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第四章 重症监护

第四章 重症监护. 重症监护治疗病房（ ICU ）的概念. ICU 是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。. ICU 的历史及发展. 1863 年南丁格尔就曾提到，在医院里，把术后病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复。 称为 “ 术后恢复室 (recovery room) ” 。

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第四章 重症监护

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Presentation Transcript

  1. 第四章 重症监护

  2. 重症监护治疗病房（ICU）的概念 ICU 是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。

  3. ICU的历史及发展 • 1863年南丁格尔就曾提到，在医院里，把术后病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复。 称为“术后恢复室(recovery room)”。 • 现代病理生理学已经从整体上认识危重病人，这些病人虽然原发病可以各不相同，但发展到一定阶段均有可能循同一途径，导致重要内脏器官的损害并危及生命，称为危重病发展的共同通路(common Pathway) 。在这个阶段，不同疾病的治疗任务和原则是相同的。有必要对于危重病人单独治疗和管理。

  4. ICU的历史及发展 • 50年代后期首先在内科系统建立了ICU ，继而外科也在 “术后恢复室”基础上建立起了专科或综合的外科ICU。 • 2005年3月中华医学会重症医学分会成立； • 2008年7月国家标准化管理委员会批准重症医学建立学科代码 • 2009年2月卫生部批准在《医疗机构诊疗科目名录》中增加了“重症医学科”诊疗科目并组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》。

  5. 第一节 ICU的设置与管理 一、ICU的设置 （一）ICU的模式 • 专科ICU：如心脏病ICU（CCU）、新生儿ICU（NICU）、神经外科ICU（NSICU）等。 • 部分综合ICU：如外科ICU（SICU）、内科ICU、儿科ICU（PICU等。 • 综合ICU：重症医学科。收治各科室的危重病人。

  6. 第一节 ICU的设置与管理 （二）ICU的规模 1. 床位设置 （1）ICU床位数约占医院总床位数的l％～2％。 （2）每一个ICU内，床位数以8～12张为宜。 （3）每张床占地面积不小于20 ㎡，以25㎡为宜，室温20~22℃ 、湿度50~60%为宜。

  7. 第一节 ICU的设置与管理 2. 监护站设置 （1）监护站应设在所有病床的中央； （2）监护站内设有中心监护仪等设备及存放病历等记录表格，是各种监测记录场所。 3. 人员编制 （1）ICU医生：床位比例为（1.5-2）：1 （2）ICU护士：床位比例为（3-4）：1

  8. 第一节 ICU的设置与管理 4. ICU的设备 • 监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监装置、血气分析仪、血流动力学监测装置、床边X光机、超声等设备。 • 治疗设备：输液泵、注射泵、呼吸机、除颤器、起搏器、麻醉机、吸痰器、血液净化装置等。 5 .其他：氧气、负压吸引、压缩空气、应急照明灯、紫外线消毒灯、备用电源、多功能电源插孔、非手触式水龙头。

  9. 第一节 ICU的设置与管理

  10. 第一节 ICU的设置与管理

  11. 第一节 ICU的设置与管理

  12. 第一节 ICU的设置与管理 二、ICU管理 （一）ICU的基本功能应有 • 1. 心肺复苏的能力；2. 呼吸道管理及氧疗能力；3. 持续性生命体征监测及有创血流动力学监测能力；4. 紧急心脏起搏能力；5. 对检验结果的快速反应能力；6. 对各脏器较长时间的支持能力；7.有全胃肠外营养支持能力；8.熟练掌握监测及抢救技术9.转送过程中生命支持能力。

  13. 第一节 ICU的设置与管理 二、ICU管理 （二）ICU服务对象 • ICU收治：临床各科的危重病人，但并非所有危重病人，他们只限于确能通过加强治疗而获得治愈可能的危重病人。 • 目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入ICU。

  14. 第一节 ICU的设置与管理 二、ICU管理 （二）ICU服务对象 1 创伤、休克、感染等致多脏器功能障碍病人 2 心肺脑复苏术后 3 严重的多发伤、复合伤 4 理化因素导致的危急病症：如溺水、触电、中毒、 5 严重的心脏病变如急性心梗、严重心律失常

  15. 第一节 ICU的设置与管理 二、ICU管理 （二）ICU服务对象 6 术后重症或高危病人 7 严重的水电解质酸碱失衡病人 8 严重的代谢障碍如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒 9 各种原因致大出血、呼吸衰竭等脏器功能不全 10脏器移植术后及其他需要加强护理者

  16. 第一节 ICU的设置与管理 二、ICU管理 （三）组织领导 院长领导下的科主任负责制 独立与开放结合 护士是ICU的主体

  17. 第一节 ICU的设置与管理 二、ICU管理 （四）规章制度 规章制度是做好抢救工作的基本保障 岗位责任制、交接班制度、查房制度、消毒隔离制度、仪器设备使用维修保养制度等。

  18. 第一节 ICU的设置与管理 三、ICU感染控制 1．ICU是院内感染的高发区，原因是 （1）病人病情重，免疫力降低，易感性增加。 （2）病种复杂，感染病人相对集中。 （3）ICU常驻菌对多种抗生素有耐药性。

  19. 第一节 ICU的设置与管理 三、ICU感染控制 2．ICU感染控制措施 （1）应设立单间收治感染及免疫力低下病人，应有空气净化装置， （2）限制人员出入。 （3）严格更衣换鞋制度 （4）严格手卫生 （5）保持创面、穿刺和插管部位无菌

  20. 第一节 ICU的设置与管理 三、ICU感染控制 2．ICU感染控制措施 （6）使用一次性医疗护理用品 （7）严格执行消毒隔离制度 （8）重视室内卫生 （9）限制预防性应用抗生素，根据细菌培养及药敏试验，合理使用抗生素。

  21. 第一节 ICU的设置与管理 三、ICU感染控制 2．ICU感染控制措施 （10）微生物培养：分泌物、导管 （11）口腔护理 （12）感染性疾病隔离 （13）及早终止介入治疗和气管切开

  22. 第二节 危重病人监护 一、ICU收容与治疗（住院病人） （一）收治程序：病房医师——ICU医师会诊——转入ICU （二）治疗原则：由ICU医生负责。各专科医生配合ICU医生治疗各专科原发病。

  23. 第二节 危重病人监护 二、监护内容及监护分级 • 一级监测 • 二级监测 • 三级监测

  24. 第三节 重症监测技术

  25. 教学目标 掌握 1.中心静脉压的概念、正常值及临床意义、影响CVP的因素。 2 .脉搏氧饱和度监测 3 .血液气体分析参数正常值及临床意义、酸碱失衡判断方法 熟悉 1 .动脉压监测 2 .呼吸功能测定 3. 脑功能监测 了解 1 .肺动脉压监测 2 .心排血量监测 3.肾功能监测

  26. 一、血流动力学监测 分类 • 无创性血流动力学监测：无创动脉压监测、心电图等。 • 有创性血流动力学监测：有创血压监测、中心静脉压监测、漂浮导管等。

  27. 一、血流动力学监测 （一）心率监测 （二）动脉压监测 （三）中心静脉压监测 （四）肺动脉压监测 （五）心排出量监测

  28. （一）心率（HR） • 监测方法：触脉搏、观察心电图。临床ICU多使用多功能生命体征监测仪。 • 正常值：正常成人60～100次/分，婴幼儿130～150次/分，儿童110～120次/分，老年人可慢至55～75次/分。

  29. 多功能生命体征监测仪

  30. （一）心率（HR） 3. 临床意义 （1）判断心输出量（CO） CO= HR × SV（每搏输出量） 一定范围内，心率增快，心输出量增加； 但心率过快（﹥160次/分）或过慢（﹤50次/分），都会使CO减少。 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。

  31. （一）心率（HR） 3. 临床意义 （2）求算休克指数 休克指数=HR/SBp（收缩压） 休克指数=0.5为正常，=1时提示失血量达20~30%（800-1200ml），﹥1时提示失血量达30~50%(1200-2000ml)。 休克时心率和脉压的变化比血压更敏感。

  32. （一）心率（HR） 3. 临床意义 （3）估计心肌耗氧（MVO2） 心率与收缩压的乘积（Rpp)反映MVO2 Rpp=SBp×HR Rpp﹤12000为正常，Rpp﹥12000提示心肌耗氧增加。

  33. （二）动脉压（ABp） • 概念： ①血压：是推动血液在血管内流动并作用于血管壁的侧压力，一般指动脉压。 ②收缩压(SBp)：心室收缩时动脉最高的压力 ③舒张压(DBp)：心室舒张时动脉最低的压力 ④脉压：收缩压与舒张压之差。 ⑤平均动脉压(MAP)：心动周期的平均血压。 MAP=DBp＋1/3脉压=2/3DBp＋1/3SBp

  34. （二）动脉压（ABp） 2 .影响动脉压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁弹性：弹性差，血压高 血液粘滞度：粘滞度高，血压高 组织灌注取决于血压和外周血管阻力

  35. （二）动脉压（ABp） 3.正常值：正常成人 SBp 12～18.7kPa(90～140mmHg)， DBp 8～12kPa(60～90mmHg)。 MAP 8～13.3kPa(60～100mmHg) 4.监测方法 （1）无创性血压监测法 ①袖套测压 ②自动无创动脉压监测（NIBP） （2）动脉穿刺插管直接测压法

  36. 袖套测压

  37. 自动无创伤动脉压监测（ NIBP ）

  38. 有创动脉压监测（IABP）

  39. （二）动脉压（ABp） 5.血压监测的意义 （1） SBp：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器供血。肾脏临界关闭压70mmHg。 （2） DBp：维持冠状动脉灌注压（CPP） CPP=DBp－LVEDP（左室舒张终末压） （3） MAP：反映脏器组织的灌注量。 MAP=CO×SVR（体循环血管阻力）

  40. （三）中心静脉压监测（CVP） 1.概念：CVP是胸腔内上、下腔静脉或右心房的压力。 2.影响因素 ①右心室充盈压；②静脉内血容量；③静脉舒收缩压和张力；④静脉毛细血管压。 3.正常值：5～12cmH2O 4.适应证：①各类大中型手术②各种休克及血容量不足③右心功能不全④大量输血输液或心脏病人输液时

  41. （三）中心静脉压监测（CVP） 5.监测方法 CVP导管经锁骨下静脉或颈内静脉插管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉。将测压管的零点调至腋中线第四肋间右心房水平。测压时，测压管与静脉导管相通；不测压时，输液瓶与静脉导管相通，继续补液。测压时确保静脉导管和测压管道通畅无阻无空气无扭曲无凝血块 。

  42. CVP导管 主管开口 主管开口 侧管开口 侧管开口

  43. CVP测量原理：连通器原理

  44. 测压管的零点调至右心房水平

  45. （三）中心静脉压监测（CVP） 6.临床意义 CVP是反映右心功能和血容量的间接指标。 持续监测动态变化比单次监测更有意义

  46. （三）中心静脉压监测（CVP） 7 .影响CVP的因素 • 病理因素：升高见于：右心衰、右心排出受阻（如肺动脉高压）、胸腔压力升高、血容量过多、周围血管阻力升高 • 神经因素：交感神经兴奋，CVP↑ • 药物因素：补液、缩血管药物，CVP↑ • 麻醉插管和机械通气： CVP↑ • 缺氧、肺水肿、应用PEEP，CVP↑

  47. CVP与补液的关系 CVP BP 表示 低 低 血容量严重不足 低 正常 血容量不足 高 低 心功能不全或血容相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 正常 低 心功能不全或血容量不足 （补液试验）

  48. （三）中心静脉压监测（CVP） 8.并发症 （1）感染 （2）出血和血肿 （3）气胸、血胸、气栓、血栓、神经损伤

  49. （四）肺动脉压监测：漂浮导管应用 • 原理 直接测定左心室压力，技术上存在难度，不宜普遍使用。在心室舒张终末，肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成了密闭的液流内腔，正常时该密闭腔内的压力近似。漂浮导管可通过测定肺毛细血管楔压（ PCWP ），间接了解肺动脉舒张压（PADP ） 、左心房和左心室舒张末压（LVEDP） PCWP（肺毛细血管楔压）≌PAWP（肺动脉楔压） ≌ PADP（肺动脉舒张压） ≌ LVEDP（左心室舒张末压）

  50. 漂浮导管置入位置

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