第五章 牙周病的主要症状和病理

1. 第五章牙周病的主要症状和病理

2. 第一节 牙龈的炎症和出血 • 牙龈炎时-------病变局限牙龈上皮和结缔 组织内。常是牙周炎的先导。 炎症扩散到深部组织 • 牙周炎时-------病变涉及牙槽骨、 牙周膜、牙骨质。 • 二者均为慢性非特异性炎症，只是病变范围不同。

3. 一、临床病理 • 初期龈炎病损(initial lesjon) (2~4天) • 结合上皮和龈沟内的结缔组织血管扩张、充血、中性白细胞浸润；血管周围胶原纤维减少。 • 无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液的量与牙龈炎症程度呈正比。

4. 早期龈炎病损 (early lesion) (4~7天) • 结合上皮下方血管扩张，炎性细胞浸润加重，牙周胶原纤维继续破坏；结合上皮增生，附着水平未变。 • 牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血。 • 病损持续时间的长短与个体易感性有关。

5. 确立期龈炎病损 (established lesion) (3~4周) • 炎症浸润范围明显；胶原纤维丧失；结合上皮增殖加剧，但上皮附着位置不变 • 牙龈暗红，水肿点彩消失，龈沟加深， 而且不与牙面紧贴。 • 转归：病情稳定数月或数年；发展为进行性破坏性病损。

6. 重度病损(advanced lesion) • 炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。 • 可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有牙槽骨吸收。

7. 二、临床表现 • （一）牙龈出血 • 最初的表现是：龈沟液的量增多、龈沟探诊出血。 • 探诊出血对牙龈炎症的诊断和判断牙周炎的活动性均具有很重要的意义。 • 咬硬物时出血、刷牙出血、自发出血等

8. （二）牙龈颜色 • 色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体征之一。

9. 牙龈炎时，游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红。

10. 重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。

11. 龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮角化增加而变苍白。龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮角化增加而变苍白。

12. （三）牙龈外形 • 缘龈变厚、龈乳头圆钝，不贴牙面。 • 点彩消失、表面光亮。 • 纤维增生时，牙龈肥大，有时可呈结节状并盖过牙面。

13. （四）牙龈质地 • 炎症时，牙龈质地松软； • 纤维增生时，牙龈坚韧肥大。

14. （五）   龈沟深度及附着水平 • 正常龈沟深度 ＜3mm， • 龈袋 没有附着丧失； • 牙周袋 有附着丧失。

15. 在探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮，使牙周探诊的深度大于组织学上的龈沟深度。在探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮，使牙周探诊的深度大于组织学上的龈沟深度。

16. 附着水平：以釉牙骨质界为判断依据。

17. （六）龈沟液 • 龈沟液量是炎症程度敏感指标。 • 检测方法：用一条小滤纸放入牙龈沟内30秒之后取出，用龈沟液测量仪检测或用精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上的染色面积来判断龈沟液量的多少。

19. 第二节 牙周袋的形成 • 牙周袋，是龈沟的病理性加深，也是牙周炎最重要的病理改变之一。

20. 一、牙周袋形成的机制 • 病源因子-----使牙龈结缔组织中发生炎症-----胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖----结合上皮从牙面上分离，龈沟底移向根方------牙周袋----菌斑堆积-----恶性循环

21. 二、牙周袋的病理 （一）软组织壁（袋内壁） • 1.袋上皮 (1)上皮增生显著，细胞水肿变性。 (2)结合上皮不规则地向根方增殖。 (3) 结缔组织内炎细胞侵润。

22. 2 结缔组织 (1) 水肿及变性，慢性炎细胞侵润，桨细 胞约80%，少量中性白细胞。 （2）毛细血管扩张充血。 （3）胶原变性破坏。

23. 临床表现 病理改变 1 牙龈呈暗红色 2 牙龈质地松软 3牙龈表面光亮，点彩消失 4 有时龈色粉红，且致密 5 探诊后出血，有时疼痛 6 有时袋内溢脓 1 慢性炎症局部血循环障碍 2 结缔组织中龈纤维和血管周围组织破坏 3 牙龈表面上皮萎缩，组织水肿 4 袋的外侧壁有明显的纤维修复，但袋内壁仍存在炎性改变，常有溃疡 5 袋内上皮变性、变薄，并有溃疡。上皮下毛细血管增生、充血。探痛是由于袋壁有溃疡 6 袋内壁有化脓性炎症

24. （二）根面壁 • 1 结构改变：牙骨质表面脱矿、牙骨质高度矿化 • 2 化学改变：袋内牙骨质脱矿，钙磷含量降低。口腔中的牙根面钙磷镁氟增多 • 3 细胞毒性改变：细菌及内毒素浸入牙骨质-牙本质界，不利于成纤维细胞和结合上皮的再附着。

25. （三）袋内容物： 毒性大 • 1、菌斑、软垢、龈沟液、食物残渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等。 • 2、白细胞分解可形成脓液。 • 3、袋内壁软组织常受龈下牙石的刺激引起袋内出血。

26. 三、牙周袋的类型 （一）按袋底与相邻组织关系分 • 1、骨上袋 （suprabony pocket）袋底位于釉牙骨质界的根方，牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨呈水平型吸收

27. 骨下袋 （infrabony pocket） • 袋底位于牙槽骨嵴 的根方，多为牙槽骨 垂直吸收。

28. （二） 按累及牙面 • 1.单面袋（simple pocket）只累及一个 牙面。 • 2.复合袋（compound pocket）累及两 个或两个以上牙面。 • 3.复杂袋（complex pocket）呈螺旋形 袋 ，起于一个牙面，扭曲回旋于另一个 牙面或根分叉区。

31. 第三节 牙槽骨吸收 一、 牙槽骨吸收的机制 与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节。 前列腺素、IL-1β、TNF-α 、IL-6

32. 二、牙槽骨吸收的组织病理 （一）炎症： 慢性炎症是牙周炎骨破坏最常见的原因。破骨细胞和单核细胞与骨的吸收有关，破骨细胞去除骨的矿物部分，单核细胞降解有机基质。 在离炎症中心较远处、或被吸收的骨小梁的另一侧，可有骨的修复性再生或新骨沉积。

33. （二）合创伤： 常引起牙槽骨的垂直性吸收；但现在亦有人发现，在菌斑多、炎症重的一侧骨吸收重，邻牙的炎症较轻，骨吸收少，因此形成了垂直性骨吸收，可以没有咬合创伤的存在。

34. 三、牙槽骨破坏的形式 • （一）水平型吸收 (horizontal resorption) • 骨嵴高度降低，最 常见，通常形成骨 上袋，但同一个牙 齿的四周牙槽骨的 破坏程度不一定相 等。

35. （二）垂直型吸收(vertical resorption) • 牙槽骨发生垂直或斜行吸收，与根面之间形成有一定角度的骨缺损。多形成袋底位于骨嵴根方的骨下袋。

36. 骨下袋根据骨质破坏后剩余骨壁数可分为： • 一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存留一侧骨壁，常见于牙槽间隔区。

37. 二壁骨袋：骨袋仅剩2个骨壁，多见于邻面骨间隔破坏。二壁骨袋：骨袋仅剩2个骨壁，多见于邻面骨间隔破坏。

38. 三壁骨袋：三个面均为骨壁，多见邻、颊、舌侧均有骨质，另一壁为根面或最后一个磨牙的远中。三壁骨袋：三个面均为骨壁，多见邻、颊、舌侧均有骨质，另一壁为根面或最后一个磨牙的远中。

39. 四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，牙根位于袋的中央，骨壁与牙根不贴，治疗效果差。四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，牙根位于袋的中央，骨壁与牙根不贴，治疗效果差。 • 混合壁袋：垂直吸收在各个骨壁的程度不同所致。

40. (三) 凹坑状吸收（osseous crater）：指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。多发生于后牙龈谷区。

41. （四）其他形式的骨变化 反波浪形骨缺损(reversed architecture）由于各部位牙槽骨吸收不均匀所致。

42. 四、牙槽骨吸收的临床表现 • 正常情况下，骨嵴-釉牙骨质界的距离≈1-2mm。 • 主要用X线片观察，主要显示近远中的骨质情况，颊舌侧骨板不清晰。骨下袋难于确定是几壁骨袋。 • 临床表示方法：按吸收区占牙根长度的比例来描述。吸收为根长的1/3、1/2、2/3

44. 第四节 牙齿松动和移位 一、 牙齿松动 • 生理情况下，有不易觉察的动度均＜0.02mm 常见的原因有： （一）牙槽骨吸收： 最主要的原因，多为不可复性。 • 松动度：与吸收的程度、部位、牙根形态有关。如吸收根长的1/2以上；牙齿各面均有吸收；单根牙、牙根短小或呈锥形。

45. （二）咬合创伤：牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙松动明显应当考虑咬合创伤。（二）咬合创伤：牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙松动明显应当考虑咬合创伤。 • （三）牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周脓肿、牙外伤。 • （四）牙周翻瓣术后：手术创伤使组织水肿，导致牙齿暂时性动度增加，是可复性的。 • （五）女性激素水平变化：妊娠、月经、避孕药。 • （六）其他：生理性、病理性。

46. 二、牙的病理性移位 好发于前牙，如侵袭性牙周炎的早期。 • （一）牙周支持组织的破坏 与该牙所受到的合力之间失去平衡，多向着合力的方向移位、扭转。 • （二）合力的改变 影响合力的因素：①牙接触区、牙列的完整性；②牙的形态、牙尖斜度；③合力与唇颊舌肌的平衡。

47. 第五节 牙周病的活动性 • 研究表明：牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现。 • 静止期(quiescence)：炎症反应轻，没有或很少有骨和结缔组织附着丧失。 • 加重期(exacerbation)：骨和结缔组织附着的丧失，以及牙周袋加深,也称活动期。

48. 活动期的判断：目前尚无理想的客观指标。一般以定期（2～3个月）测量附着丧失程度来监测。如在两次检查的间隔期出现附着丧失加重≥2mm。则认为有活动性发生。另外，自动出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是活动期的表现。活动期的判断：目前尚无理想的客观指标。一般以定期（2～3个月）测量附着丧失程度来监测。如在两次检查的间隔期出现附着丧失加重≥2mm。则认为有活动性发生。另外，自动出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是活动期的表现。 • 牙周炎程度的加重包含着新位点的发生和原有疾病部位破坏加重两个方面。