Les sinusites localisées Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale

1. Les sinusites localiséesPathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL

2. Les sinusites localisées

3. 1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie • Clinique: DRS chronique • Interrogatoire: sinusite aiguë? • Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie • Si chronicité ou complication: TDM • TDM sans injection • Diagnostic topographique et étiologique • Recherche d’une complication • Recherche d’une pathologie associée

4. 2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus • L’examen débute par l’interrogatoire du patient: • écarter un problème aigu • Hélice sans injection • Incluant les apex dentaires • 100 à 120 kV • 100 mAs • DLP max: 300 mGy.cm

5. 3/ Sinusites localisées antérieures • Diagnostic topographique en TDM • maxillaire • ethmoïdale antérieure • frontale

6. 3/ Sinusites localisées antérieures • Diagnostic étiologique en TDM • Dentaire:9 cas sur 10 • Le maxillaire supérieur • La 5 et la 6 le plus souvent • Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté • Corps étranger d’origine dentaire • Une suite d’extraction avec communication bucco-sinusienne • Un implant • Une dent fissurée avec ou sans pivot • Confinement: • concha bullosa • hypertrophie bullaire ou cellule de Haller

7. 4/ Sinusites localiséespostérieures • Sinusite postérieure: • ethmoïdale postérieure • Sphénoïdale

8. 4/ Sinusites localiséespostérieures Sinusite postérieure: Clinique trompeuse: Céphalées Syndrome méningé

9. 4/ Sinusites localiséespostérieures Sinusite postérieure: Clinique trompeuse: Céphalées Syndrome méningé Œdème palpébral, Atteinte des paires crâniennes, paralysie oculomotrice Complications Thrombophlébite du sinus caverneux Abcès intra cérébral

10. 4/ Sinusites localiséespostérieures La complication peut être le mode de révélation

11. 4/ Sinusites localiséespostérieures • Etiologies • Souvent suite à une infection virale • Facteurs favorisant la rétention • Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal: • déviation septale postérieure, • sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale, • tumeur, polype • Pathologie du mucus • dyskinésie ciliaire • immunodéficience

12. 5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité • Epaississement des parois osseuses

13. 5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité Epaississement des parois osseuses Modifications de taille

14. 6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique Sémiologie TDM typique • Hyperdensité spontanée • Calcifications • Parfois densité métallique • Épaississement osseux

15. Sémiologie TDM typique Hyperdensité spontanée du comblement sinusien calcifications Parfois densité métallique Épaississement osseux en cadre 6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique Dr Badoual

16. DRSC Non Chronique? Oui Topographique Fongique Etiologique Sinusites localisées Sinusite aiguë non compliquée: pas d’imagerie TOMODENSITOMETRIE Antérieure Postérieure confinement Intérêt du Cône Beam? Dose / Artéfacts RS Cause dentaire

17. Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

18. Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus 2/ Doute sur une origine fongique 3/ Suspicion de forme fongique grave 4/ Sinusite maxillaire « plus », tumeurs 5/ Complications PNS et mucocèles

19. Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

20. Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner En IRM Vide de signal en T2 Sinus plein en T1 Sinus plein en TDM Hypersignal T1 Muqueuse épaisse, irrégulière, abrasée en hypersignal T2

21. Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner

22. Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner

23. Sinusite fongique invasive Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os Patient immunodéprimé, mais pas uniquement Pronostic vital 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

24. Sinusite fongique invasive Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os Patient immunodéprimé, mais pas uniquement Pronostic vital 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

25. 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? Mucormycose chez un patient diabétique

26. Dr Badoual

27. Sinusite fongique érosive Absence de filaments mycéliens dans les tissus Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal Evolution clinique plus rapide Lyse: Canal carotidien ou dorsum Risque vital thrombose du TB ou de la CI Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

28. 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusite fongique érosive Absence de filaments mycéliens dans les tissus Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal Evolution clinique plus rapide Lyse: Canal carotidien ou dorsum Risque vital (thrombose du TB ou de la CI) Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

29. Sinusite fongique érosive * Sinus maxillaire Evolution clinique plus rapide Lyse de la cloison inter sinuso-nasale Développement fosse nasale homolatérale Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

30. Les sinusites maxillaires « plus »

31. Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale • Définit les sinusites maxillaires « plus » • Comblement +/- complet du sinus maxillaire • Débordant dans la fosse nasale homolatérale • Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure • Avec refoulement des cloisons osseuses, voire destruction

32. Sinusite maxillaire « plus » Indication d’une IRM à visée étiologique • 4 étiologies principales: • Aspergillome • Papillome inversé • Polype de Killian • Pyocèle

33. IRM: technique • Séquences en T1 • Séquences en T2 (sans Fat Sat) • Séquences en T1 • gadolinium • avec saturation du signal de la graisse • Plan axial, coronal +/-sagittal

34. 1/ Polype, polype antro-choanal

35. Polype infiltration éosinophiles Dr Badoual Polype chorion oedémateux Epithélium respiratoire Polype

36. Polype en IRM T1 : hyposignal T2 : hypersignal liquidien PDC superficielle

37. 2/ Papillome inversé

38. Papillome inversé en IRM • T1 : Signal intermédiaire • T2 : hyposignal ou intermédiaire • < liquide et muqueuse • bonne différenciation tumeur - muqueuse • Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène • Signal PI = signal tumeur maligne +/- aspect cérébriforme • Nécrose : malignité

39. Prolifération épithéliale endophytique dans le stroma respectant la membrane basale 2/ Papillome inversé Dr Badoual

40. 2/ Papillome inversé • 80 % des tumeurs sinusiennes • H > F, 40 à 60 ans • 3 particularités • Localement agressive • Récidive locale • Transformation maligne - association carcinome épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé) • Etiologie virale • HPV 11

41. 2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées • Polype(s) • Hyperplasie muqueuse • Rétention • Impactions mucoïdes T2

42. 2/ Papillome inversé Traitement initial • La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne • La chirurgie initiale doit être la plus complète possible • Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord • Localisations et extensions • TDM: os et sinuso-navigation • IRM: caractérisation et extensions

43. 3/ Pyocèle

44. Pyocèle en IRM • Effet de masse unidirectionnel zone de faiblesse: cloison • Aspect « en doigt de gant » • Déformation osseuse (cornet, palais osseux, cloisonnement) • Enroulement autour d’un cornet • Signal variable en T1 • Hyposignal T2: aspect spumeux • Après injection: • Aspect de double paroi • Muqueuse +/- oedémateuse • « Coque » de la pyocèle: PC épaisse, avec micro-abcès

45. 3/ Pyocèle • Pathologie fréquente • Nécessité d’un traitement spécifique • Rétention purulente chronicisée • Paroi propre • Traitement médical : inefficace • Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes, consistance parfois mastic; requiert nettoyage large • Pas de symptomatologie aiguë • Au contraire, DRSC

46. Conclusions

47. 1/ Sinusite aiguë en TDM • Diagnostic erroné • Sans rapport avec état de base des sinus • PNS • Tumeur • Générer des examens inutiles • IRM • Inquiétude du patient Sinusite aiguë non compliquée: pas d’imagerie

49. TDM : 1/ En dehors des poussées 2/ Diagnostic des sinusites localisées Topographique Étiologique Complications IRM si : le scanner est évocateur 1/ de sinusite compliquée 2/ de sinusite fongique 3/ de sinusite fongique grave érosive invasive 4/ de sinusite maxillaire «plus» A visée étiologique PPP A Conclusions