1 / 71

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r.

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed . Kobiety i choroby serca: kilka faktów. płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca

sylvie
Télécharger la présentation

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed

  2. Kobiety i choroby serca:kilka faktów płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca wzrasta zapadalność kobiet na choroby serca występują trudności w diagnostyce i leczeniu wyższa śmiertelność w zawale serca wyższa śmiertelność operacyjna: pomosty a-w, operacje zastawkowe

  3. DLACZEGO? Niezrozumienie zagrożenia przez kobiety Niedocenianie znaczenia chorób serca i niechęć do modyfikacji stylu życia  56%  Niejasna etiologia ChW Niejednoznaczna symptomatologia  Nieskuteczna diagnostyka Ryzyko Zgonu W ChW  Niewystarczające leczenie  Niewystarczająca identyfikacja kobiet zagrożonych

  4. Dane epidemiologiczne

  5. Populacja amerykańska +85 lat (w milionach) Source of data: U.S. Census Bureau, “We the American Elderly,” September 1993. • > 2/3 to kobiety

  6. Choroby serca są główną przyczyną zgonu kobiet w krajach rozwiniętych • Choroba wieńcowa jest wiodącą przyczyną zgonu u kobiet: ~ 366.000 rocznie (USA)1 • Każdego roku, od 1984,więcej kobiet niż mężczyznumiera z powodu chorób serca, udaru i innych chorób serca.2 • Jedna na 3 kobiety w USA umiera z powodu chorób serca i naczyń. 1 • National Institute of Health • American Heart Association

  7. Płeć a zapadalność na choroby serca • 43% kobiet vs 38% mężczyzn umiera rocznie (~ 500000 vs 440000) na choroby serca. • 38% kobiet vs 25% mężczyzn umrze w ciągu roku od pierwszego ataku serca • 35% kobiet vs 18% mężczyzn po zawale będzie miało kolejny zawał w ciągu 6 lat

  8. Rok 2003:główne przyczyny zgonów A choroba wieńcowa B rak C wypadki D POCHP E cukrzyca F choroba Alzheimera

  9. Sytuacja w Europie

  10. Nie modyfikowalne: wiek (> 65 ) wywiad rodzinny (< 60) płeć pochodzenie etniczne Modyfikowalne: palenie tytoniu nadciśnienie zaburzenia lipidowe cukrzyca siedzący tryb życia nadwaga/otyłość depresja Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia miażdżycy

  11. Palenie tytoniu • kiedy kobieta rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 3 lata do długości życia • kiedy mężczyzna rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio5lat do długości życia • palenie ma silniejszy negatywny efekt na poziom HDL u kobiet niż u mężczyzn • palenie: większy wpływ na rozwój choroby serca u kobiet niż u mężczyzn Njolstad I., et al. Circ. 1996; 93:450-456.

  12. Wysokie ciśnienie krwi • podstawowy czynnik ryzyka udaru u kobiet i mężczyzn • kobiety: poważniejsze powikłania niż mężczyźni przy porównywalnych wartościach ciśnienia i okresach czasowych • NT 2x-3x częstsze u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, szczególnie u starszych i otyłych, w porównaniu do kobiet nie stosujących tych leków • powikłania NT zabijają więcej kobiet niż mężczyzn • NT częściej prowadzi do niewydolności serca u kobiet niż u mężczyzn

  13. 1999 – 2002:występowanie nadciśnienia tętniczego Procent populacji mężczyźni kobiety wiek

  14. 1999 – 2002:występowanie choroby wieńcowej Procent populacji wiek mężczyźni kobiety

  15. 1999 – 2002:występowanie niewydolności serca Procent populacji wiek mężczyźni kobiety

  16. Leczenie:wybrane aspekty

  17. Aspirin Resistance in Cardiovascular Disease: A Review of Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance Scott A. McKee, David C. Sane, Efthymios N. Deliargyris Thromb Haemost 2002,88,711 The Physicians Health Study wykazało 44 % redukcję zawału serca u mężczyzn leczonychASA przez 5 lat . Nie wykazano korzyści z podawania ASA w prewencji pierwotnej u kobiet. potrzeba badań kobiet (oporność na ASA u kobiet ???)

  18. Kobiety odnoszą mniejszą korzyść z leczenia przeciwpłytkowego NEJM 1978 ? Circulation 1980 Am Heart J 1980

  19. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Badanie 4S Statyny Udział kobiet 19 % powód : nie włączono kobiet przed menopauzą Lancet 1994, 344,1383

  20. Badanie 4S Lancet 1994, 344,1383 Statyny Symwastatyna (%) Placebo (%) RR (95% CI) Zgon Kobiety 25 (6,0%) 27 (6,6%) 1,12 (0,65-1,93%) Mężczyźni 231 (12,8%) 155 (8,5%) 0,66 (0,53-0,80%) Duże zdarzenia wieńcowe Kobiety 91 (21,7%) 59 (14,5%) 0,65 (0,46-0,91%) Mężczyźni 531 (29,4%) 372 (20,5%) 0,66 (0,58-0,76%)

  21. 0,76 1,0 0,6 0,8 1,2 1,4 MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatina in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial HPS Lancet 2002,360,6,7 Symwastatyna Placebo Zdarzenia (95% CI) Heterogeniczność trendu X2 Mężczyźni 2135/7727 (27,6%) 1666/7727 (21,9%) Kobiety 367/2542 (14,4%) 450/2540 (17,7%) 5082 kobiet - 24,8% badanych (wyłączono kobiety w wieku rozrodczym) Wpływ symwastatyny na występowanie dużych zdarzeń naczyniowych w zależności od płci

  22. Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial Lancet 2002,360,1623 Pravastatyna 40 mg vs placebo Wiek 70 – 82 lat M 2804 K 2891

  23. 0,25 0,5 1 1,25 1,5 1,75 0,75 Statyna lepsza Statyna gorsza Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial Pravastatin Placebo Lancet 2002,360,1623 Mężczyźni n=1396 n=1408 CHD death, non-fatal MI, and fatal or non-fatal stroke 222 279 CHD death, non-fatal MI, 165 219 Fatal and non-fatal stroke 65 70 TIA 38 53 n=1495 n=1505 Kobiety CHD death, non-fatal MI, and fatal or non-fatal stroke 186 194 CHD death, non-fatal MI, 125 137 Fatal and non-fatal stroke 70 61 TIA 39 49

  24. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines JACC 2004,44,720 Nie było analiz u kobiet

  25. Leczenie nadciśnienia tętniczego • mocniej odczuwalne i częściej występujące wahania ciśnienia • u kobiet w wieku rozrodczym: preferowane LBA i antagoniści wapnia, ew. diuretyki • duża skuteczność diuretyków, tiazydy: zapobieganie utracie wapnia (prewencja osteoporozy), ale niekorzystne efekty metaboliczne • po przebytym udarze leki zalecane: antagoniści rec. dla angiotensyny II, indapamid (PATS, PROGRESS) • częściej działania niepożądane leków: obrzęki (antagoniści wapnia DHP), alergie skórne (ACE-I), stany skurczowe naczyń obwodowych (LBA)

  26. Wciąż niejasna etiologia choroby wieńcowej Podejrzenie choroby wieńcowej: nawracające bóle w klatce piersiowej Zmiany miażdżycowe: 10 – 25 % Kurcze naczyń wieńcowych: 2 – 3% Etiologia u pozostałych kobiet ? z 70% Zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego: czynnościowe zaburzenia małych naczyń śródmięśniowych serca? Dysfunkcja śródbłonka: wczesne zmiany miażdżycowe?  

  27. Badanie WISE The Women’s Ischemia Syndrome Evaluation

  28. Badanie WISE Cel: 1. opracowanie wiarygodnych badań diagn., algorytmu objawów klinicznych, algorytmu ryzyka ChW 2. Identyfikacja patofizjologii i prognozy u kobiet z bólami w klp, nieprawidłowymi wynikami testów diagn. i brakiem zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych. 3. wpływ hormonów na wyniki badań diagnostycznych Grupa badana: 936 kobiet  bóle w klp  koronografia. Wiek: 59 (21-86 lat) Etap I 1996 – 1997: 309 kobiet Etap II 1997 – 1999: 680 kobiet Etap III 2000: rozpoczęcie obserwacji Cardiol. 1999,33,1453

  29. Badanie WISE Objawy: typowe 35% kobiet nietypowe 60% kobiet tolerancja wysiłku: zmniejszona u 91% kobiet

  30. WISE Study: odpowiedź naczynio–rozkurczowa tętnic wieńcowych: ocena rozkurczowa po ACH, AD, NTG: 4 letnia obserwacja Bez epizodów wieńc.

  31. Dławica: wnioski • Typowa dławica nie jest dobrym objawem wskazującym na chorobę wieńcową u kobiet • W wieku powyżej 55 lat, klasyczna dławica ma większą wartość predykcyjną w rozpoznaniu choroby wieńcowej

  32. Zaburzenia metaboliczne • Zaburzenia metaboliczne oceniane metodą rezonansu magnetycznego (spektroskopia P 31) wystąpiły u 20% kobiet z typowymi bólami, ale bez zmian miażdżycowych w koronarografii • Zaburzenia te mają wartość predykcyjną w stosunku do ryzyka hospitalizacji z powodu objawów niedokrwienia LK

  33. Niedobór estrogenów • Kobiety przed menopauzą z istotnymi zmianami miażdżycowymi częściej mają podwzgórzowy niedobór estrogenów • Może być to związane ze stanami lękowymi i cukrzycą.

  34. Dławica i „PRAWIDŁOWE NACZYNIA WIEŃCOWE” Strategia terapeutyczna: Brak badań randomizowanych, badania obserwacyjne: - Antagoniści wapnia: nie zapobiegają bólom, nie poprawiają rezerwy wieńcowej - Azotany: brak potwierdzonej skuteczności, efekt placebo? -  blokery: efektywne, ograniczają ilość bólów w skali doby, zmniejszają aktywność adrenergiczną i zapotrzebowanie na tlen, naczyniorozkurczowe: karwedilol, nebiwolol - Statyny i ACE-I: poprawią funkcję śródbłonka, korzystne z zaburzonym mikrokrążeniu, zmniejszają stres oksydacyjny

  35. Zalecenia ESC, 2006 dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej EHJ 2006 Rozdział poświęcony kobietom Zalecenia wskazują na różnicę w objawach choroby wieńcowej i odmiennościach diagnostyki  Terapia bez różnic 

  36. Odrębności charakterystyki wyjściowej kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) Mniej charakterystyczne objawy zawału: lokalizacja bólu inna niż zamostkowa, nudności, wymioty, osłabienie, duszność Późniejsze zgłoszenie do szpitala Starszy wiek, częstsze występowanie cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca, przebytych udarów, rzadziej wykonywane: CABG i PTCA

  37. Koronarografia planowa: K < M (kobiety: 30 % PTCA) W zawale serca: K = M

  38. GUSTO-I Gregg W.Stone, AJC, 1995 Czas P = < 0.001 Ból interwencje Kobiety Mężczyźni 229 min. 174 min. 3.3 godz. 3.0 godz.

  39. Wyższa śmiertelność młodych kobiet z zawałem N=384 878, National Registry of MI 2 1994-1998 155 565 K 229 313 M, K % M % Mężczyźni Cukrzyca 33 24 NT 59 47 NS 20 12 Udar 11 8 ZS 24 28 PTCA 6 9 CABG 9 15 25,3 Kobiety 24,2 21,8 21,5 19,1 18,4 16,6 13,4 14,4 Zgon w trakcie hospitalizacji % 11,1 10,3 9,5 7,4 8,2 6,1 5,7 Reperfuzja: Tromb. 16 22 Inne 7 11 4,1 2,9 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 <50 Wiek NEJM, 1999,

  40. Leczenie trombolityczne zawału serca kobiety vs mężczyźni (GUSTO-I) JAMA, 1996 10 315 K Kobiety : częściej cukrzyca, NT, dłuższy czas ból – leczenie (1,2 vs 1 godz) 30 706 M 22,0 15,0 14,0 K 11,3 Kobiety Liczba pacjentów (%) K Mężczyźni 9,0 K 7,0 5.5 5,1 5,0 3,6 Wstrząs NS Powtórny zawał Ciężkie krwawienia Śmiertelność Kobiety z zawałem leczone trombolizą mają wyższą śmiertelność i więcej powikłań śmiertelnych i nie zakończonych zgonem

  41. Wystąpienie udarów u chorych leczonych trombolitycznie (GUSTO 1) Udar krwotoczny 10 315 Kobiety JAMA, 1996 30 706 Mężczyźni Udar niekrwotoczny 1,5 1,1 K K 1,0 K 2,1 Pacjenci % 0,7 K 0,6 0,5 0,6 0,6 P=.02 0,9 1,2 0,9 0,6 1,2 0,7 0,6 0,6 0,4 0,4 0,5 P≤.001 M K M K M K M K M K SK + TPA + heparyna iv Tromboliza ogółem SK + heparyna sc SK + heparyna iv TPA + heparyna iv Większe ryzyko udaru krwotocznego u kobiet

  42. Tromboliza czy PTCA ?

  43. Porównanie przebiegu wewnątrzszpitalnego u K vs M z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (1) AJC, 1995 Kobiety : starsze, częściej cukrzyca, NT, NS, przyjęte później (229 vs 174 min) N=395, 27 % K P=.46 P=.07 P=.06 P=.64 PTCA 14,0 t-PA Śmiertelność wewnątrzszpitalna % K Reinfarktyzacja wewnątrzszpitalna % 7,7 K 4,0 3,5 3,5 2,8 2,1 2,0 Kobiety Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety – wyższa śmiertelność u leczonych trombolitycznie Porównywalna śmiertelność u K i M leczonych PTCA

  44. Porównanie udaru wewnątrzszpitalnego u K vs M z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (2) AJC, 1995 5,3% Udar krwotoczny 2,8% K Udar niekrwotoczny Udar wewnątrzszpitalny (%) 0,0% 0,0% PTCA t-PA PTCA t-PA Mężczyźni Kobiety Kobiety mają większe ryzyko zgonu i powikłań krwotocznych po leczeniu trombolizą. PTCA u kobiet poprawia rokowanie (K=M)

  45. Korzyści z pierwotnej angioplastyki w zawale serca w porównaniu z trombolizą (GUSTO-IIB) AHJ, 2004 Kobiety : starsze,  cukrzyca, NT Kobiety Mężczyźni PTCA N=139 t-PA N=121 PTCA N=426 t-PA N=451 Udar (%) 0,0 2,5 0,2 0,4 Reinfarktyzacja (%) 6,5 6,6 3,8 6,4 30 –d. śmiertelność (%) 10,9 11,6 4,0 5,8 Zgon, zawał, udar (%) 15,9 19,8 7,5 12,0 Przewaga PTCA nad t-PA podobna u K i M . Ze względu na  ryzyko korzyść z PTCA większa u kobiet

  46. Czy pierwotna PTCA u kobiet i mężczyzn jest tak samo skuteczna ?

  47. Śmiertelność po PTCA w zależności od płci AJC, 2001, 118 548 PTCA w roku 1997 36 % u kobiet 30 % w zawale 59 % stentowanie K % M % 6,7 Cukrzyca 26 17 K NT 51 40 Śmiertelność % 4,0 3,8 K Kobiety 2,0 1,4 1,1 Mężczyźni 0,8 0,5 Tylko PTCA Tylko PTCA Stent Stent Zawał Bez zawału Pomimo poprawy rokowania , w zawale K leczone PTCA mają wyższą śmiertelność niż M

  48. (CADILLAC) Wyższa śmiertelność u kobiet z zawałem leczonych PTCA + abciximabem Śmiertelność – 12 miesięcy Kobiety Mężczyźni 3,0 % 7,6 % Przyczyny : wyjściowe czynniki ryzyka: NT,  lipidy, cukrzyca

  49. W obserwacji K i M po PTCA w przebiegu zawału AJC, 2000 Kobiety : starsze, częściej wstrząs, węższe naczynia, nadciśnienie 62 K, 120 M Śmiertelność Kobiety Mężczyźni P 10 % 0,9 % < 0,05 30 dni 6 miesiąc 15 % 4,4 % < 0,05 Rokowanie kobiet gorsze , ale z uwzględnieniem wyjściowej charakterystyki w wieloczynnikowej analizie płeć nie była niezależnym wskaźnikiem przeżywalności (były : wiek, wstrząs i ukończenie 12 godz. wlewu abciximabem)

  50. Wyższa śmiertelność kobiet w zawale STEMI • Analiza 78 254 pacjentów z zawałem z 420 szpitali w USA w latach 2001-2006 • Kobiety były starsze, miały więcej chorób towarzyszących, częściej STEMI • Wyższa śmiertelność szpitalna kobiet z zawałami STEMI: 8.2% vs 5.7%, p <0.0001, szczególnie w pierwszej dobie DLACZEGO? • Opóźnienie? Czas rozpoznania: EKG? Szybki transport do pracowni hemodynamicznej? Jneid, Fonarow, Cannon, Circulation, 2008

More Related