TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES

1. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES Dra. Belén Díaz Múgica Coordinadora CSMA Sant Martí Profesora Asociada Psiquiatría Barcelona 30 de septiembre 2009

2. “Los dos lugares menos confortables del ámbito psiquiátrico son los manicomios y el capítulo de la nosología”. López Sánchez

3. Nosología psiquiátrica • LA NOSOLOGÍA tiene como objeto: • El estudio del enfermar mental, de las formas de este y de su curso. • Describe y ordena los trastornos • Constituye un elemento necesario para comprender las causas de estos trastornos y las formas de tratarlos • Es la base de la etiología y la terapéutica • Es la base sobre la que se estructura la teoría y la práctica psiquiátrica • Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la psiquiatría depende de la observación de los síntomas y síntomas subjetivos referidos por los pacientes

4. Diagnóstico psiquiátrico • DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo cual implica, una comprensión de las causas de los trastornos. • Los sistemas de clasificación para los diagnósticos psiquiátricos tienen como objetivos: distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro, proporcionar un lenguaje común y explorar las causas aún desconocidas de muchos Trastornos Mentales

5. ¿Qué es enfermar? Según la naturaleza se utilizan diversos términos: • Enfermedad como pérdida de la salud en la que existe una alteración orgánica identificada • Trastorno como modificación del estado de salud aunque los síntomas no sean necesariamente de naturaleza orgánica • Padecimiento es una alteración de la salud que supone sufrimiento como angustia o dolor • Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca una disminución de habilidades o pérdida de ellas

6. Psicopatología En la psicopatología clásica distinguían dos modos de aprehender el acontecer psíquico patológico: • Explicar :a partir de la observación, estudian las correlaciones y elaboran unas hipótesis causales (método de las ciencias de la naturaleza) • Comprender: a partir de la observación de los fenómenos elaboran relaciones de sentido con el individuo (método de las ciencias de la cultura) La explicación establece relaciones causales La comprensión establece relaciones de sentido

7. ¿Qué es un trastorno mental? ¿lo normal /lo “anormal” Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios: • La desviaciónestadística de conducta respecto a la población general • La presencia de lesión o disfunción fisiológica • La desventaja biológica • La desviación del conjunto de creencias socialmente aceptadas

8. Puede existir un trastorno mental Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando: • Hay una ausencia de salud o desviación de la norma ideal (OMS) • Desviación de la normalidad desde un punto de vista estadístico • Existencia de síntomas o disfunciones psicológicas tanto cognitivos, afectivos, motivacionales • Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar psicológico • Hay un deterioro o discapacidad del funcionamiento social • Existen factores etiológicos claros El conjunto de estos criterios permite determinar lo que es un trastorno mental

9. Definición de trastorno mental Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un comportamiento o grupo de comportamientos, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo(CIE 10) Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome, patrón psicológico o conductual, clinicamente significativo, que aparece en un individuo y que se asocia con un malestar o un deterioro/discapacidad, con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte.(DSM IV-R) Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por si mismos son contemplados, salvo que sean una síntomas de esa disfunción

10. Formas evolutivas de los trastornos mentales Según el modo de aparición o remisión de los síntomas y su relación con la biografía del paciente • El proceso: Aparición de una modificación de la conducta del paciente y es un fenómeno nuevo en la vida del paciente • El desarrollo: es un despliegue interno de ciertos caracteres de la personalidad del paciente • El brote: inicio de unos síntomas que han de desarrollarse más tarde y que previamente no existían • La fase: aparición de síntomas que previamente ya se habían manifestado

11. ¿Qué es la nosotaxia? La descripción, sistematización y clasificación de losTrastornos Mentales con los objetivos de: • Constituir un sistema descriptivo de las entidades morbosas de sus semejanzas y diferencias • Servir a la comunicación científica • Orientar a la búsqueda de etiologías y terapéuticas • Ser una fuente de conceptos para las teorías científicas • Permitir predicciones sobre prevención, evolución y respuesta al tratamiento

12. Criterios diagnósticos Necesidad de crear clasificaciones fiables, validas y operativas, generó un consenso centrado en estos criterios: • Criterios de inclusión o descripción sindrómica con rasgos característicos • Criterios de exclusión para diferenciar los distintos trastornos • Estudios familiares • Estudios de laboratorio • Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad del diagnóstico

13. Tipos de clasificación Clasificación etiológica: según la causa o la etiología Clasificaciones sindrómicas: según los síntomas y formas de presentación Clasificaciones categoriales: existencia de una categoría morbosa claramente delimitada entre la normalidad u otros trastornos Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la continuidad del trastorno o dimensión Clasificación por jerarquías: en los casos en los que hay más de un trastorno. Orgánico, generalizado, comorbilidad y dual

14. Aspectos negativos de las clasificaciones • Convertir la propia clasificación en objeto de estudio • Centrarse en las manifestaciones que encajan en el patrón • Los criterios mínimos no ayudan a comprender por si solos lo que suponen para la persona enferma • Estigmatizar a la persona enferma

15. Clasificaciones psiquiátricas básicas Las reacciones: son la adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa y guarda relación comprensible con ella. Cesa cuando desaparece. Los trastornos de personalidad: rasgos de personalidad o patrones comportamentales que originan sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables desde la infancia, abarcan múltiples aspectos de las funciones psicológicas, aunque generan tensión subjetiva son experimentadas como propias. Las neurosis: trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas, sin pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis) no hay pérdida de la capacidad de introspección. Las psicosis: trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro del funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios, confusión y deterioro de la memoria como característica. Pérdida de la capacidad de introspección. Los estados límite: cuando las características de los trastornos estaban entre las psicosis y las neurosis o bien entre estos y los trastornos de la personalidad. Las deficiencias y deterioros cognitivos: disminuciones intelectuales y de capacidades superiores por falta de desarrollo o por pérdida. En la actualidad las clasificaciones recogen : el trastorno mental, el trastorno adaptativo, los trastornos de personalidad, los trastornos de inicio en la infancia

16. Clasificaciones multiaxiales actuales En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye un capitulo dedicado a la clasificación de las enfermedades mentales CIE en 1952 la APA publica la primera edición del DSM . Nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar la fiabilidad del diagnóstico, permitir el acuerdo y facilitar la comunicación entre profesionales. Comparten una perspectiva ateórica, centrándose en la descripción de los trastornos. La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y estadísticos. El DSM es una descripción más precisa basada en criterios de inclusión y exclusión y con fines clínicos además de estadísticos y de investigación. Ambas recogen en ejes distintos aspectos que confluyen en la presentación de las enfermedades.

17. Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS) Eje A) diagnóstico clínico Eje B) incapacidades Eje C) situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios • Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA) • Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. • Eje II: retraso mental y trastornos de la personalidad. • Eje III: enfermedades médicas. • Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. • Eje V: evaluación del funcionamiento global del individuo (psicológico, social y ocupacional). Escala GAF.

18. Clasificación según gravedad del trastorno • Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración del funcionamiento. • Moderado. Los síntomas están entre leve y grave • Grave. Hay muchos síntomas o varios particularmente graves que perturban fuertemente el funcionamiento • En remisión parcial. Anteriormente cumplía los criterios para el trastorno, pero en la actualidad sólo hay algún síntoma • En remisión completa. No hay síntomas ni signos del trastorno pero es relevante señalar el trastorno.

19. CIE 10(OMS) La CIE está publicada en 3 versiones Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Presenta un sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00). Se indican síntomas clínicos que son requisitos para el diagnóstico (seguro o provisional) Criterios diagnósticos de investigación. Son las mismas categorías que para el diagnóstico pero con criterios más restrictivos, para seleccionar poblaciones más homogéneas Criterios para la atención primaria de salud. Consta de 25 categorias compatibles con las descripciones para el diagnóstico y se presentan en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar.

20. DSM IV-R (APA) Manual diagnóstico y estadístico para la clínica, la investigación y fines estadísticos. Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una clasificación numérica (295.34) Utiliza las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T. generalizado) Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno de los trastornos: edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características culturales, factores predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico diferencial, hallazgos de laboratorio o a la exploración física.

21. Fiabilidad y Validez Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las clasificaciones ha sido mejorar la fiabilidad y validez del diagnóstico. Fiabilidad. Está relacionada con el grado de confianza que aporta una prueba cuando se usa por distintos profesionales (Fiabilidad interexaminadores) o por el mismo profesional en distintos momentos (Fiabilidad test-retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o criterios se utilizan índices estadísticos como porcentaje de concordancia o variabilidad. Validez. Es el grado en que la prueba o las categorías diagnósticas miden o se refieren a aquello que quieren medir realmente. Homogeneizar los modos de evaluación clínica es el primer paso para el consenso entre los profesionales y por tanto mayor fiabilidad del diagnóstico.

22. Métodos de entrevista Se han desarrollado técnicas de entrevista de una manera estructurada.Cuando el fin es epidemiológico se realiza con guiones que tienen preguntas cerradas en forma de cuestionarios. En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas semiestructuradas con preguntas más abiertas, que requieren mayor entrenamiento y se utilizan normas para decidir si determinados síntomas están presentes o no.

23. Criterios diagnósticos operativos Cuando se especifica los síntomas necesarios para el diagnóstico tanto los patognomónicos como los característicos, estos criterios descriptivos se convierten en criterios de inclusión o de exclusión Son los criterios operativos Tienen la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero otros casos en la clínica quedan sin diagnóstico o con diagnóstico no específicado.

24. Métodos diagnósticos estandarizados La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la observación de la conducta del paciente. La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad de ciertos síntomas ha ido en aumento, no sólo en la investigación, también en la práctica clínica habitual. Se han elaborado y se emplean frecuentemente cuestionarios, escalas, test. Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente se utilizaban en los trastornos mentales orgánicos son hoy un instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias.

25. Diagnóstico y clasificación en la práctica clínica “Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo cual implica, una comprensión de las causas de los trastornos” En la práctica clínica el diagnóstico se establece una vez realizada la anamnesis y la exploración psicopatológica. Se ha de hacer una valoración transversal (estado actual) del trastorno y una valoración longitudinal(evolución) del trastorno. Un primer diagnóstico es el sindrómico, seguido de un diagnóstico diferencial. Cuando puedan hallarse factores causantes se hará un diagnóstico etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá entender como se ha producido este trastorno en determinada persona. Además se han de valorar los factores estresantes y el grado de funcionamiento

26. Características de una buena clasificación • Exhaustividad • Conceptualización o definición • Denominación • Criterios de clasificación • Ordenamiento de la clasificación

27. Ventajas de la nosología descriptiva • Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el diagnóstico y son el consenso de especialistas y asociaciones profesionales. • Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico los criterios diagnósticos se basan en: • Descripción clínica • Exámenes de laboratorio • Diagnóstico diferencial • Estudios catamnésicos • Estudios familiares • Respuesta al tratamiento