1 / 42

Coma

Coma. Definiţie :

tayten
Télécharger la présentation

Coma

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Coma

  2. Definiţie: Coma = stare patologicăcaracterizatăprinpierdereastării de conştienţă, implicândreducereareacţiilorfaţă de stimuliiexterni la formeelementare, cu suprimareamotilităţiivoluntareşipăstrareaîn grade variabile a funcţiilor vegetative, circulatoriişirespiratorii. Fenomenpasiv, rezultat din abolireastării de vigilitate, traducândsuspendareaactivităţiisistemului reticular activator ascendent (SRAA) şiimplicândîntrerupereaconexiunilordintreorganele de simţ, pontomezencefal, nucleiitalamicişicortexul cerebral.

  3. Mecanismefiziopatologice: • Distrugereaanatomică a centrilorvitali din trunchiul cerebral saucortexul cerebral (come anatomice, neurologice); • Întrerupereaproceselormetaboliceneuronale (come metabolice) prin: -Întrerupereaaportuluisubstratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie); -Alterareatransmiteriineuronale (intoxicaţiimetaboliceendogene – uremie, intoxicaţiialcoolice, toxicesaumedicamentoase, epilepsie).

  4. Etiologie Come de cauzăneurologică(focale, asimetrice) • Leziunisupratentoriale: • Hematoame • Infarct masiv • Trombozavenoasacerebrala • HAS • HIC • Hidrocefaliaacuta • Tumoricerebrale:tumoricerebrale primitive; tumoricerebralesecundare (metastaze) • Infectii SNC-Abces cerebral, encefalita, empiem • Demielinizare(SM , PML)

  5. Leziunisubtentoriale: • Infarct teritoriul VB • Demielinizare(SM, PML) • Mielinozacentralapontina • Infectii • Tufosaposterioara • Migrenabazilara-rar

  6. Come de cauzănonneurologică(non focale, simetrice): • TCC(prinleziuneaxonaladifuza, HIC) • Sdrvasculare • Infectii SNC • Tumori • Sdrparaneoplazice • Cauzemetabolice -boli endocrine(inclusivdiabetzaharat) -bolipulmonare -encefalopatiauremica -encefalopatiahepatica -tulbechilibruacido-bazic

  7. Deficit nutritional sever; Deficit de vitamină B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamină B12 • Deprivare de somn, tulburari de somn • Afectareareglariitemperaturiicorpului • Anoxia • Infecţiisistemice severe:Septicemii; Endocardite. • Bolihematologice:Sindroame de hipervâscozitate (paraproteinemii); Sindroameanemice severe. • Crizeepileptice-status postictal, status non convulsivant • Encefalopatiitoxice:Intoxicaţiaalcoolică; Intoxicaţiimedicamentoase (opiacee, barbiturice, cocaină); Intoxicaţia cu monoxid de carbon; Intoxicaţiile cu metalegrele

  8. Incidenţă: Comele = 3 % dintreconsultaţiile din serviciile de urgenţă Frecvenţarelativă a comelorînfuncţie de etiologie: • 82% come: intoxicaţiialcoolice, traumatismecranieneşivertebro-medulare, bolicerebrovasculare; • 18% come cu alteetiologii: epilepsie, intoxicaţii, come diabetice, uremice, hepatice, infecţii severe.

  9. Evaluareagenerala a pacientuluiinconştient: -Obtinereparametriivitali -scor ABC -obtinere AHC -APP -istoriculbolii -consumtoxice, medicamente, anticoagulante!

  10. Examinarepacientcomatos: • Examen general -inspectietegumentesimucoase-semne de trauma, culoare, leziuni -temperatura -respiratie-miroscaractrepsiratie, frecvrespiratorie, auscultatie -TA-hTa-soc, septicemie, intoxicatie, IMA, boalaAdisson HTA-AVC -examinare abdomen-semne de trauma sauorganomegalie 2. Examinareneurologica • Examinare cap si gat -daca nu se pot precizaconditiileinstalariicomei-gulercervical -semne de iritatiemeningeana

  11. Stabilirenivel de constienta-scor Glasgow Deschidereaochilor Spontană-4 La stimuli verbali-3 La stimuli dureroşi-2 Nulă-1 Răspunsul motor Executarea comenzilor-6 Localizarea durerii-5 Reacţie de retragere-4 Flexie anormală-3 Extensie-2 Nul-1

  12. Răspuns verbal Orientat-5 Confuz-4 Cuvintefără sens-3 Sunete neinteligibile-2 Nul-1

  13. Scorvariazaintre 3-15 puncte • 15 puncte-maxim la un individ normal • <8-coma gr I • 4-8- coma gr II • <3 coma gr III

  14. Examinarepupile:forma, marime, contur, reactivitate, simetrie Examinaremiscariglobioculari, pleope, reflex cornean

  15. Evaluareraspuns motor Posturicaracteristice -decerebrare-postura in extensie a memrelorsuperioare cu rotatiainterna a bratelor, flexieplantaramembreinf -decorticare-bratele in flexiesiadductiesimembreleinfextinse. Se produce prinleziuni la nivelinalt(subst alba, talamus, capsulaint)

  16. Examinarereflexe: simetrie, reflexepatologice

  17. Evaluareparaclinica • Evaluaremetabolicauzuala: HLG, ionograma, fc hepatica, fc renala, glicemie, Astrup • Punctielombara • Examinareimagistica • EEG-suspiciune status non convulsivant • Examinarecardiologica • Altele-hemocultura, lavaj gastric cu analizacontiunut gastric, probe toxicologice sang siurinare

  18. Diagnostic diferential • Moarteacerebrala • Sdrlocked-in • Status vegetativ • Sdr de lob frontal • Status epileptic non convulsivant • Bolipsihiatrice(depresie, catatonia)

  19. Tratament Evaluare ABC Control permeabilitatecairespiratorii!! Se intubeazadupacecoloanacervicala a fostevaluata

  20. Evaluare ABC Evaluarerespiratie, frecventasiritmulrespirator Control gaze sanvine Prevenireaaspiratiei

  21. Evaluare ABC Circulatie -TA -Puls -tratamentsochipovolemic perfuzabil, transfuzii

  22. Daca nu se cunoasteetiologiasau nu esteposibilastabilireaeiimediata se administreaza -Thiamina 100mg iv -Glucoza 50% 50ml iv daca se suspicioneaza coma hipoglicemic (de preferatdupadozareglicemie). De evitat: in AVC, post stop cardiac, hipotensiunesevera, in timpulresuscitariicardio-pulmonare -Naloxona 0,4-2mg iv(se poaterepetadaca se suspicioneazasupradoza de opiacee)

  23. Tratament specific daca se cunoasteetiologia -Sdrmeningeal-explorariimagistice, punctielombara, se incepeterapia cu antibiotice cu spectrulargpana la obtinereaculturilor, ulterior terapiespecifica -SdrHIC:hiperventialtie, Manitol -Reechilibrarehidro-electrolitica -Corectaredereglari de temperatura

  24. DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONŞTIENT • Deficit al eliminăriisecreţiilor din căileaerienesuperioaredatorataboliriimecanismelornormale de apărare ale tractului respirator superior, cauzată de disfuncţiacentrilornervoşisuperiori; • Risccrescutpentruapariţiadeficituluivolemicdatoratincapacităţii de ingestie a lichidelor; • Risccrescutpentrualterareaintegrităţiimucoaseibucaledatoratrespiraţieiorale, aboliriireflexului de deglutiţieşiincapacităţiiingestiei de lichide; • Risccrescutpentrualterareaintegrităţiicutanatedatoratimobilizăriiprelungitesauagitaţieimotorii; • Risccrescutpentruapariţialeziunilorcorneenedatorataboliriisaudiminuăriireflexuluicornean de clipire; • Alterareatermoreglăriidatoratăsuferinţeicentrilor de termoreglarehipotalamici, cauzată de suferinţacerebrală; • Alterareaeliminăriiurinare (incontinenţă/ retenţieurinară) datoratăaboliriicontroluluiconştient al micţiuniicauzată de sufeinţacentrilornervoşi; • Alterareaeliminăriifecale (encomprezis/ diaree/ constipaţie) datoratăaboliriicontroluluiconştient al defecaţieicauzat de suferinţacentrilorvnervoşi; • Alterarearelaţiilornormale de familiedatoratăsituaţiei de crizăcauzate de inconştienţapersoaneisuferinde.

  25. PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI INCONŞTIENT • Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioare; • Menţinereaechilibruluivolemic (hidricşielectrolitic); • Păstrareaintegrităţiicutanate, cu evitareaapariţieileziunilor de decubit(escarelor) şi a leziunilortraumatice (accidentale); • Păstrareaintegrităţiimucoaseibuzelorşicavităţiibucale; • Păstrareaintegrităţiicorneii, cu evitareakeratietelorşi a apariţiei ulcerelorcorneene; • Menţinereaechilibruluitermic; • Menţinereaeliminăriiurinare; • Menţinereaeliminăriifecale; • Suportulpsihologic al familiei/aparţinătorilorpacientului inconştient

  26. Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioare: • Controlulcavităţiibucaleşiîndepărtareaeventualelorprotezedentare; • Introducereauneicanuleoro-faringienepentru a preveniobstruarea căiloraerienesuperioareprincădereabazeilimbiişiînchidereaglotei; • Plasareapacientuluiînpoziţia de siguranţă (decubit lateral saupronaţie ¾) pentru a preveniobstruareacăiloraerieneşieventualaaspiraţie a lichidelor de vărsătură • Înabsenţaunorcontraindicaţiispecifice (fracturile de coloanăcervicală, stop cardio-respirator care impuneresuscitarea) pacientulinconştient nu va fi poziţionatniciodatăîndecubit dorsal! •  La pacienţii cu sindrom de hipertensiuneintracranianăestenecesarăşiridicareacăpătâiuluipatului la 45° pentru a preveniaspirareasecreţiilorîncăileaerieneinferioare; • Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioareva fi asiguratăprinaspirarea repetatăa secreţiilorfaringiene, la interval de 15-20 min; • Monitorizareprinascultareazgomotelorrespiratorii cu stetoscopulşi urmărireafrecvenţeişiregularităţiirespiraţiei.

  27. Evoluţieaşteptată: • Ascultaţiepulmonarănormală; • Absenţatulburărilorfrecvenţeişiritmului respirator Evoluţiedefavorabilă: • Apariţiasemnelor de insuficienţărespiratorie, datoratăventilaţieispontaneineficiente Măsuri: • Anunţareamedicului; • Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigenumidifiatşi cu presiunepozitivă, pesondănazală/ canulaoro-faringiană; • Pregătireatrusei de intubaţieoro-trahealăînvedereaventilaţieimecaniceasistate

  28. Asigurareaechilibruluivolemicşinutriţional: • Urmărireprinevaluareaperiodică a stării de hidratare, a aspectuluimucoaselorşi a tonusului muscular; • Testareaperiodică a reflexului de deglutiţie; • Monitorizareaelectroliţilorşi a altorconstante de laboratorrecomandate de medic; • Asigurareaparenterală a fluidelor, pedurataaboliriireflexului de deglutiţie, cu supraveghereaatentă a cantităţiişiritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic); • La pacientulintubat, dupăstabilizareacondiţieiclinice, esteposibilăalimentaţiaenteralăpesondănazo-gastrică (lichide, soluţiimacromoleculareşiglucidice). Evoluţieaşteptată: • Absenţasemnelor de deshidratare; • Valori normale ale electroliţilor serici.

  29. Menţinereaintegrităţiimucoaseiorale: • Inspecţiaperiodică a cavităţiibucale (uscăciune, leziuniinflamatorii, cruste); • Înabsenţauneiigieneoraleriguroasepacientulinconştientprezintărisccrescutpentruapariţiaparotiditeiseptice; • Curăţirealimbii, îndepărtareacrustelorşiaspirareasecreţiilor; • Ungereabuzelor cu un stratsubţire de ulei de parafină. Evoluţieaşteptată: • Mucoasăbucalăcurată, umedă, intactă.

  30. Menţinereaintegrităţiitegumentelor: • Evitareaapariţieiescarelorprin: schimbarearepetată a poziţiei, la 1-2 ore interval; • Păstrareaaşternutuluicurat, uscat, întinsfără cute; • Protejareaproeminenţelorosoase de sprijin (mijloacepneumatice); • Evitareamanipulăriipacientuluiprintragere-târâre (doarridicare!); • Igienăriguroasă a tegumentelorprinspălare la pat, uscare, talcare; • Evitarearăniriloraccidentalela pacienţiiinconştienţişiagitaţiprinmijloacespeciale de protecţie (protecţii textile/pneumatice); • Mobilizareşigimnasticăpasivă a extremităţilorpentru a evitacontracturilemusculare; • Poziţionareaantebraţelorînabducţie, cu degetelemâinilorînflexieşiuşoarăsupinaţie a mâinii (prevenireaatitudinilorvicioase). Evoluţieaşteptată • Absenţaescarelor; • Păstrarea elasticităţii şi integrităţii tegumetare.

  31. Menţinereaintegrităţiicorneene: • Abolireareflexuluicorneanşipăstrareafantelorpalpebraledeschisedeterminăuscareaşiiritareacorneii, favorizândapariţiakeratiteişi a ulcerelorcorneene. • Spălarea(separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbacşi ser fiziologicsteril; • Instilarearepetată de metilceluloză, lacrimiartificialesau ser fiziologic sterile, câte 2 x 2pic, la 2-4 ore; • Menţinerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice. Evoluţieaşteptată: • Aspect normal al corneii (absenţainflamaţieişiulceraţiilor)

  32. Asigurareaeliminăriiurinarenormale: • Încazulretenţiei de urină se impuneinstituireasondajuluivezical cu sistemînchis de drenajurinarşiclampareaintermitentă a sondei Foley (pentrumenţinereatonusuluiveziciiurinare); • Menţinereauneidiureze = 500 – 1000 ml/zi; • Toaletareaşiaseptizareaatentă a meatuluiurinarpeduratamenţineriisondajuluiurinar; • Suprimareacâtmaiprecoce a sondeivezicale, odată cu menţinereauneicondiţiicardiovasculare stabile, cu verificareperiodică (orară) a eventualeireapariţii a globuluivezical; • Colectareauriniipecatetere extern penian (tip prezervativ) sautampoaneabsorbante la femei; • Dupăreluareastării de conştienţă se recomandăgimnasticăprecoce de reeducare a veziciiurinare. Evoluţieaşteptată: • Micţiunispontane; • Absenţaglobuluivezical.

  33. Asigurareaeliminăriifecale: • Evaluareaperiodică a distensieiabdominale: ascultareazgomotelorhidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) şimăsurareaperimetrului abdominal; • Riscde diareeprin: infecţii, efectsecundar al antibioticelor, nutriţieenteralăhiperosmolară; • Encomprezis; • Constipaţiecu formare de fecaloame, favorizată de imobilizareşiabsenţafibreloralimentare; • Utilizareapungilorcolectoarepentrufecale; • Clismeevacuatorii, repetate la interval de 2 zile (dacă nu existăsindrom de hipertensiuneintracraniană) sausupozitoare cu glicerină, eventual laxative administrate pesonda de nutriţieenterală. Evoluţieaşteptată: • Eliminarezilnică a scaunului; • Scauncu aspect normal.

  34. Asigurareasuportuluipsihologic al familieipacientuluiinconştient: • Reacţiade crizădeterminatăîncadrulfamiliei de instalareastării de inconştienţă a pacientului, cu prognostic incert, determinămanifestărivariate: anxietate, refuzulrealităţii, furie, remuşcare, durere, vinovăţie, reconciliere etc; • Toateacestesentimentetrebuieexprimate; • Informarecorectă a familieiasuprastării de sănătateşievoluţieipacientului; • Încurajareacomunicăriiverbaleşigestualedintremembriifamilieişipacientulinconştient (menţinereastimulăriisenzoriale) şiparticipareaacestora la îngrijireabolnavului; • Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei faţă de îngrijirea postspital.

  35. Status vegetativ persistent(adrapalic) Definitie: deficit acutsaucronic al functieicortexului cerebral si al SRAA care produc o disociatie a constienteisivigilenteila o coma vigila; izolare cortex de talamus • Cauze: -Leziunidifuzecerebrale -TCC -Leziuni post anoxieprelungita -Leziunitalamus bilateral -Encefalite -Intoxicatii -Boli degenerative(fazaterminalaboala Alzheimer, boalaCreutzfeld-Jakob)

  36. Clinic -Pozitiamembrelorin flexie -Tonus muscular exagerat -Automatismemotorii -Semneoculare-deshidereochi la stimuli durerosisauspontan, reflex de urmarire(cecreazafamilieifalsaimpresie ca pacientul ii priveste) -Semnevegetative-tahicardie, hiperpnee, transpiratieaccentuata -Faracontact verbal, farasemne de prezentastarii de contienta

  37. Prognostic • Semnefavorabile: coma dupa TCC, varstatanara, semne de remisiune(reactiimotorii de aparare, urmarire cu ochii, reflexe primitive) • Semne negative-hipoxieprelungita, coma vigila>3-4 luni,lipsasemneremisiune

  38. Moarteacerebrala • Definitie-pierdereaireversibila a fccerebrale, cerebel, trunchi cerebral. • Criteriiclinice: Constatareatrebuieefectuata de 2 examinatori cu experienta la distanta de minim 6 ore (timpuldifera in functie de tara) • -reactii absente la oricestimuldurerosicu exceptiaSemnului Lazarus(in timpultestuluiapneei pot apareraspuns motor spontanscurt • -pupilerigide, areactive bilateral • -absenta reflex cornean bilateral • -absenta reflex oculovestibular, oculocefalic cat si a tuturormiscverticale, orizonatalesaumiscarilorpleopelor

  39. absenta reflex faringiansau tracheal testate prinstimulareaposterioara a faringeluisauincercarea de intubare • lipsarespiratiespontana–deconectarea de la ventilator, testul la apnee.

  40. Bolineurologice care pot mimamoarteacerebrala • Sdrlocked in • SdrGuillainBarre • hipotermia-cauzeazapierdereareflexelortrunchiuluisimidriaza cu areactivitate • coma alcoolica • intoxicatiecu sedative, anestezice-fc trunchisipupileramanintactedar in cazulingestiei massive se pot diminua partial. In cazulacesteisuspiciunipacientultrebuie observant minim 48 ore pt a determinaeventualeleschimbari

  41. Paraclinic -optionale la adultidarrecomandate la copii -angiografiacerebrala-nu se poateevaluavascularizatiadeoarecepresiuneasistolica nu este sufficient de mare pt a fortasangele in circulatia cerebral -EEG ceamaieficientametoda de evaluare-celputin 30 minute-lipsaactivitatiielectricesaueste sub 2 microvolti -Doppler trascranian-sensibilitatecrescuta in decelarealipseifluxulsangvin cerebral. Mentinereasuportuluimecanicpeindelungatesterealizat din motive eticesaulegale. Este necesarmentinereaactivitatiicardiaceprinsuportinotroppozitiv pt a mentinepresiuneaarterialasiventilatiemecanica

More Related