Download
1 / 46
490 likes | 1.11k Vues
Urticaria. Urticaria: definiţii. urticaria afecţiune plurifactorială afectare cutaneo-mucoasă localizată dermic sau hipodermic caracterizată printr-o erupţie urticariană angioedem (edem Quinke) edemul masiv al ţesutului subcutanat reacţie anafilactică
E N D
Urticaria: definiţii • urticaria • afecţiune plurifactorială • afectare cutaneo-mucoasă • localizată dermic sau hipodermic • caracterizată printr-o erupţie urticariană • angioedem (edem Quinke) • edemul masiv al ţesutului subcutanat • reacţie anafilactică • reacţie alergică acută produsă prin mecanism Hsb I • eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace • reacţie anafilactoidă • este similară clinic reacţiei anafilactice • declanşată prin mecanism ne-alergic
Epidemiologie urticarie • afecţiune foarte frecventă • terenul atopic este frecvent întâlnit 20% urticarie 25% urticarie cronică
Patogenie • eliberarea HIS şi altor mediatori (proteaze, PGD2, LTC4, citokine), cresc permeabilitatea capilară şi venulară = leziuni urticariene • activarea mastocitului • mecanism alergic (Hsb tip I) • mecanism ne-alergic • activarea receptorilor • H1 cutanaţi = eritem, edem şi prurit • H2 cutanaţi = eritem, edem • procesul inflamator alergic este amplificat de alţi mediatori (mastocit, alte celule inflamatorii)
Histamina • mastocite, bazofile, neuroni • roluri • transmisia neuronală • reacţia alergică • faza imediată • faza tardivă • modularea imunităţii • efect proinflamator • efect antiinflamator
Receptori histaminici • H1, H2, H3, H4 • molecule transmembranare • co-există în echilibru formele inactive cu formele active
Receptorii H1 • distribuţie: neuroni, muşchi neted, epiteliu, endoteliu, PMN, celule dendritice, LT, LB, hepatocite… • efecte: prurit, durere, vasodilataţie, permeabilitate vasculară, tahicardie, bronhoconstricţie, scade conducerea AV • alergie: eliberare mediatori, exprimare molecule de adeziune, stimulare APC, induce Th1, induce imunitatea celulară, creşte IFN-g • SNC: ciclul somn-veghe, alimentaţia, termoreglarea, comportament agresiv, memorie, învăţare
Receptorii H2 • distribuţie: mucoasă gastrică, muşchi neted, inimă, epiteliu, endoteliu, PMN, celule dendritice, LT, LB, hepatocite… • efecte: secreţia gastrică, permeabilitate vasculară, tahicardie, bronhodilataţie, producţie mucus, inotrop • alergie: chemotaxie eozinofil şi neutrofil, supresia Th2, induce imunitatea umorală, creşte IL-10 • SNC: rol neuroendocrin
Receptorii H3 • distribuţie: neuroni • efecte: previn bronhoconstricţia exagerată, prurit • alergie: controlul neurogenic al inflamaţiei (contacte neuron-mastocit), proinflamator, activează APC • SNC: • heteroreceptor (scade eliberarea de HIS, DOPA, SER, NOR, ACH) • autoreceptor pre-sinaptic (inhibă sinteza şi eliberarea de HIS în neuronii histaminergici din SNC)
Receptorii H4 • distribuţie: măduva osoasă hematogenă • efecte: diferenţierea mieloblastelor şi promielocitelor • alergie: creşte chemotaxia eozinofilelor, creşte IL-16 • SNC: necunoscut
Cascada alergică Tegument prurit fazaprecoce Histamină LTC PGD Triptaza Mastocit CNS/nervi periferici IL-5 eotaxină RANTES edem piele / mucoase IL-4 IL-13 exudat vasodilataţie infiltrat celular eozinofile: MBP,ECP bazofile: citokine, chemokine molecule deadeziune (ICAM-1) Măduva osoasă + Limfocite T Macrofage faza tardivă RANTES Bazofil Eozinofil Endoteliu edem cronic adaptat după Agrawal, Invest Drugs, 2001
Eozinofilul • celulă cheie în reacţia alergică • eliberează mediatori care iniţiază procesul inflamator • substanţe toxice (distrug ţesuturi) • enzime (distrug paraziţi) • implicat în fiziopatologia • astmului • dermatitei atopice • urticariei
Mastocitul • rol central în reacţia alergică • faza precoce • faza tardivă • receptori membranari pentru IgE (FceRI) • degranulare la fixarea alergenului de IgE • histamină • heparină, leucotriene • IL-3, IL-4, IL-5 …
Limfocitul T • roluri • orchestrează interacţiunile dintre celulele imune • atacă direct celule modificate (viral, tumoral) • subtipuri: T-helper, T-supresor, T-citotoxic, T-memorie • TH1 - stimulează imunitatea mediată celular - inhibă sinteza de IgE • TH2 - formare şi secreţie IgE - formare şi secreţie citokine inflamatorii
Urticaria - clinic • erupţie diseminată cu tendinţă la generalizare • macule, papule, plăci, placarde eritematoase • leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat • tendinţă la albire centrală sau cu halou alb • prurit intens • o leziune individuală persistă maxim 24 ore • manifestări sistemice: cefalee, ameţeli, artralgii, greaţă, dureri abdominale, diaree, tahicardie
Clasificare evolutivă urticarie acută = evoluţie < 6 săptămâni urticaria cronică = evoluţie > 6 săptămâni
Clasificare clinică • urticaria comună • urticaria fizică • urticaria vasculitică • urticaria de contact • angioedemul • sindroame urticariene distincte
Urticaria comună acută • urticaria acută alergică • cauze frecvente: înţepături de insecte, medicamente (peniciline), crustacee, peşte, lapte, nuci, alune, condimente… • frecventă la atopici • urticaria acută ne-alergică (intoleranţa) • severitatea leziunilor proporţională cu cantitatea de antigen • cauze frecvente: medicamente (AINS, morfină, codeină), substanţe de contrast, anestezice locale, alimente (brânză, peşte, carne, roşii, ananas), VHB, VEB
Urticaria comună cronică • cauze frecvente • medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare) • alimente (tartrazina, coloranţi din grupul azo) • conservanţi (benzoat, aspartat) • infecţii (Helicobacter pylori, Candida albicans, paraziţi) • afecţiuni sistemice (colagenoze, afecţiuni tiroidiene) • factori psihici • urticaria cronică idiopatică • diagnostic de exludere • componentă autoimună • autoAc anti receptori IgE • autoAc anti IgE
Urticarii fizice • sunt produse de stimuli de natură fizică • exemple: • dermografismul • urticaria la presiune • urticaria produsă de vibraţii • urticaria la căldură • urticaira colinergică (asociată cu transpiraţia) • urticaria la frig • urticaria solară • urticaria acuagenică
Urticaria vasculitică • leziuni urticariene • leziunile individuale persistă peste 24 ore • manifestări • cutanate: leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentare reziduală • sistemice: artralgii, febră, dureri abdominale, nefrită, obstrucţie nazală • HP: reacţie inflamatorie perivenulară • mecanism de hipersensibilitate de tip III • cauze frecvente • lupusul eritematos sistemic • infecţii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)
Urticaria de contact • formă rară de urticarie. • localizare: mâini, peri-bucal • cauze • produse animale (salivă, scuame, păr/lână/mătase) • alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ouă) • plante (urzici, cactuşi) • produse industriale (lac de unghii, fixativ păr, lanolina, penicilina, cauciuc)
Angioedemul • formă severă de urticarie ce afectează ţesutul subcutanat • mecanism de Hsb tip I dar nu numai... • angioedem ereditar (transmis AD) determinat de deficitul de inhibitor de C1 esterază • localizare: faţă (buze, pleoape), genital, laringian • simptomatologia este minimă • uneori debut tardiv: 3 săptămâni pentru inhibitori ai enzimei de conversie
Angioedem post înţepătură de insectă primul atac atacul al 2-lea aspect normal
Urticaria - tratament populaţia generală 20% alergici 23% antiH1 cT 38% alte combinaţii 40% fără DR. 60% merg la DR. 20% suferă 39% anti-H1 OTC
Reacţii anafilactice - tratament • O2 terapie, adrenalină • corticoterapie iv, im • anti H1 • dermatocorticoizi • corticoterapie po Angioedem postalimentar
Urticaria acută - tratament • îndepărtarea agentului etiologic • de elecţie: anti H1 nesedative • cazuri severe de urticarie: corticoterapia în cure de scurtă durată • urticaria de debut recent (<24 ore) se internează
Urticaria cronică - tratament • anamneză amănunţită ( = cheia succesului) • prima linie terapeutică: anti H1 ne-sedative • AERIUS este singurul care a dovedit acţiune eficientă în reducerea pruritului şi leziunilor urticariene • corticoterapia este indicată numai în cazurile de urticarie cronică acutizată, severă. • terapii alternative: colchicină, plasmafereză, dapsonă, ciclosporină, androgeni sintetici, terapie cu ultraviolete etc.
Urticaria cronică- evaluarea tratamentului - • modele animale de urticarie cronică • acţiune la nivel mastocitar în urticaria cronică • efecte anti-alergice în urticaria cronică • efecte anti-inflamatorii în urticaria cronică • testul cutanat la histamină
Avantaje rapid ieftin reproductibil medicaţia anti-H1 inhibă testul cutanat Dezavantaje mimează răspunsul alergic ignoră alţi mediatori eficacitatea locală a medicamentului testat este diferită de acţiunea antialergică a medicamentului Testul cutanat la histamină
Testul cutanat la histamină în UCI • UCI nu reprezintă un răspuns la un alergen • UCI nu este o afecţiune alergică • UCI nu poate fi indusă experimental de histamină • histamina nu este singurul mediator din UCI
Antihistaminice anti-H1 clasa farmacologică clasa funcţională GI GII etilendiaminepirilamina etanolamine clemastina alkilamine clorfeniramina - fenotiazine prometazina - piperazine hidroxizin cetirizina piperidine ciproheptadina loratadina ketotifen desloratadina fexofenadina altele doxepin
anti H1 generaţia I (clasice) • clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina • efect anti-H1 puternic • străbat bariera hemato-encefalică: sedare, activitate anticolinergică (cresc apetitul), ameţeală, tinitus, diplopie, necoordonearea mişcărilor, efect antiemetic, disurie, impotenţă • debut de acţiune este la 1-2 ore de la administrare • efectul se menţine 4-6 ore • citocromul P 450 • reacţii adverse amplificate de alcool, diazepam…
anti H1 generaţia II (moderne) • efect anti-H1 fără sedare • exemple: loratadina, desloratadina, cetirizina, fexofenadina • reacţii adverse: alungirea intervalului electrocardiografic Q-T (tulburări de ritm severe (torsada vârfurilor) • citocromul P 450 • interacţionează cu alte medicamente (eritromicina, ketoconazolul, ranitidina, sucul de grepfruit sau portocale)
Generaţia III • va fi produsă folosind tehnici moleculare • caracteristici • volum de distribuţie scăzut • fără reacţii adverse (ex. sedare) • fără interacţiuni medicamentoase • fără cardiotoxicitate
Farmacodinamică • absorbţie intestinală (glicoproteina P, transportatori organici-anionici, ...) • metabolizare hepatică (sistemul CYP450 şi izoenzimele sale 3A4, 2D6...) • metaboliţi activi • biodisponibilitate • bariera hemato-encefalică: P-gp • excreţie • renală: cetirizina 100%, desloratadina 40% • digestivă: fexofenadina 100%, desloratadina 40%
Farmacocinetică G I TmaxT1/2 Tdebut adm x-drug clorfeniramin 2,8 27,9 3,24 4 mg tid da hidroxizin 2,1 20 2,24 25 mg tid da G II cetirizina 1 6,5 1,24 10 mg da fexofenadina 2,6 14,4 2,24 120-180 mg da loratadina 1,5 24 2,24 10 mg improbabil desloratadina 1-3 27 2,24 5 mg improbabil Tdebut - pentru efect anti-urticarian
Criterii pentru evaluare/comparare antiH1 • siguranţă • sedare • interacţiuni medicamentoase / alimentare • eficacitate • clinică • influenţă asupra calităţii vieţii • parametri nesemnificativi
anti-H1: criteriile ARIA / EAACI • farmacologie • acţiune anti H1 potentă şi selectivă • activitate antialergică • fără interacţiune cu alimentele, P4503A • eficacitate • eficacitate în tratamentul rinitei ( obstrucţia nazală) • ameliorarea manifestărilor oculare • ameliorarea astmului • reacţii adverse • fără sedare, efecte anti-colinergice, efecte cardiace • neinterzise în sarcină sau alăptare • farmacodinamie • debut rapid al acţiunii, acţiune îndelungată • fără tahifilaxie
