Μικροβιακή πνευμονία: Υπάρχει κάτι νεώτερο ;

1. Μικροβιακή πνευμονία: Υπάρχει κάτι νεώτερο; Βάνα Σπούλου Eπίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας Α′ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Aθηνών Αθηνών

2. Πνευμονίαμια «παλαιά» λοίμωξη με μεγάλη θνησιμότητα

3. Baκτηριακή πνευμονία: Νεώτερα σε • Επιδημιολογία • Διάγνωση • Θεραπεία • Πρόληψη 2011 IDSA GUIDELINES British Thoracic Society Guidelines: update 2011

4. Αιτιολογία της πνευμονίας Bacterial (single) 14% Unknown 14% Bacterial (multiple) 5% Viral (single) 21% Mixed 33% Viral (multiple) 12% • Severity of the disease may be linked to aetiology • Bacterial pneumonia usually causes children to become severely ill • Cevey-Macherel M., et al. 2009 . Eur J.

5. Αίτια βακτηριακής πνευμονίας στα παιδιά ‡Bacterial isolates in lung aspirate samples from children N=255(66%)‡ N=240(34%) N=885(44%) N=949(66%) N=674(51%) N=101(58%) Vuori-Holopainene E Clin Infect Dis 2001; 32: 715–26

6. Επιδημιολογία πνευμονίας 2014 Ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να είναι το συχνότερο αίτιο βακτηριακής πνευμονίας στην παιδική ηλικία [Ιb] και ευθύνεται για το 1/3 των ακτινογραφικά επιβεβαιώμενων πνευμονιών σε παδιά <2 ετών [Ια] Ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α και ο σταφυλόκοκκος προκαλούν συχνότερα επιπλοκές [ΙΙΙ]. Μια στις 3 πνευμονίες έχουν μικτή αιτιολογία [ΙΙ] Το μυκόπλασμα δεν είναι σπάνιο σε παιδιά 1-5 ετών [Ι]. Η ηλικία σχετίζεται με το αίτιο της πνευμονίας [ΙΙ]

7. Πνευμονιόκοκκος

8. Cochrane review: Impact of PCVs on clinical pneumonia in HIV negative children <24 months old Risk Ratio N, Random, 95% CI “The impact is considerably lower for clinical pneumonia relative to X-ray defined pneumonia but still significant” Madhi et al 2005 (PCV9) Black et al 2000 (PCV7) Cutts et al 2005 (PCV9) Lucero et al 2009 (PCV11) Pooled RR = 0.94 (95% CI 0.91 to 0.98, p = 0.0006) Pooled VE = 6% (95% CI 2% to 9%). 0.5 0.7 1 1.5 2 Favours PCV Favours Control Intent to treat (ITT) analysis (random effects model) RR= Risk ratio; VE = vaccine efficacy Cochrane database System Rev 2009; Oct 7(4):

9. Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία στην Ελλάδα (2006-2012) ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2011

11. Baκτηριακή πνευμονία: Νεώτερα στην • Επιδημιολογία • Διάγνωση • Θεραπεία • Πρόληψη 2011 IDSA GUIDELINES British Thoracic Society Guidelines: update 2011

12. Ποιος εργαστηριακός και απεικονιστικόςέλεγχος πρέπει να διενεργείται σε παιδιάμε πνευμονία;Α/α θώρακοςΕργαστηριακός έλεγχος μόνο σε παιδια με βαρειά πνευμονία • ΤΚΕ, CRP, προκαλσιτονίνη:σε ασθενείς με σοβαρή νόσο που χρειάζονται νοσηλεία. Όχι σε ήπια νόσο (Α+) • WBC: σε ασθενείς με βαριά πνευμονία (Ε) • Οχι αντιγόνο πνευμονιοκόκκου στα ούρα Καλλιέργεια αίματος ΝΑΙ σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς και ειδικά σε επιπλεγμένη πνευμονία (Β) (C) Θετική καλλιέργεια αίματος επηρεάζει την κλινική απόφαση για το είδος και την διάρκεια της θεραπείας Συνήθως αρνητικές σε ασθενείς καλώς εμβολιασμένους και με ήπια πνευμονία ( θετικές<2 %) μ

13. PCR για πνευμονιόκοκκοΕθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας Οροτυποποίηση 9 συχνότερων οροτύπων του πνευμονιοκόκκου B C W/Y L.m N.m 19A, 14, 3,1 4,18C, 6, 23F,19F Tzanakaki et al , CMI, 2005 , Drakopoulou et al FEMS 2008, Soulama et al CMI 2008

14. Σύγκριση PCR και κ/ας Η PCR δεν διακρίνει μεταξύ αποικισμού και λοίμωξης

15. Θεραπευτική αντιμετώπιση Πνευμονίας 2014 Στις περισσότερες περιπτώσεις Εμπειρική ! Αυτή η εικόνα μπορεί να υπόκειται στη νομοθσία περί πνευματικής ιδιοκτησίας.

16. Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς Αμοξυκιλλίνη: σε προηγουμένως υγιή, πλήρως εμβολιασμένα βρέφη, παιδιά και εφήβους (90mg mg/kg kg/day σε 3 δόσεις δόσεις) (Α-) Καμία από του στόματος κεφαλοσπορίνη δεν είναι εξίσουαποτελεσματική με υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης για τον πνευμονιόκοκκο Μακρολίδες: σε παιδιά σχολικής ηλικίας και εφήβουςμε ενδείξεις άτυπης πνευμονίας (E) Σημαντική αντοχή του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες στην Ελλάδα Καμία αντιβιοτική αγωγή επί ισχυρής ένδειξης ιογενούς αιτιολογίας (κύρια παθογόνα σε βρεφική και προσχολική ηλικία (Α+) Αντιϊκή θεραπεία: ΝΑΙ έγκαιρη έναρξη για μέτρια έως σοβαρή νόσο σε περιόδους και περιοχές όπου η γρίπη ενδημεί (Α-)

17. Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή θεραπεία σε νοσηλευόμενους ασθενείς • Αμπικιλλίνη(150 mg/kg/day div q6h)! ή πενικιλλίνη G: σε βρέφη και παιδιάπλήρως εμβολιασμένα (επιδημιολογικά δεδομένα τηςπεριοχής περιοχής, αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην πενικιλίνη (Α-) • Κεφτριαξόνηή κεφοταξίμη : σε βρέφη και παιδιά ατελώς • εμβολιασμένα, σε περιοχές με υψηλή αντοχή του πνευμονιόκοκκου που προκαλεί διεισδυτικές λοιμώξεις ή σε παιδιά με απειλητική για τη ζωή (D) • Η βανκομυκίνη δενείναι πιο αποτελεσματικά από τις κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς για τον πνευμονιόκοκκο. Aπαραίτητη σε υποψία MRSA, (D) Συνδυασμόςβ-λακταμικών με μακρολίδες (σε υποψία άτυπης πνευμονίας πνευμονίας) (D)

18. Ποια είναι η διάρκεια της θεραπείας 10 ημερών είναι γενικώς αποδεκτή ΟΜΩΣ ηπιότερες λοιμώξεις μπορεί να θεραπευτούν και με λιγότερες μέρες αγωγής (Α-). Σε απουσία μικροβιαιμίας και σε καλή κλινική ανταπόκριση, αλλάγή σε p.o αγωγή, σε 2-3 ημέρες από την έναρξη της ενδοφλέβιας αγωγής CA-MRSA : θεραπεία >10 ημέρες (Α-) Επιπλεγμένες πνευμονίες : 7-10 ημέρες μετά την υποχώρηση του πυρετού ή 4-6 εβδομάδες συνολική θεραπεία (B) Παιδιά με ιογενή πνευμονία μπορεί να έχουν συν-λοίμωξη ή επιλοίμωξη από μικρόβια

20. Antibiotic resistance in IPD in Greece Syriopoulou V et al. ESPID, 2010, Nice. 20

23. Πρόληψη

24. Πνευμονία: Αποτελεσματικότητα του PCV 13 στην CAP PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA IN CHILDREN: A FRENCH PROSPECTIVE STUDY IN THE ERA OF 13 VALENT PNEUMOCOCCAL CONJUGATE VACCINES IMPLEMENTATION IN FRANCE • Μέθοδοι • Κριτήρια ένταξης πνευμονίας της κοινότητας (CAP): • Παιδιά ηλικίας 1 μηνός εως 15 ετών, Πυρετός, Ακτινολογικά επιβεβαιωμένη πνευμονία • - Σε 8 παιδιατρικά τμήματα επειγόντων περιστατικών • - Από τον Ιούνιο του 2009 έως το Μάιο του 2012 διαχωρισμένο σε 3 περιόδους διάρκειας 1 έτους η καθεμία: • Προ-PCV13, - Μεταβατικήκαι – Μετά-PCV13. • Αποτελέσματα • Δε καταγράφηκε αντικατάσταση οροτύπων. Angoulvant F et al. Presented at ESPID 2013, Milan

25. Μεταβολές στην πνευμονιοκοκκική νόσο σε παιδιά με βάση την κλινική εικόνα, ανά περίοδο (Νοσ. Παίδων Αγία Σοφία 2002-2011, Ν=579) V. Syriopoulou et al. Poster presentation ISPPD 2012, Brasil

26. Αντιγονικότητα οροτύπου 3 σε ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη Farmaki et al ISPPD2014

27. Η πνευμονιοκοκκική νόσος στην Ευρώπη • Επίπτωση σε παιδιά¨<5 ετών :6,96ανά 100.0001 • Επίπτωση σε άτομα ηλικίας >64 ετών: 12,1ανά 100.0001

28. 60% 60 50 35% 40 29% Carriage rate (%) 25% 30 20 6% 10 0 Preschool Grammar school Jr. HighSchool Households with children Householdswithout children Το αποικισμένο παιδί αποτελεί « πηγή μετάδοσης» για τον ενήλικα. 1 Presentation by Mark A. Fletcher, M.D., on Epidemiology of Streptococcus pneumoniae: “Pneumococcus”

29. Επίπτωση και θνησιμότητα της πνευμονιοκοκκικής νόσου Centers for Disease Control and Prevention, 2010. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2009. Available at: http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.pdf

30. ) Στόχοι Μελέτης: • Ολλανδία • 75 Κέντρα Πρωτοβάθμιας • φροντίδας • PCV13 & Εμβόλιο Placebo • 85.000 συμμετέχοντες (42.500 σε κάθε group • Να αποδείξει αποτελεσματικότητα του PCV13 έναντι της πρόληψης του πρώτου επεισοδίου CAP που οφείλεται στους οροτύπους του εμβολίου σε ενήλικες ηλικίας ≥65 ετών. Hak, et al. Rationale and design of Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults, 2008.

31. Ο ρόλος του PPV23 στην πρόληψη της πνευμονίας σε άτομα> 65 ετών PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 19A 6A CRM197

32. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να αποτελεί το συχνότερο αίτιο βακτηριακής πνευμονίας Ο εργαστηριακός έλεγχος συχνά δεν βοηθά και πρέπει να είναι περιορισμένος Στοχευμένη και μικρότερης διάρκειας θεραπείαπου θα συμβάλλει στην μείωση της αντοχής, του κόστους νοσηλείας του ασθενούς!Τα συζευγμένα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια άλλαξαν σημαντικά την επιδημιολογία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης αλλά..... ο αγώνας έναντι του πνευμονιοκόκκου συνεχίζεται!

34. In vitro Optimal bactericidal activity vs. S. pneumoniae achieved at lower concentrations (relative to MIC) for amoxicillin than cefuroxime In vivo(animal models) Mice infected with penicillin-resistant S. pneumoniae Time above MIC >40% for amoxicillin 6% for cefuroxime Time above optimal bactericidalconcentration >40% for amoxicillin 3% for cefuroxime 2nd Generation Cephalosporins vs.amoxicilline for S. pneumoniae Perez-Trallero E, et al. J Antimicro Chemother 1998;41:629-634; Perez-Trallero E, et al. J Chemother 2001;13:118-125