos. • Alcanza los niveles del adulto a los 6 años. • Aunque el valor absoluto que identifica al nivel de inmunosupresión cambia con la edad. El porcentaje de CD4 que define la condición de inmunosupresión en cada categoría no varia.

27. Categorías Inmunológicas Según Edad y Recuento de CD4

28. Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico • La cuantificación del porcentaje de CD4 es el mejor marcador para identificar la progresión de la enfermedad. • El conocimiento del estatus inmune es esencial. • Se debe obtener tan pronto se tenga una prueba (+) para VIH, posteriormente se hará un control cada 3 meses. • El porcentaje de CD4 y el número de copias sirven para dar una valoración pronóstica.

29. Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro de los 12 meses por edad y porcentaje de células CD4 y carga viral

30. Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro de los 12 meses por edad y porcentaje de células CD4 y carga viral

31. Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico • El valor de CD4 es usado en conjunto con otras medidas como guía para tomar acciones en el tratamiento antirretroviral y profilaxis primaria para PCR después de un año. • Las enfermedades intercurrentes y la aplicación de vacunas pueden alterar los resultados en el momento de la medición. • El cambio debe ser comprobado al menos por una segunda determinación, con un mínimo de una semana entre medidas.

32. Consideraciones generales para iniciar terapia • Se debe considerar algunos factores: • Severidad de la enfermedad y riesgo de enfermedad. • Progresión determinada por una historia de compromiso severo por VIH • Disponibilidad de las drogas apropiadas. • Interacción con otros drogas que pudieran necesitar el paciente.

33. Consideraciones generales para iniciar terapia • Potenciales efectos adversos a corto y largo término. • Presencia de comorbilidad que podría afectar el régimen terapéutico establecido. • Posibilidad de adherencia a los regímenes establecidos.

34. Consideraciones generales para iniciar terapia • Un punto importante asociado con la adherencia es considerar en que paciente y cuando inicio la terapia antirretroviral. • Se debe considerar que la falta de adherencia puede llevar a un aumento en la probabilidad de fracaso en el control virológico. • Antes de iniciar la terapia los potenciales problemas deben contemplarse y/o solucionarse.

35. Inicio de terapia en menores de doce meses • Consideraciones previas: • El riesgo de progresión de enfermedad es inversamente correlacionado con la edad. • En el primer año de vida entre el 15 y 25% de los pacientes infectados progresan a enfermedad o muerte. • El valor predictivo en los niveles de carga viral y CD4 son más difíciles de interpretar en los infantes menores de 12 meses.

36. Inicio de terapia en menores de doce meses • El tiempo de progresión a SIDA o muerte es más frecuente en infantes con niveles de copias superiores a la media; sin embargo, existe super posición entre valores que progresan rápidamente a enfermedad y en las que tienen progresión lenta. • La progresión de enfermedad a infección por gérmenes oportunistas puede darse en el contexto de pacientes con CD4 normales.

37. Inicio de terapia en menores de doce meses • Dado al alto riesgo de rápida progresión de enfermedad por VIH muchos expertos tratarán a todos los infectados menores de doce meses. • Hay potenciales problemas con la terapia universal para los infantes ya que no existen estudios que documenten este enfoque.

38. Inicio de terapia en menores de doce meses • La información de las dosis apropiadas en infantes menores de 6 meses es limitada. • Dado a que la función renal y hepática experimentan grandes cambios en los primeros meses puede llevarse a una considerable diferencia entre los requerimientos de los fármacos.

39. Inicio de terapia en menores de doce meses • Al no contar con dosis adecuadas podríamos tener dosis suboptimas (mayor riesgo de resistencia) o dosis tóxicas con mayor riesgo de falta de adherencia. • Terapia muy prolongada tienen mayor posibilidad de toxicidad (lipodistropia, dislipidemia, osteopenia, disfunción mitocondrial, etc.)

40. Inicio de terapia en menores de doce meses • Entre los pediatras expertos en el manejo de VIH existe acuerdo en que los infantes con síntomas clínicos o evidencia de inmunocompromiso deberían ser tratados. • Permite la controversia con respecto al tratamiento de los infantes asintomáticos con normal estatus inmunológico.

41. Indicaciones para iniciación de terapia antirretroviral en niños < 1 año

42. Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría N: Asintomático • Niños sin signos o síntomas a infección VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la categoría A • Categoría A: Signos y síntomas leves. Dos o mas de las condiciones siguientes y ninguna de B y C

43. Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría A: • Linfadenopatía (mayor o igual a 0.5cm en mas de una región o bilateral en una región) • Hepatomegalia • Esplenomegalia • Dermatitis • Parotiditis • Infección respiratoria alta persistente o recurrente (sinusitis u otitis media)

44. Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría B: Signos y síntomas moderados • Anemia (Hb menor a 8gr/dl), neutropenia (menor a 1,000/mm3) o trombocitopenia (menor de 100,00/mm3) persistente (por mas de 30 días) • Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único) • Candidiasis orofaringe persistente (por mas de 60 días en mayores de 6 meses) • Cardiomiopatía • Infección por citomegalovirus de inicio durante el primer mes de edad

45. Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría B: Signos y síntomas moderados • Diarrea recurrente o crónica • Hepatitis • Estomatitis recurrente a virus herpes simplex (más de 2 episodios en 1 año) • Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética de inicio durante el primer mes de edad. • Infección por herpes simplex. Ulcera mucocutánea que persiste más de un mes o bronquitis, neumonía o esofagitis en niños mayores de un mes.

46. Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría B: Signos y síntomas moderados • Sarcoma de Kaposi. • Linfoma primario del cerebro • Linfoma de Burkitt, o inmunoblástico, o de células gigantes , o de células B, o con fenotipo inmunológico desconocido • Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. • Otras especies de mycobacterium diseminadas (en lugar diferente a pulmones, piel, ganglios cervicales o biliares o en adición a ellos) • Neumonía a Pneumocystis carinii

47. Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría B: Signos y síntomas moderados • Leucoencefalopatia multifocal progresiva. • Sepsis recurrente a salmonella no tifica. • Toxoplasmosis cerebral de inicio en edad mayor de un mes. • Síndrome conjuntivo en ausencia de otra enfermedad que lo explique. • Pérdida de peso persistente mayor del 10% del basal o • Caída en dos percentiles en la tabla de peso / edad en mayores de un año o • Peso / talla menor al 5to percentil en 2 mediciones consecutivas (mayor o igual a 30 días) mas diarreas crónica (durante 30 o mas días) o fiebre documentada por 30 o mas días intermitente o constante.

48. Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría B: Signos y síntomas moderados • Herpes zoster, por lo menos 2 episodios distintos o que toma más de un dermatoma. • Leiomiosarcoma. • Neumonitis intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoide • Neuropatía • Nocardiosis • Fiebre persistente mayor de un mes. • Toxoplasmosis de inicio durante el primer mes de edad. • Varicela diseminada o complicada. • Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificación de la CDC de 1994)

49. Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría C: Signos y síntomas severos • Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes. Cualquier combinación de por lo menos 2 infecciones confirmadas por cultivo en un periodo de 2 años de las siguientes: sepsis, neumonía, meningoencefalitis, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos o cavidades corporales (excluyendo la otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catéteres) • Candidiasis esofágica, traqueal,. Bronquial o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)

50. Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV • Categoría C: Signos y síntomas severos • Coccidioidomicosis diseminada (en lugar diferente a pulmones o a ganglios cervicales o biliares o en adición a ellos) • Encefalopatía: • Pérdida o falla para alcanzar el desarrollo neurológico, o pérdida de habilidad previamente adquirida verificada por escalas de desarrollo estandard o pruebas neuropsicológicas.