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SELECCIÓN DEL APORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERIATRICO

SELECCIÓN DEL APORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERIATRICO. Mª José Martínez Vázquez Servicio de Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo. Equipo de Soporte Nutricional. Soporte nutricional en pacientes geriátricos. Consecuencias de la malnutrición en ancianos.

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SELECCIÓN DEL APORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERIATRICO

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  1. SELECCIÓN DEL APORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERIATRICO Mª José Martínez Vázquez Servicio de Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo. Equipo de Soporte Nutricional.

  2. Soporte nutricional en pacientes geriátricos. Consecuencias de la malnutrición en ancianos • Disminución del compartimento proteico muscular. • Disminución del compartimento proteico visceral. • Compromiso del sistema inmune. • Aumento de las infecciones. • Alteración de la respiración. • Aumento del riesgo de caídas y fracturas. • Inmovilidad, institucionalización. • Mayor mortalidad.

  3. Aspectos demográficos. Envejecimiento de la población Año Habitantes >65a. I. Envej 1.877 16.622.175 490.354 2.95 1.900 18.594.505 965.049 5.19 1.930 23.563.867 1.432.683 6.08 1.950 27.976.755 2.019.921 7.22 1.975 36.014.300 3.745.872 10.40 1.980 37.378.000 4.485.000 12.00 1.990 39.000.000 5.148.000 13.20 2.000 42.000.000 6.342.000 15.10 2.025 47.000.000 7.610.000 16.20 • El grupo más numeroso es 65-70 a., pero los que más crecen son 75-85 a. y >85 a.

  4. Heterogeneidad de la tercera edad GRUPO A: Buen nivel de salud, envejecimiento satisfactorio. Estado nutricional bueno. OBJETIVO: mantener equilibrio nutricional, corregir obesidad y alteraciones metabólicas, asegurar aporte energético, vitamínico y mineral. GRUPO B: Autonomía aceptable, pero enfermedades crónicas o estrés reciente. Alto riesgo de malnutrición. OBJETIVO: valoración nutricional para intervenir y recuperar/mantener nivel de autonomía y salud. GRUPO C: enfermedades degenerativas o crónicas con pérdida de la autonomía para ABVD. Elevada prevalencia de malnutrición. OBJETIVO: proporcionar la mayor calidad de vida posible, valorando riesgos y beneficios.

  5. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL • Pérdida de estatura, descenso del peso, alteraciones en la textura de la piel y en la fuerza muscular. • Disminución progresiva de la masa magra: • Pérdida del 40% del músculo a los 70 años. • Pérdida de masa ósea: osteoporosis y fracturas, especialmente en mujeres postmenopáusicas. • Atrofia de: hígado, bazo, riñones, cerebro. • Hipertrofia de próstata, pulmones, corazon. • Aumento de la masa grasa, especialmente a nivel visceral. • Disminución del agua corporal total.

  6. CAMBIOS METABÓLICOS • Disminución de las necesidades de energía, por - Disminución del metabolismo basal: menos músculo. - Disminución de la actividad física. • Conlleva riesgo de no aportar los alimentos suficientes para asegurar el aporte de otros nutrientes. • Disminución de la síntesis proteica del organismo, con menor capacidad de recambio proteico.

  7. FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN (I) 1. CAUSAS FISIOLÓGICAS: • Modificación del centro de la saciedad. • Disminución de la actividad física. Modificaciones en la cavidad oral. • Modificaciones en el gusto y en el olfato. • Modificaciones en el aparato digestivo y riñón. • Modificaciones en las actividades motoras finas.

  8. FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN (II) 2. CAUSAS NO FISIOLÓGICAS: A) MÉDICAS: regímenes restrictivos estrictos, fármacos (digitálicos, diuréticos, laxantes, psicotropos, antiácidos...), enfermedades crónicas (cáncer, infecciones, EPOC, IC severa, malabsorción, alcoholismo, problemas bucales, cirugía...). B) PSICOLÓGICAS: depresión, duelo, deterioro cognitivo, demencia, ingreso hospitalario... C) SOCIALES: aislamiento social, comedores colectivos, incapacidad física para comprar, recursos económicos limitados, falta de apoyo familiar...

  9. PREVALENCIA DE MALNUTRICIÓN EN ANCIANOS • AMBULANTES: 5% Dpto. SS. Británico, 1.972. 7% Dpto SS. Británico, 1.979. 5% Blondel-Cynover, 1.992. 1-4% Cederholm, 1.992. 2% Löwink, 1.992. • HOSPITAL: 39% Cederholm, 1.992. 59% Rapin, 1.985. 50% Alix, 1.990. 22% Volkert, 1.992 • INSTITUCIÓN: 30-60% Rudman, 1.989. 10-85% Kertetter, 1.992.

  10. ESTUDIO DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LOS HOSPITALES DE GALICIAConclusiones (50% muestra <65 años) • Un 30% de pacientes presentan pérdida de peso, cambios recientes en la ingesta dietética o dieta insuficiente. • Sólo el 55% de pacientes toman una dieta sólida completa. Un 7% recibe nutrición artificial como única dieta. • Un 40% de pacientes presentan síntomas gastrointestinales que interfieren con su ingesta. • Durante el ingreso hospitalario se produce un significativo deterioro de la capacidad funcional de los pacientes que puede comprometer su estado nutricional.

  11. ESTUDIO DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LOS HOSPITALES DE GALICIAConclusiones • La prevalencia de malnutrición en pacientes adultos hospitalizados en la red pública de Galicia se sitúa en torno al 50-59%. • La mayoría de los pacientes con malnutrición presentan grados leves de malnutrición proteica o mixta, siendo más raras las formas calóricas y severas. • El principal factor de riesgo identificado para la presencia de desnutrición hospitalaria es la edad.

  12. Beca sonudiga. Meixoeiro. 41 ptes. • Dieta incompleta o NA • 32% • Albúmina: • 2,7 DE 0,7 • Edad media • 61,6 años DE 21,1 • 56,1% mujeres • 17% C. Gral. • 12% M.I.

  13. Beca sonudiga. Meixoeiro Muy útil MNA (cribado y valoración)

  14. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT • Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Nutrition Reviews, 54(1): S59-S65, 1.996. • Recomiendan su inclusión como parte de la evaluación geriátrica. • Justificación: - 40% de mayores de 65 años vivirán en instituciones. - Alta prevalencia de desnutrición en ancianosinstitucionalizados y hospitalizados. - Ausencia habitual de evaluación nutricional. - Necesidad de un test simple, no invasivo, rápido y fiable. • Validación en más de 600 ancianos.

  15. OTROS METODOS DE VALORACION NUTRICIONAL • Cardona • VSG • Chang • Elmore • Gasull

  16. Requerimientos nutricionales en el anciano • Reducción de aprox. 100 Kcal/década • Aprox el 40% consume menos de 1500 Kcal/día • RDA ingesta calórica 30Kcal/Kg/día • Cálculo según Harris-Benedict • Aporte suficiente para mantener PI ± 20% • Asegurar el aporte suficiente de vitaminas y minerales • Hidratos de Carbono 55-60% • Proteínas 0,8 g/Kg/día (1-1,25 sanos, amb.) • Grasas  30% (AGS/AGMI/AGP; esenciales)

  17. Requerimientos nutricionales en el anciano • Micronutrientes con especial importancia en el anciano: • Vitaminas hidrosolubles • vitamina C, B6, B12; ac. fólico • Vitaminas liposolubles • vitamina D • Déficits minerales • Hierro (prevalencia 44%) • Calcio • Magnesio (diuréticos)

  18. INDICACIONES GENERALES DEL SOPORTE NUTRICIONAL • 1.- PACIENTES SIN MALNUTRICIÓN: • Sin aporte nutricional durante 7-10 días • 2.- PACIENTES CON MALNUTRICIÓN: • Albúmina < 3 g/dL y/o • Pérdida de > 10% del peso habitual

  19. INDICACIONES GENERALES DEL SOPORTE NUTRICIONAL • 3.-PACIENTES CON RIESGO DE MALNUTRICIÓN: • Neoplasias del tubo digestivo. • Enfermedad inflamatoria intestinal. SIC • Fístulas entero-cutáneas. • Enteritis post-radiación. • Hepatopatías. • Insuficiencia renal. • Sepsis. Pancreatitis. Politraumatizados. Quemados. SIDA. • Cirugía mayor. • Ancianos.

  20. Normativa en Nutrición Enteral • Real Decreto 63/1995 contempla la NE como integrada en la asistencia hospitalaria • Circular de 18 de marzo de 1996 de la Secretaría Xeral del SERGAS (NED financiada) • Específica de INSALUD: orden 2 de junio de 1998 (nos interesa por concretar patologías en un anexo)

  21. Normativa Gallega en NED • Define la indicación de NED en un paciente por patología • Debe suponer una mejora en el estado de salud del paciente • Prescripción y dispensación hospitalaria • Especialista responsable del paciente o facultativo de la Unidad de Nutrición • Solo dietas completas (excluye suplementos calóricos o proteicos)

  22. Indicaciones de NED en SERGAS • Pacientes con incapacidad de deglución • Cirugía maxilofacial (ORL) • Alteraciones neurológicas o neurosiquiátricas • Pacientes con desnutrición grave (objetivamente diagnosticada) • Transtornos metabólicos (aas, proteínas, HC)

  23. Criterios para incluir a un paciente en NED • Fallo oral o intestinal que incapacite para requerimientos totales vía oral • Estabilidad de la E. de base para domicilio • tolerancia demostrada al NE • manejo seguro de la NE por paciente/cuidador • mantenimiento o mejoría de la calidad de vida • capacidad de asumir la NE en el D • importante detectar e informar a todos los pacientes que se van de alta con NED

  24. Patologías subsidiarias de NED (INSALUD) • 2.- P. con trastornos neuromotores que precisen sonda • ACV • E. neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa • Procesos degenerativos del SNC • Coma neurológico • 4.- Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa • Caquexia cancerosa por enteritis post QT/RT

  25. VALORACIÓN NUTRICIONAL Riesgo nutricional Bien nutrido Dieta oral Inicio soporte nutriconal ¿Es posible nutrición oral? No Sí ¿Tracto gastrointestinal funcionante? Dieta oral + suplementos Sí No NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL ALGORITMO de decisión nutricional Desnutrido

  26. Criterios para valorar una dieta enteral • Dieta enteral: • fórmula de composición conocida con mezcla de macro y micronutrientes diseñada para cubrir las RDA • Caracteres organolépticos • Osmolaridad • Viscosidad • Carga de solutos • contenido en agua • densidad calórica • composición

  27. Tipos de dietas • Dieta estándar • Dieta estándar con fibra (30g fibra S/I 50%) • Dieta hiperprotéica (> 18% calorías proteicas) • Dieta energética (> 1,3 Kcal/ml) • Dieta diabética • Dietas especiales (hepatopatía, solo en EH)

  28. Tipos de dietas • Dieta diabética • 10-20% calorías totales proteicas • en nefropatía (10%) • < 10% calorías en grasas saturadas • < 10% calorías en grasas poliinsaturadas • 60-70% calorías: • grasas monoinsaturadas: 10-15%, (20% hiperTG) • hidratos de carbono (55-60%) • polisacáridos • fructosa < 20% VCT • fibra 20-35g/d (mejor soluble) • AGM + HC (60-70% calorías) • la dieta estándar con fibra es de primera elección en estos pacientes

  29. RDA orales o enterales de minerales (Recommended Dietary Allowances) • Cobre (mg) 1,5-3 • Cromo (mcg) 50-200 • Fluor (mg) 1,5-4 • Hierro (mg) 12-15 • Yodo (mcg) 150 • Manganeso (mg) 2-5 • Molibdeno (mcg) 75-250 (NRC 150-500) • Selenio (mcg) 40-70 • Zinc (mg) 12-15

  30. RDA orales o enterales de vitaminas (Recommended Dietary Allowances) • Vitamina A 800-1000 mcg • Vitamina D 5-10 mcg • Vitamina E 8-10 mcg • Vitamina K 45-80 mcg • Vitamina C 50-60 mg • Vitamina B1 1-1,3 mg • Vitamina B2 1,2-1,5 mg • Vitamina B6 1,6-1,7 mg • Vitamina B12 2 mcg • Niacina 13-17 mg • Ac. fólico 150-180 mcg • Biotina 200 mcg • Ac. Pantoténico 7 mg

  31. Criterios de selección de NE • Tubo digestivo funcionante: • 1º dieta polimérica • oligomérica solo valorar en (malaabsorción, SIC, fístulas, pancreatitis grave) • 2º dieta hiperprotéica • requerimientos aumentados (politrauma, quemados, septicos), (albumina <2,5 ¿?) • 3º dietas para IR • en pacientes concretos (según situación de base, predialisis, dialisis) • 4º dietas para IH (solo en encefalopatía) • 5º dieta diabética • iniciar con fibra. Valorar solo si mal control de G

  32. Selección de la vía de acceso • SNG • valorar la tolerancia del paciente (sondas de poliuretano, permanencia larga) • incidencia de neumonía aspirativa • en domicilio (manejo del cuidador) • Gastrostomías • mayor auge en la actualidad • bajo riesgo y fácil manejo • recambio sencillo (program. Aprox c/4 meses) • Otras vías (yeyunostomía), sonda nasoyeyunal, etc.

  33. Selección del método de administración • En caso de SNG o gastrostomía • Valorar paciente (NE previa, situación clínica, etc.) • Inicio progresivo: 48-72 h total HB • Descanso nocturno (6-8 horas) • Puede ser conveniente bomba o gravedad • Si paciente estable intentar educar al familiar o paciente (bolus con jeringa) • ajustar en 4-6 tomas a horarios de comidas • Entregar información escrita (dieta, mtos.) • Desaconsejado diluir las dietas

  34. Nutrición Enteral. Datos: mayo 2003 • NE Hospitalaria • 90 pacientes/mes • 32 pacientes dieta estándar (35%) • 5 pacientes dieta estandar/fibra • 7 pacientes dieta diabetes (8%) • 3 pacientes dieta hiperproteica • 5 pacientes dietas especiales • 27 pacientes suplementos orales (30%) • 11 pacientes espesante (12%) • NED • 96 pacientes/mes • La mayor parte con dieta estándar o con fibra • 9 pacientes con espesante • Importante: aviso a nutrición al menos 40 horas antes del alta si prevista NED (educación paciente y control posterior por ESN)

  35. Guía clínica para la utilización de suplementos • Dos importantes revisiones (Clin Nutr 1999, Nutr Hosp 2000) • Pueden tener cierta utilidad en ancianos hospitalizados, con IMC < 20 y baja ingesta por su proceso agudo. • Intentar separar de las comidas

  36. Guía clínica para la utilización de suplementos (NE vía oral, dietas completas) • 1.- Es necesaria una valoración clínica y nutricional previa a la prescripción de un suplemento: • H B; control de la ingesta reciente • Dar consejo dietético (mucositis, enriquecer la dieta, modificar textura, etc.) • Ej. leche entera 2 vasos con azucar y cereales enriquecidos (aporte 500-600 cal), polivitáminico-mineral

  37. Guía clínica para la utilización de suplementos • 2.-Pueden ser útiles en pacientes: • ancianos • Observar si xerostomía por fármacos o por enfermedades (radioterapia, deshidratación, diabetes, etc.) impte textura y sabor • Intentar evitar las deficiencias específicas de vitaminas y minerales Siempre que presenten un IMC < 20 Kg/m2

  38. Guía clínica para la utilización de suplementos • 3.- Existe escasa información para indicar un suplemento nutricional específico en las distintas patologías • si se recurre a la vía oral recordar: • la presentación en líquido NE estándar(500 Kcal/fr.) en 2 sabores distintos puede ser aceptable (hay alternativa) • Es muy útil recurrir a dietas de sabor neutro (permiten incorporar cacao o nescafé) • La necesidad de un suplemento hiperprotéico ha de ser claramente demostrada (importante deplección protéica del individuo)

  39. Guía clínica para la utilización de suplementos • 4.- Es esencial una monitorización frecuente de estos pacientes para valorar que los suplementos no sustituyan a la comida • no presionar al paciente para peso diario • suele bastar cada 7-14 días • es importante recomendar que repartan el suplemento en varias tomas preferentemente fuera de las comidas • esto evitará que sustituya a la dieta culinaria

  40. Guía clínica para la utilización de suplementos • En NED es importante identificar dos tipos de situaciones: • paciente con incapacidad Deg. neurológica que demora la colocación de sonda • intentar manejar la dieta culinaria (necesidades adicionales habituales 500-750 kcal/día). Muy útil suplemento en polvo para añadir a la dieta • paciente en situación de malnutrición aguda (cirugía, radioterapia, ingreso reciente) • vigilar la necesidad del suplemento, suele ser a corto plazo (2-3 meses)

  41. Recomendaciones en NAD • Disfagia (Recomendaciones nutricionales al alta. Ed. León y Celaya). Novartis. Se pueden personalizar. • Espesante (hoja informativa) • Suplementar: Ensure (polvo en agua o leche) • Si 1000 Kcal de NE, completar con leche y zumos • recomendaciones dietéticas importantes: • mucositis, dieta seca, pérdida de apetito, etc.

  42. Aporte de nutrientes: leche • 500 ml / 500 g (2 tazas) (3-4 yogures) entera semidescremada yogur energía (Kcal) 315 230 350 proteínas (g) 16 16 20,5 H C (g) 23 23 23,5 Grasas (g) 17,5 8 17,5 Colesterol (mg) 70 65 Vit. E (trazas) con una cucharada de azúcar y cacao (500 Kcal/500 ml)

  43. Como enriquecer la dieta • Huevo duro troceado o clara de huevo • queso rayado o fundido • nata o leche líquida • yogur • bechamel • frutos secos troceados (al yogur)

  44. Análisis de decisión en NUTRICION ENTERAL Unidad de Nutrición Servicio de Farmacia * fístulas síndrome intest. corto malabsorción diarrea asociada a SIDA Insuf. cardíaca (PENTASET bajo en Na)

  45. Estudio nutricional en pacientes geriátricos con NED. Objetivo del estudio. Beca SONUDIGA 2001. • Conocer la incidencia de las patologías más frecuentes con demanda de NED • Evaluar el estado nutricional de los pacientes con NED en el momento del estudio • Analizar la incidencia de las NE administradas, formas de administración y complicaciones

  46. Estudio nutricional en pacientes geriátricos con NED. Objetivo del estudio • En relación al tratamiento farmacológico concomitante: • investigar polifarmacia • tipo de medicamentos • posibles interacciones fármaco-nutrientes

  47. Estudio nutricional en pacientes geriátricos con NED. Método del estudio • Prospectivo, observacional, multicéntrico • Ambito: Comunidad Autónoma Gallega • Población: Pacientes con NED >= 65 años • Duración del estudio: • recogida de datos (29 enero-06 marzo 2001) • Método: recogida de datos según cuestionario (patología, motivo nutricional, incapacidad, aspectos relativos a la NE, complicaciones, medicación, etc.) • Análisis estadístico: spss v.8

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