PEROPERATİF ERKEN DÖNEM CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

1. PEROPERATİF ERKEN DÖNEM CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR Prof. Dr. Levent ELBEYLİ

2. Non-kardiyak toraks cerrahisinde; Postoperatif iki tip komplikasyon tanımlanabilir 1. Erken komplikasyonlar – postoperatif 30 gün içinde olanlar – peroperatif komplikasyonlar olarakta nitelendirilmektedir. 2. Geç komplikasyonlar – postoperatif dönem 30 sonrasında görülen komplikasyonlar D Kaiser Pneumologie;45:147-52

3. Erken Komplikasyonlar: -ilk 72 saat içinde ve -72 saatden sonra olanlar olarakda ayırabiliriz.

4. Gelişen cerrahi teknikler, perioperatif medikal ve yoğun bakım olanakları ile cerrahi morbidite ve mortalitede azalma olmuştur. Ancak ileri yaş grubundaki hasta sayısındaki artış, risk faktörlerinin üstlenilir oluşu ile halen peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar önemini korumaktadır

5. Non-Kardiyak Toraks Cerrahisinde; Heterojen bir yapı bulunmaktadır. Pulmoner cerrahi • Bronş Ca • Benign lezyonlar • Enfeksiyöz nedenler • Konjenital problemler • Mediasten Cerrahisi • Özofagus Cerrahisi • Toraks duvarı • Diyafragma • Hava yolu ve major damar cerrahisi

6. Operatif morbidite ve mortalitede, komplikasyonların gelişiminde • Operasyon tarafı • Operasyon süresi • Cerrahi girişim biçimi önem taşımaktadır

7. ASA 3-4 • İleri yaş 70 ↑ • KAH • KOAH • Co. Morbid? Hastalık • Akut hipovolemi • Sepsis

8. Göğüs cerrahisinde uygulanan yöntemler ve cerrahi işlemler A- Tanısal B- Tedavi amaçlı olarak tanımlanabilir

9. Rijid Flexibl Tanısal Bronkoskopi Mediastinoskopi Mediastinotomi VATS Sternotomi Mini torakotomi Standart torakotomi sayılabilir

10. Mediastinoskopi • Kanama ile olabilmektedir. VCS Azygos Pul.arter Bronşial arter Perikard

11. TEDAVİ VATS Mini torakotomi standart Torakotomi Median sternotomi Torako-abdominal girişimler sayılabilir Aksiller

16. Pulmoner Rezeksiyonun • Kısıtlı (Wedge rezeksiyon, segmentektomi vb.) • Standart (lobektomi, pnömonektomi) • Parankim koruyucu (sleeve rezeksiyonlar, bronkoplastik işlemler) • Genişletilmiş rezeksiyonlar olarak değişiklik göstermesi komplikasyonlarında biçimini ve oluş sıklığını etkilemektedir.

17. Mortalite Non-kardiyak toraks cerrahisinde erken postoperatif mortalite oranı %2.1-%3.7 arasında değişmektedir. Japon serisinde (Wada) 30 günlük mortalite tüm ca.rezeksiyonları için %1.3,Pnömonektomi için %%3.2,Lobektomi için ise 1.2 ve kısıtlı rezeksiyonda %0.8 olarak saptanmıştır. Pnömonektomide bu oran %6-%7.8 arasında iken lobektomide ise bu oran %2-2.9 arasındadır (Thoracic Surg. Pearson F.G. 2002) (H Wada.JThorac Cardiovasc Surg 1998;115:70-3)

18. Stephan F. CHEST 2000;118:1263-60

19. Stephan F CHEST .2000;118:1263-60

20. Stephan F CHEST.2000;118:1263-60

21. Pulmoner yetmezlik Aritmi Kalp yetmezliği Uzayan hava kaçağı Bronkoplevral fistül Postpnömonektomi pul.ödem Potansiyel boşluk problemleri Vokal kord disfonksiyonu Kardiyak herniasyon Pulmoner emboli Pulmoner enfarkt Tümör embolisi Lober torsiyon-gangren Özofagus fistülü Mediastenit Post pnömonektomi sendromu MI ve iskemi Hava embolisi Erken Komplikasyonlar Şöyle Özetlenebilir

22. Cerrahi amfizem √ Mediastinal √ Subkutan Atelektazi İnterkostal nevralji Horner sendromu Laryngeal sinir felci Şilotoraks

23. Pulmoner rezeksiyonlardan sonra ventriküler ve özellikle supraventriküler aritmiler sık görülür Lobektomi → %10-20 Pnömonektomi →% 40 Postoperatif kötü prognozun habercisi olabilir. Uzun hastanede kalışlara yol açabilir

24. JS Duque’nin çok merkezli çalışmasında morbidite %32.4 olarak bulunmuş. *Cerrahiye bağlı olarak (%27.3) komp.verilmektedir. *Hava kaçağı %6.8 *Rezidüel boşluk %4.6 *Ampiyem/Bronkoplevral fistül %4.4 Ann Thorac Surg 1997;63:944-50 • Söz konusu BPF ve ampiyem pnömonektomilerde oldukça sık karşılaşılmıştır. (21/28, %75) • Özelliklede sağ pnömonektomilerde sorun daha sık olmaktadır. (16/21, %76) • BPF yaşam kalitesinde önemli düşüklüğe yol açmakta ve prognozu kötü yönde etkilemektedir.

25. Neoadjuavan Tedavi • 13 hastalık bir seride - Mordidite %62 - Mortalite %23 oranlarda görülmüştür. WC Fowler.Ann Thorac Surg 1993;55:986-989 • İspanya çalışmasında - Morbidite %39 - Mortalite %7.3 olarak tespit edilmiştir.

26. JL Duque.Ann Thorac Surg 1997;63:944 –50

27. JL Duque.Ann Thorac Surg 1997;63:944 –50

28. JL Duque.Ann Thorac Surg 1997;63:944 –50

29. Non-kardiyak toraks cerrahisinin kardiyopulmoner sisteme etkisi kardiyovasküler cerrahiden daha fazladır • Major akciğer rezeksiyonunu takiben pulmoner yatak miktarındaki azalma sağ ventrikül ve pulmoner arter basıncında ani artışa → sağ ventrikül yetmezliğine yol açabilir

30. Toraks Cerrahisi sonrası gelişen bazı fizyolojik Değişiklikler • Akciğer kompliansında ve diffüzyon kapasitesinde azalma • Solunum işinde artma • Myokard işinin artması ve oksijen ihtiyacının artması • Toraks duvarı hareket bozukluğu • Solunum işinin veriminde azalma • Solunum yetmezliği; • Mekanik ventilatör desteğine ihtiyacı bu da pnömoni ve enfeksiyonu getirebilir

31. Takujiro; Hayatı tehdit etmeyen komplikasyonların oranını %20.6 (n=60) Hayatı tehdit eden komplikasyonların oranını ise %12.4 (n=36) olarak vermektedir

32. T. Yano et al. : European Journal of Cardio-thoracic Surgery 11 (1997) 445–449

33. Risk faktörleri • 70 yaş ↑ • Kombine ve • Genişletilmiş rezeksiyon • Preop EKG patolojileri • DLCO %70 

34. İntraoperatif Sorular • Yeterli venöz kateterizasyonun olmaması • Non-invaziv TA takibinin yetersizliği • Tek lümen ve • Çift lümen entübasyon sorunları • Sık ve etkin aspirasyon yapılamaması • Uygun (girişim yolunun) sağlanamaması

35. Cerrah; • Hava yolu emniyetini • Rezeksiyon biçimine göre pulmoner arter kontrolünü mutlaka sağlamalıdır

36. Perop.sağlam tarafa tümör aspirasyonu

38. Postoperatif Sorunları • Operasyon süresi • Lenf nodu diseksiyonu • Kan transfüzyon ihtiyacı ve miktarı • Genişletilmiş rezeksiyon gereksinimini ve biçimi artıran faktörlerdir P. Nussbaumer Ther Umsch 2005-62; 77-84

39. Cerrahi işlem sırasında Kanama Hava kaçağı İnterkostal Parankimal İntratorasik küçük damarlar Minör Majör Alveoler Bronşial Trakeal Pul.arter Pul.ven Aorta ve dalları Kalp boşlukları Pulmoner arter Pul.ven Aorta-dalları Kalp boşlukları

40. Hava Kaçağı Künt diseksiyon ve keskin diseksiyon Kebap sendromu (enstrümantal veya tüp mal pozisyonu) Entübasyona bağlı Baratravma sonucu sonucu olabilir

42. Pnömonektomi; • Güdük kaçağı • Pulmoner arter • Pulmoner ven • Extended (perikard rezeksiyonu) rezeksiyon sonrası kardiyak herniasyon • Mediastinal şift • Perikardiyak tomponand • Lenfadenektomiye bağlı şilöz drenaj • Karşı tarafta oluşacak pnömotoraks ve hemotoraks Sleeve pnömonektomide • Sütür ayrılması Karina rezeksiyonlarında; • Anastomoz hattında ayrılma kanamaları

46. Kanama • Erken dönem kanama cerrahi açıdan önem taşır • 700 mlt/24 saatlik bir kanama morbiditede artışını beraberinde getirmektedir • İyi hemostaz yapılmaması • Açık damar ucu bırakılması / ligasyonun doğru yapılmaması • Neo-adjuvant tedavi sonrası vasküler yapıların frajil hale gelişi ile oluşur.

47. Pnömonektomi hastasında; Hasta torakotomi pozisyonundan, supin pozisyonuna çevrilirken medastinal şift için dikkatli olunmalıdır Akut hipotansiyon →arrest gelişebilmektedir

48. Lob torsiyonu • Oldukça ender görülen bir komplikasyon (%0.3) • Erken dönemde olan hava kaçağının kesilmesi • İlgili tarafta solunum sesinin azalması • Radyolojik opasite varlığı • Bronkoskopi tanıyı güçlendirir.

49. Lober Torsiyon

50. Pulmoner Gangren- Enfarkt Lob torsiyonu, vasküler sleeve sonrası, trombo emboli , klempleme, ligasyon güdüğünden sonra olabilir