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CONTROVÉRSIAS:

CONTROVÉRSIAS: Qual check-up no idoso? Controvérsias nas estratégias de prevenção primária e secundária: são necessários muitos ou poucos exames?. Prof. EDGAR NUNES DE MORAES Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Prof. Adjunto de Clínica Médica/UFMG

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Presentation Transcript

  1. CONTROVÉRSIAS: Qual check-up no idoso? Controvérsias nas estratégias de prevenção primária e secundária: são necessários muitos ou poucos exames? Prof. EDGAR NUNES DE MORAES Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Prof. Adjunto de Clínica Médica/UFMG Coordenador da Residência de Geriatria do HC-UFMG Especialista em Geriatria pela SBGG

  2. GESTÃO DA CLÍNICA MICROGESTÃO DA SAÚDE PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Ações Preventivas e/ou Promocionais Ações Curativas e/ou Paliativas Ações Reabilitadoras Fase Assintomática Estágio Pré-Clínico Fase Sintomática Estágio Clínico DOENÇA PREDISPOSIÇÃO ÓBITO COMPLICAÇÕES INCAPACIDADE

  3. QUEM É O IDOSO?

  4. PLANO DE CUIDADOS PLANEJAMENTO IMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICO MULTIDIMENSIONAL Preditores de Risco Diagnóstico das Demandas Biopsicossociais Funcionalidade Global Sistemas Fisiológicos Principais História Pregressa Fatores Contextuais Sistemas Funcionais Principais Medicamentos AVD´s Básicas AVD´s Instrumentais AVD´s Avançadas Nutrição Avaliação Sócio-Familiar Saúde Bucal Avaliação do Cuidador Sono Pele / Anexos Avaliação Ambiental COGNIÇÃO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Sistema Cardiovascular Sistema Respiratório Sistema Digestivo Alcance/ Preensão/Pinça Postura /Marcha Transferência Continência esfincteriana Capacidade aeróbica Sistema Gênito-Urinário Sistema Músculo-Esquelético Fala/Voz Motricidade orofacial Audição Visão Sistema Nervoso Sistema Endócrino-Metabólico

  5. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS (Saúde Pública) IDOSO EM FASE FINAL DE VIDA IDOSO FRÁGIL IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE IDOSO ROBUSTO IDOSO PORTADOR DE DECLÍNIO FUNCIONAL IMINENTE OU ESTABELECIDO, ASSOCIADO COM: DECLÍNIO FUNCIONAL IMINENTE DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO ou ou IDADE ≥ 80 ANOS INCAPACIDADE COGNITIVA DÚVIDA DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA ALTO GRAU DE COMPLEXIDADE CLÍNICA PORTADOR DE POLI-INCAPACIDADES POLIPATOLOGIA (≥ 5 diagnósticos) INSTABILIDADE POSTURAL POLIFARMÁCIA (≥ 5 drogas/dia) IMOBILIDADE INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA SUBNUTRIÇÃO OU EMAGRECIMENTO SIGNIFICATIVO RECENTE INCAPACIDADE COMUNICATIVA INTERNAÇÕES RECENTES RISCO PSICO-SOCIO-FAMILIAR ELEVADO (Insuficiência Familiar)

  6. GESTÃO DA CLÍNICA MICROGESTÃO DA SAÚDE PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Ações Preventivas e/ou Promocionais Fase Assintomática Estágio Pré-Clínico DOENÇA PREDISPOSIÇÃO

  7. PREVENÇÃO = Cuidados Antecipatórios Cuidados antecipatórios são todas as intervenções capazes de reduzir a predisposição às doenças ou atrasar o início das doenças e suas complicações, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, limitar o impacto das incapacidadese de aumentar a esperança de vida.

  8. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE Fase Assintomática Fase Sintomática Prevenção PRIMÁRIA PROMOÇÃO DA SAÚDE: Medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima e evitar o aparecimento dos fatores de riscos PROTEÇÃO ESPECÍFICA: Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos PROTEÇÃO ESPECÍFICA Hipertensão arterial Imunização Dislipidemia Antiagregação plaquetária Uso de alimentos específicos: vitamina, minerais s e hormônios Suspensão do tabagismo, álcool e drogas Saúde ocupacional Higiene Proteção contra acidentes externos Proteção contra substâncias carcinogênicas Aconselhamento genético Uso de preservativo Controle de vetores PROMOÇÃO DA SAÚDE (Educação em Sáúde) Alimentação saudável Atividade física Sanitarismo básico Lazer Cultura Evitar o fumo, álcool e drogas Desenvolvimento da personalidade Moradia adequada Condições agradáveis de trabalho

  9. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE Fase Assintomática Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA LIMITAÇÃO DA INVALIDEZ Diagnóstico precoce e tratamento imediato para limitar as complicações da doença (incapacidades). RASTREAMENTO Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no estágio pré-clínico. Marcadores biológicos.

  10. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE Fase Assintomática Fase Sintomática Prevenção TERCIÁRIA REABILITAÇÃO Tecnologia Assistiva

  11. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE Fase Assintomática Fase Sintomática Prevenção QUATERNÁRIA Detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis. RISCO DE ADOECIMENTO IATROGÊNICO EVITAR IATROGENIA Excesso de rastreamentos e de propedêutica complementar Abuso de medicalização dos fatores de risco Primun non nocere

  12. História Natural das Doenças PREVENÇÃO EXCESSIVA = Excesso de Cuidados Antecipatórios ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE Fase Assintomática Estágio Pré-Clínico Fase Sintomática Estágio Clínico Prevenção QUATERNÁRIA

  13. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Atividade Física Prevenção de Quedas Fumo Álcool Dieta / Obesidade Doença cardiovascular Câncer Osteoporose Vitaminas Hormônios Antiagregação plaquetária Estatinas

  14. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos QUIMIOPREVENÇÃO Moraes, E.N. Estratégias de Prevenção de Doença e Gestão da Clínica, Folium, 2011

  15. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Vitaminas

  16. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Hormônios

  17. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Antiagregação plaquetária Estatinas Doença cardiovascular ECG Pressão Arterial Aneurisma de Aorta Abdominal Colesterol Triglicérides Glicemia

  18. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos IMUNIZAÇÃO Moraes, E.N. Estratégias de Prevenção de Doença e Gestão da Clínica, Folium, 2011

  19. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Câncer

  20. Screening do Câncer Cólon-Retal 2a causa de mortalidade por câncer MAMA PULMÃO PRÓSTATA ADENOCARCINOMA Adenoma

  21. Retossigmoidoscopia 5 anos Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes Anual RASTREAMENTO PSOF anual + Retossigmoidoscopia ( 5anos) Enema Baritado COLONOSCOPIA 10 anos Stool DNA-testing (Detecção de genes relacionados ao câncer nas fezes) Colonoscopia Virtual (Tomografia Computadorizada)

  22. Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes Testes Disponíveis Guaiaco Atividade pseudo-peroxidadeda hemoglobina Interferências: Hb não humana; Peroxidases dietéticas como vegetais (brócolis, couve-flor, nabo, rabanete), frutas frescas, ferro, vit.C,... Imuno-Químico Dispensa qualquer restrição dietética e o custo é semelhante

  23. SUGESTÃO • IDADE? • 50 e 75 anos: A • 76 a 85 anos: C • > 85 anos: D 2. COMO? 2.1 PSOF: anualmente com 3 amostras diferentes 2.2 Colonoscopia: Superior ??

  24. CÂNCER Screening do Câncer de Próstata Câncer Histológico Câncer Clínico 15 anos 42% 9,5% ? “Morre-se com o câncer e não pelo câncer” Prostatectomia Radical Impotência Sexual Incontinência Urinária

  25. P.S.A. “20 a30% dos Ca clinicamente significativos tem PSA <= 4 ng/ml. 65% destes homens tem níveis entre 2,5 a 4 ng/ml. Após 3 a 5 anos, cerca de 20% destes homens terão câncer prostático aparente” Biópsia P.S.A. total = 4,1 a 10 ng/ml (Câncer: 20 a 25%) PSA x Idade 40 - 49anos < 2,5 50 - 59anos < 3,5 60 - 69anos < 4,5 70 - 79anos < 6,5 Velocidade do PSA + 0,75ng/ml ou 20% ano Densidade do PSA PSA : volume US 0,15 cm3 PSA livre A proporção de PSA livre é menor no câncer de próstata quando comparado com a HPB; Cutpoints = 18 a 27% ( biópsias desnecessárias em 13 a 46%) >27%: Benignidade < 18%: Malignidade KAMOI, Sem Oncology, 1999 GAMBERT, Geriatrics, 2001

  26. Annals of Internal Medicine U.S. Preventive Services Task Volume 149(3), 5 August 2008, pp 185-191

  27. Annals of Internal Medicine U.S. Preventive Services Task Volume 149(3), 5 August 2008, pp 185-191

  28. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation StatementDRAFT OUTUBRO DE 2011 Summary of Recommendation and Evidence The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends AGAINST prostate-specific antigen (PSA)-based screening for prostate cancer IN ALL AGE GROUPS. This is a grade D recommendation. This recommendation applies to men in the U.S. population that do not have symp toms that are highly suspicious for prostate cancer, REGARDLESS OF AGE, RACE, OR FAMILY HISTORY. The Task Force did not evaluate the use of the PSA test as part of a diagnostic strategy in men with symptoms that are highly suspicious for prostate cancer. This recommendation also does not consider the use of the PSA test for surveillance after diagnosis and/or treatment of prostate cancer. Contemporary recommendations for prostate cancer screening all incorporate the measurement of serum PSA levels; other methods of detection such as digital rectal examination or ultrasonography may be included. THE EVIDENCE IS CONVINCING THAT PSA-BASED SCREENING PROGRAMS RESULT IN THE DETECTION OF MANY CASES OF ASYMPTOMATIC PROSTATE CANCER. The evidence is also convincing that the majority of men who have asymptomatic cancer detected by PSA screening have a tumor that meets histological criteria for prostate cancer, but the tumor either will not progress or is so indolent and slow-growing that it will not affect the man's lifespan or cause adverse health effects, as he will die of another cause first. The terms “overdiagnosis” or “pseudodisease” are used to describe both of these situations

  29. The primary goal of prostate cancer screening is to reduce deaths due to prostate cancer, and a reduction in either prostate cancer death or overall mortality was the primary outcome addressed in all prostate cancer screening studies assessed by the Task Force. The evidence is convincing that for men aged 70 years and older, screening has NO MORTALITY BENEFIT. For men aged 50 to 69 years, the evidence is convincing that the reduction in prostate cancer mortality 10 years after screening is SMALL TO NONE. The common perception that PSA-based early detection of prostate cancer prolongs lives is not supported by the scientific evidence. The findings of the two largest trials highlight the uncertainty that remains about the precise effect that screening may have, and demonstrate that if any benefit does exist, it is very small after 10 years. The European trial found a statistically insignificant 0.06% absolute reduction in prostate cancer deaths for men aged 50 to 74 years, while the U.S. trial found a statistically insignificant 0.03% absolute increase in prostate cancer deaths. A meta-analysis of all published trials found no statistically significant reduction in prostate cancer deaths. At the same time, overdiagnosis and overtreatment of prostatic tumors that will not progress to cause illness or death are frequent consequences of PSA-based screening. Although about 90% of men are currently treated for PSA-detected prostate cancer in the United States—usually with surgery or radiotherapy—the vast majority of men who are treated do not have prostate cancer death prevented or lives extended from that treatment, but are subjected to significant harms. THE USPSTF CONCLUDES THAT THERE IS MODERATE CERTAINTY THAT THE HARMS OF PSA-BASED SCREENING FOR PROSTATE CANCER OUTWEIGH THE BENEFIT

  30. SUGESTÕES • DECISÃO COMPARTILHADA: • Homens entre 50 e 75 anos, com expectativa de vida mínima de 10 anos • Homens entre 40-50 anos: história familiar positiva, negros ou com mutação no gene do BRCA1 • COMO? 2.1 TOQUE RETAL: Não está indicado 2.2 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) Intervalo: 2 a 4 anos Suspender o rastreamento se PSA ≤ 1ng/mL (65 anos) Biópsia prostática transretal: PSA ≥ 7 ng/mL PSA entre 3 e 7 ng/mL: repetir (evitar ejaculação ou ciclismo por 48h) A velocidade de elevação do PSA seriado NÃO DEVE SER CONSIDERADA

  31. Câncer de Mama Auto-Exame: ausência de valor Mulheres 50 a 74 anos Polêmica 1: 40 e 49 anos Polêmica 2: > 75 anos Exame Mamário pelo Médico Anual MAMOGRAFIA Cada 1-2 anos Detecta 15% dos cânceres não detectados pela mamografia Redução de 30% na mortalidade; > 75 anos ? 10 anos: FP 24% FN 13%

  32. Câncer de Cérvix Uterino Teste de Papanicolau: 21 anos ou 3 anos após início da atividade sexual > 70 anos: após 3 ou mais testes documentados, consecutivos, tecnicamente satisfatórios, normais/negativos e sem anormalidades nos testes nos últimos 10 anos.

  33. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Osteoporose

  34. OSTEOPOROSE

  35. PREVALÊNCIA Thirdy National Health and Nutrition Examination Survey OSTEOPOROSE (T-score ≤ -2,5) : 13 a 18% das mulheres com 50 anos ou mais OSTEOPENIA (T-score entre -1 e -2,5) : 37 a 50% Risco de fratura de fragilidade em mulheres com 50 anos ou mais no restante de sua vida: 40% (2/3 após os 75 anos) Uma em cada três mulheres acima de 80 anos terão fratura de fêmur

  36. Prevenção da Fratura por FragilidadeOsteoporose

  37. OSTEOPOROSE É a doença osteometabólica mais comum, caracterizada por uma redução da resistência óssea e aumento do risco de fratura FRAGILIDADE ÓSSEA RESISTÊNCIA ÓSSEA DENSIDADE ÓSSEA (Massa óssea) QUALIDADE ÓSSEA (Microarquitetura, mineralização, estrutura do colágeno, conectividade trabecular, etc)

  38. RESISTÊNCIA ÓSSEA DENSIDADE ÓSSEA (Massa óssea) FÊMUR (Colo ou fêmur total) VÉRTEBRA LOMBAR (2 vértebras) RÁDIO DISTAL: baixa correlação com risco de fratura T-Score WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998. 1 DP= Aumento de 2-2,5x risco de fratura Determinantes: PICO DE MASSA ÓSSEA PERDA ÓSSEA SUBSEQUENTE

  39. A fragilidade óssea é a responsável 90% das fraturas de fêmur e de vértebras nas mulheres entre 65 a 84 anos. The Study of Osteoporotic Fractures 28% das fraturas de fêmur 25% das fraturas vertebrais 13% de todas as fraturas T-Score

  40. A fragilidade óssea é a responsável 90% das fraturas de fêmur e de vértebras nas mulheres entre 65 a 84 anos. . The Study of Osteoporotic Fractures 51% das fraturas de fêmur 38% das fraturas vertebrais 25% de todas as fraturas T-Score

  41. A densitometria óssea NÃO é um bom preditor do risco de FRATURA DE FRAGILIDADE: • A DO pode subestimar ou superestimar a DMO em 20-50%. Ex: DMO -1,5 dp ( DMO 0  -3,0) • Uso de diferentes máquinas: variação de 6% a 15% da DMO • A maioria das fraturas de fragilidade ocorre em pessoas SEM osteoporose densitométrica; O FOCO DO TRATAMENTO DEVE SER A REDUÇÃO DO RISCO DE QUEDAS E NÃO O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA BMJ, 336:124-126, 2010 Densidade Mineral Óssea: 1 DP= Aumento de 2-2,5x risco de fratura QUEDA: Queda de lado: Aumento de 3 a 5x no risco de fratura Queda com impacto na região trocantérica: 30x

  42. RESISTÊNCIA ÓSSEA DENSIDADE ÓSSEA (Massa óssea) QUALIDADE ÓSSEA (Microarquitetura, mineralização, estrutura do colágeno, conectividade trabecular, etc) OSTEOPOROSE DENSITOMÉTRICA FATORES DE RISCO FRATURA POR FRAGILIDADE

  43. RESISTÊNCIA ÓSSEA DENSIDADE ÓSSEA (Massa óssea) QUALIDADE ÓSSEA (Microarquitetura, mineralização, estrutura do colágeno, conectividade trabecular, etc) FATORES DE RISCO (FRAX: Fracture Risk Assessment) Idade: o risco de fratura duplica a cada 7-8 anos após os 50 anos Fratura de fêmur: 82 anos (média) Fratura vertebral: 70 anos

  44. RESISTÊNCIA ÓSSEA DENSIDADE ÓSSEA (Massa óssea) QUALIDADE ÓSSEA (Microarquitetura, mineralização, estrutura do colágeno, conectividade trabecular, etc) FATORES DE RISCO (FRAX: Fracture Risk Assessment) Idade Sexo Peso Estatura PESO < 57,7k IMC < 21 kg/m2

  45. RESISTÊNCIA ÓSSEA DENSIDADE ÓSSEA (Massa óssea) QUALIDADE ÓSSEA (Microarquitetura, mineralização, estrutura do colágeno, conectividade trabecular, etc) FATORES DE RISCO (FRAX: Fracture Risk Assessment) Idade Sexo Peso Estatura MASSA ÓSSEA BAIXA História prévia de fratura de fragilidade História familiar de fratura de fragilidade: fator genético (70% do risco) Tabagismo Corticoterapia prolongada: ≥ 7,5 mg por 3 meses ou mais Artrite reumatóide Osteoporose secundária Ingestão alcoólica excessiva

  46. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Atividade Física Prevenção de Quedas Moraes, E.N. Estratégias de Prevenção de Doença e Gestão da Clínica, Folium, 2011

  47. ÓBITO DOENÇA COMPLICAÇÕES PREDISPOSIÇÃO INCAPACIDADE FASE ASSINTOMÁTICA Fase Sintomática Prevenção SECUNDÁRIA Prevenção PRIMÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce nas doenças no ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO. Diagnóstico e intervenção em FATORES DE RISCOS estabelecidos RASTREAMENTO ACONSELHAMENTO Mudança no estilo de vida IMUNIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO Atividade Física Prevenção de Quedas Fumo Álcool Vitaminas Hormônios Antiagregação plaquetária Dieta Estatinas Câncer Doença cardiovascular Osteoporose Moraes, E.N. Estratégias de Prevenção de Doença e Gestão da Clínica, Folium, 2011

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