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腸病毒感染的臨床表現

腸病毒感染的臨床表現. 亞東醫院 小兒部 葉樹人醫師. Outlines. 腸病毒簡介 腸病毒 71 型 分期症狀 重症前驅症狀 重症通報標準. 腸病毒種類. 腸病毒 : 共有 67 型 ( 晚近有很多新的 enterovirus 發現 , 可能近 100 型 ) 3 種小兒麻痺病毒 31 種伊柯病毒 23 種 A 族克沙奇病毒 6 種 B 族克沙奇病毒 腸病毒 68 至 71 型. 腸病毒特性. 無套膜 之單股 RNA 病毒。 在 4℃ 及室溫中穩定，可存活數天 。 不耐熱 : > 56 度 30 分鐘左右可殺死腸病毒。

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腸病毒感染的臨床表現

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Presentation Transcript

  1. 腸病毒感染的臨床表現 亞東醫院 小兒部 葉樹人醫師

  2. Outlines • 腸病毒簡介 • 腸病毒71 型 分期症狀 • 重症前驅症狀 • 重症通報標準

  3. 腸病毒種類 • 腸病毒: 共有67型 (晚近有很多新的enterovirus 發現,可能近100型) • 3種小兒麻痺病毒 • 31種伊柯病毒 • 23種A族克沙奇病毒 • 6種B族克沙奇病毒 • 腸病毒68至71型

  4. 腸病毒特性 • 無套膜之單股RNA病毒。 • 在4℃及室溫中穩定，可存活數天。 • 不耐熱: > 56度30分鐘左右可殺死腸病毒。 • 耐酸: 在pH3的環境可存活1-3小時。 • 紫外線、漂白劑、含氯達0.3-0.5 ppm，可殺死腸病毒。 • 一般清潔劑/肥皂/酒精，無法完全殺死腸病毒 (可能仍有萬分之一左右存活) 。

  5. 腸病毒傳染方式及宿主 • 宿主: 人是唯一宿主 • 主要傳播方法:是經口傳染(包含口糞及口沫傳染) ，甚至於飛沫傳染。 • 大部分都感染小孩子，尤其6歲以下的小孩。 • 一般流行高峰是在春末夏初(5-6月)。 • 潛伏期通常是2至9天。 • 腸病毒可存在喉嚨1-2星期，而糞便內8-12星期。

  6. 腸 病 毒 臨 床 表 現 • 同一型腸病毒可造成數種不同症狀 • 同一種症狀可由不同型腸病毒引起 • 例如: • EV71可以無症狀、或引起單純發燒、 喉嚨炎、 咽峽炎 或手足口病等, 但最常見為手足口病 • 咽峽炎可由EV71 、克沙奇A型腸病毒(A2, A4, A9, A10, A16---) 、克沙奇B型腸病毒等引起 • 手足口病可由EV71或克沙奇A16型腸病毒引起

  7. 腸病毒如何危害孩童? • 發燒喉嚨炎 • 疱疹性咽峽炎 • 手足口病 • 皮疹-病毒疹可以類似麻疹、德國麻疹或者小出血點皮疹 • 肌炎或關節炎 • 結膜炎 • 腸胃道炎 • 無菌性腦膜炎/腦炎 • 類小兒麻痺症候群 • 急性心肌炎 • 新生兒腸病毒感染

  8. 臺灣腸病毒之流行病史 1988-1997 • 台灣每年夏天都有或多或少的流行。比較重要的流行如： • 1988年曾有伊柯9型，1991有伊柯6型，1993年曾有伊柯30型的無菌性腦膜炎，感染了數千至上萬個個案。 • 1994年有一次克沙奇B1的流行造成於三個月的小嬰兒類似敗血症狀群，估計全台約有20-30位死亡。 • 1996年也有一次克沙奇B3的流行，也造成一些小嬰兒敗血症候群。

  9. 1998 腸病毒大流行後:CDC 監測系統 • 定點醫師監測系統: 500-850定點醫師(8.5% of primary physicians) 通報: Mumps, varicella, diarrhea, and URI since July 1989; HFMD/HA since Mar 1998 • 法定傳染病監測系統: 腸病毒重症通報(第參類法定傳染病) • 實驗室病毒監測系統: 呼吸道病毒／腸病毒監測: 全國約有10-13家醫學中心病毒實驗室加入病毒監測

  10. 實驗室病毒監測系統 排名 年份 第一名 第二名 第三名 第四名 第五名 1998 EV71 CA2 CA16 CA4 CA6 1999 CB1 Echo30 CB3 CA16 CA10 2000 EV71 CA16 Echo9 CB3 CB4 2001 EV71 CA16 Echo30 Echo6 CB4 2002 CA16 Echo6 CB5 EV71 CA24 2003 CA16 EV71 Echo9 Echo11 CA6 2004 CA4 CB4 CA10 EV71 CB3 2005 CB3 CA16 EV71 CA6 CA5 2006 CA4 CA2 Echo18 CA5 CB2 1998至2006年臺灣最流行的前五種腸病毒血清型 CB: 克沙奇B型腸病毒, CA:克沙奇A型腸病毒, Echo: 伊科腸病毒, 資料來源臺灣疾病管制局

  11. 腸病毒重症/腸病毒71型比率 年份 重症個案數 死亡數 死亡病例中EV71個案數 重症死亡率 1998 405 78 34 (44%) 19% 1999 35 9 1 (11%) 26% 2000 291 41 25 (61%) 14% 2001 393 58 27 (47%) 15% 2002 162 30 8 (27%) 19% 2003 70 8 4 (50%) 11% 2004 50 5 5 (100%) 10% 2005 142 16 7 (44%) 11% 2006 11 0 0 0% 總計 1559 245 111 (45%) 15.7% 1998至2006年臺灣腸病毒重症個案數、死亡數及重症死亡率 資料來源臺灣疾病管制局

  12. Current status • EV71: 1st common isolate, especially in Southern and central Taiwan • 208重症 、7人死亡 • From southern  western  northern

  13. 感染EV71傳染源 • 指標個案(index cases)僅有47﹪可知道傳染源---19﹪傳染來自親戚、13﹪來自幼稚園同學、11﹪來自鄰居、4﹪來自朋友 • 有53﹪不知傳染源，那他們家中的EV71是從何而來？有28﹪家中有無症狀感染之大人，另外剩下的26﹪推測可能被家庭外無症狀的感染者所傳染 Chang LY, et al. JAMA, 2004

  14. 感染EV71之大人有何症狀呢 ? Chang LY, et al. JAMA, 2004

  15. EV71進入家庭後,家人感染率多高? EV71進入家庭內後 • 84﹪的兄弟姊妹或堂/表兄弟姊妹亦會受到EV71感染 • 家中大人感染率37﹪ • 其中父母41﹪ • 祖父母等大人26﹪ Chang LY, et al. JAMA, 2004

  16. Conclusion • Enterovirus 71 household transmission rates: • high-84% for children, • medium-41% for parents • low-25% for other adults. • EV71-infected adults: 53% asymptomatic, 47% with mild illness • Serious complications, sequelae and death are associated with young children Chang LY, et al. JAMA, 2004

  17. 腸病毒71型之分期症狀

  18. The clinical course of EV71 Infections • Stage 1Onset • HFMD, herpangina, fever • Stage 2Encephalomyelitis • Limb weakness, lethargy, headache, vomiting, upward gaze, seizure • Stage 3 ANS dysfunction (Present Stage 3A) Neurogenic bladder, paralytic ileus, insomnia, profuse sweating, hyperglycemia, leukocytosis, tachycardia • Stage 4Pulmonary oedema (Present Stage 3B) • Tachypnea, hypoxia, shock • Chang LY, et al. Lancet 1999

  19. 第一期：手足口病 • 臨床表徵：口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上發燒等症狀 • 治療： • 1. 症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。 • 2.應教育家屬需注意事項（觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等）。 • 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察，其特徵包括：年齡小於三歲、高燒超過攝氏39度、燒超過3天、肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖(>150mg/dl)、白血球過高（>17500/mm3）。

  20. 非特異性發燒喉嚨炎 • 發燒：沒有其它特別症狀，僅有發燒 • 呼吸道：喉嚨炎 • 喉嚨炎：可能常常僅有輕微的喉嚨紅，有些扁桃腺會紅腫，極少數扁桃腺可以化膿。

  21. 疱疹性咽峽炎 (Herpangina) • 這是一種由各種不同的A族或B族克沙奇病毒引起的疾病， • 特徵是突發性發燒(38-40 oC)2至3天、嘔吐、喉嚨痛以及咽峽部出現小水皰或潰瘍，雖有少部份病例發生無菌性腦膜炎，但大多數病例都是輕微而無併發症，病程一般是3到6天。.

  22. 手足口病 (hand-foot-mouth Disease) • 主要由A族克沙奇病毒所引起，也可由腸病毒71型引起 • 特徵是發燒以及身體出現小水皰，主要分佈於口腔黏膜和舌頭，其次是軟顎、牙齦，在四肢則是分佈在手掌和腳掌，亦可出現在膝蓋及臀部，病童常因口腔有小水皰或小潰瘍而致進食困難，病程大約一週左右。

  23. 第二期：腦脊髓炎 • 無菌性腦膜炎 • 急性肢體無力症候群 • 腦炎

  24. 無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis) • 症狀有發燒、頭痛、噁心、嘔吐

  25. 急性肢體無力症候群 • 即肢體突然無力，合併關節反射動作下降或消失

  26. 腦炎 (encephalitis) • 除腦膜炎的症狀外，還加上意識不清或抽筋等症狀，大部分都會痊癒，但也有死亡的個案，或有後遺症的個案。

  27. 第三A期：自主神經失調 • 臨床表徵：出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等症狀，嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血壓升高（收縮壓超過嚴重高血壓定義）為開始，血壓降低（收縮壓低於同年齡正常下限）為結束，持續約數小時至一天。

  28. 第三B期：心臟衰竭期 • 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，低於同年齡正常下限時，可認為進入本期。

  29. 手足口病併發致命性的肺水腫 一位病童因發燒、口腔潰瘍、便秘、頭痛、嘔吐兩天而住院，並且腳掌有疹子及一天沒有解尿。腦脊髓液檢查有白血球增多 (153顆) 的現象。 • 2小時後，病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛。再1小時後，病人很厲害頭痛及吐膽汁，而且直冒冷汗，手腳冰冷，及快喘 (每分鐘48下)、心跳加快 (每分鐘170下)。病人之後咳粉紅色泡沫狀痰，並發紺，接受氣管抽管後，發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血。病人於抽管4小時後死亡。 • 病理解剖發現主要病變為脊髓、延腦、大腦、中腦、橋腦及小腦發炎。但肺、心臟、肝等其他內臟並無明顯發炎。從大腦、延腦、脊髓培養出腸病毒71型。

  30. 第四期：恢復期 • 以心臟功能恢復，結束血管升壓素使用為起點。 • 若短期無法脫離呼吸器，考慮氣管切開術，並積極胸腔照護以防止反覆性肺炎。 • 儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。 • 復健科會診。 • 無法痊癒者，考慮轉介至呼吸照護中心，或居家用呼吸器返家照護。

  31. 重症病例之前趨症狀及危險因子 I • 重症病例前趨症狀 • 四肢反射性抖動(myoclonic jerk) • 嘔吐 • 嗜睡 • 中樞神經受侵犯之危險因子 • 年齡小於三歲 • 高燒超過39度 • 燒超過3天 • 嗜睡 • 抽筋 • 頭痛 • 嘔吐 • 高血糖(>150mg/dl) Chang LY, et al. Lancet, 1999

  32. 重症病例之前趨症狀及危險因子 II • 重症病例中肺水腫之危險因子 • 年齡小於三歲 • 高血糖(>150mg/dl) • 白血球過高(>17500/mm3) • 肢體無力 • 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫 Chang LY, et al. Lancet, 1999

  33. 重症通報標準 • 病例出現典型的手足口病或泡疹性咽峽炎、或與病例有流行病學相關的腸病毒感染症狀，而且出現腦炎、肢體麻痺症候群、心肌炎、嬰兒全身性感染或其他需要加護醫療的嚴重病症。 其中嬰兒全身性感染，意指六個月以下嬰兒，發生急性肝炎、心肌炎、心肺機能衰竭、猝死或多發性器官衰竭的病症。

  34. 腸病毒感染併發重症臨床處理注意事項 行政衛生署疾病管制局 (95.3)

  35. 腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症 • 一、治療效果有待確認 • 二、不鼓勵用於5歲以上 • 三、適應症： • 出現手足口病或疱疹性咽峽炎，或 • 無以上症狀，但與其他確定病例有親密接觸可能性 • 並且符合下列條件之一： • （一）肌抽躍合併無明顯誘發因素之心率過速 • （二）急性肢體麻痺 腸病毒感染併發重症臨床處理注意事項 行政衛生署疾病管制局 (95.3)

  36. 腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症 • 並且符合下列條件之一： • （三）急性腦炎，尤其是供伴隨局部特異性腦幹神經症狀：失調（ataxia）、對側偏癱（cross hemiplegia）、特定腦神經損害（specific cranial Nerve lesion）或腦幹自主神經機能障礙（brainstem dysautonomia）。 • （四）肺功能衰竭 • （五）心臟功能衰竭 • （六）敗血症候群。併發多發性器官衰竭之患者因使用效果不佳，故不建議使用。 • 四、建議劑量為 1 gm/kg IF 12小時，共一次。 • 五、填寫通報單，通報各縣市衛生局，送交衛生署疾病管制局審查。 腸病毒感染併發重症臨床處理注意事項 行政衛生署疾病管制局 (95.3)

  37. 急性心肌炎 (acute myocarditis)) • 由B族克沙奇病毒引起的嬰兒心肌炎的特徵是突發的呼吸困難、蒼白、發紫、嘔吐、心跳過速，以及迅速演變誠心衰竭、休克，甚至死亡(30-50% or over)，此病預後不好，但並不是一定全部會致命 • 一般由克沙奇B型所引起，病人可有心臟衰竭、休克、心律不整等症候。 • 後遺症: 心律不整、擴張性心肌病變 (dilated cardiomyopathy)

  38. 新生兒腸病毒感染 (neonatal enterovirus infection) • 腸病毒引起的先天性感染很罕見，因病毒不容易由母體經由胎盤傳給胎兒 • 比較常見的情況是經由產道時或出生後在新生兒時期被感染。 • 由Echo病毒(尤其Echo 11)及克沙奇B族病毒所引起的新生兒疾病 • 其臨床表徵範圍很廣，從毫無症狀到致命的腦膜炎、腦炎、心肌炎、肝炎到敗血症樣疾病都有，其症狀多無特異性，務必和細菌感染引起的敗血症或腦膜炎區分

  39. Thanks for your attention !

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