OTITIS MEDIA AGUDA ACTUALIZACION TERAPEUTICA

1. OTITIS MEDIA AGUDAACTUALIZACION TERAPEUTICA

2. ¿ POR QUE? • DATOS EPIDEMIOLOGICOS • FACTORES DE RIESGO • COSTO ECONOMICO • EVENTOS ADVERSOS • RESISTENCIA ANTIMICROBIANA • FUENTES DE INVESTIGACION

3. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE OMA 2013 • Actualización de la Guía 2004 • Fundamento • Instituciones: AAP, AAFP • Población Objetivo: Atención Primaria (Pediatras, Médicos de familia, de Emergencia, Otorrinolaringólogos, Enfermeras). • Alcance: Dx y Manejo de OMA (inc OMA Recurrente).

4. Población incluida: 6 meses - 12 años • Población Excluída: Anormalidades anatómicas (hendidura palatina), condiciones genéticas con anormalidades craneofaciales (Sd. Down), deficiencias inmunes; implantes cocleares; tubos de timpanostomía; OME sin OMA.

6. Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia • Fuerte Recomendación a favor de una acción particular es hecha cuando los beneficios anticipados de la intervención recomendada exceden claramente a los daños , y la calidad de la evidencia es excelente o alta. Los clínicos deberían seguir una fuerte recomendación a menos que haya una razón clara y obligada por una alternativa parecida.

7. Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia • Recomendación a favor de una acción particular es hecha cuando los beneficios anticipados exceden a los riesgos, pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte. Los clínicos serán prudentes al seguir una recomendación pero deberían permanecer atentos a nueva información y sensibles a las preferencias del paciente.

8. Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia • Opción define el curso que puede ser tomado cuando, ya sea que la calidad de la evidencia es dudosa o los estudios desarrollados cuidadosamente han demostrado una mínima ventaja de una intervención respecto a otra. Los clínicos deberían considerar la opción en su decisión-acción, y la preferencia del paciente tener un rol sustancial.

9. Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia • No Recomendación indica que hay una falta de evidencia pertinente publicada y que el balance anticipado de los beneficios y daños está actualmente poco claro. Los clínicos deberían estar atentos a nueva evidencia publicada que aclare el balance de los beneficios vs riesgos.

10. Declaración I • Propósito: • No hay un goldstandard para el dx de OMA. • Proveer una definición clínica de OMA y diferenciar OMA de OME. • Cambios de la Guía 2004: • Definición anterior generó discusión extensa y análisis de la evidencia dx de OMA. • No precisión para excluir casos de OME. • El uso de “dx incierto” pudo haber permitido dx de OMA sin una observación clara de la MT. • Consistencia en correlación de síntomas con el dx de OMA (niños pre verbales)

11. Síntomas: • Uso de cuestionarios a padres, scores de validación, escalas de observación (OM-3, ETG-5, AOM-FS, AOM-SOS) • Signos: • Hallazgos otoscópicos. • Correlación entre color, mobilidad y posición con fluido en OM por timpanocentesis. • La combinación de MT borrosa y abombada con daño en la movilidad fue el mejor predictor de OMA. • Abombamiento moderado o severo representa la característica mas importante en el dx de OMA.

12. OMA vs OME • OME sucede como consecuencia de un episodio de OMA o por disfunción de la trompa de Eustaquio. • OME no representa un proceso infeccioso agudo q se beneficie con ATB. • Examen de la MT • Dificultades? • Otoscopia neumática es la herramienta standard usado en el dx de OMA: contorno, color , traslucencia, movilidad. Presión. • Educación médica continua.

13. www2.aap.org/sections/infectdis/video.cfm

18. DECLARACION 1A • Los médicos deberían diagnosticar OMA en niños que se presentan con abombamiento moderado o severo de la membrana timpánica o inicio reciente de otorrea no debida a otitis externa aguda. Grado B, Recomendado.

20. DECLARACION CLAVE 1B • Los médicos deberían diagnosticar OMA en niños que se presentan con abombamiento leve de la membrana timpánica y reciente (menos de 48 h) inicio de dolor de oído (frotar, coger, sacudir el oído en el niño q no habla) o eritema intenso de la MT. Grado C, Recomendado.

22. DECLARACION CLAVE 1C • Los médicos NO deberían diagnosticar OMA en niños que no tienen Efusión en Oído Medio (basados en otoscopia neumática y/o timpanometría). Grado B, Recomendado.

24. DECLARACION II • Propósito: Actualiza la literatura sobre el manejo de la otalgia como el síntoma mayor. • Cambios Guia 2004: Ninguno (excp manejo tópico) • Manejo de la Otalgia: • La terapia ATB no provee alivio sintomático en las primeras 24 h (inc después de 3 a 7 dias). • Los analgésicos alivian el dolor asociado a OMA dentro de las 24 h y deberian ser usados se prescriba o no terapia ATB.

25. Cochrane: Hay evidencia limitada de que las gotas óticas son efectivas a los 30 min y poco claro si los resultados de estos estudios se deben al curso natural de la enfermedad, efecto placebo o las gotas en si mismas.

26. Tratamientos de Otalgia en OMA

27. DECLARACION 2 • El manejo de OMA debería incluir una evaluación del dolor. Si el dolor está presente, los médicos deberían recomendar tratamiento para reducir el dolor. Grado B, Fuertemente Recomendado.

29. DECLARACION III • Propósito: • Estrategias: Terapia ATB inicial, Observación Inicial. • Cambios Guia 2004: La observación cuando el “dx era incierto” reemplazado por un “dx seguro” • Importancia del Dx seguro: • El abombamiento de la MT fue requerido para el dx. • Los clٕínicos distinguirán con mas seguridad OMA de OME.

30. Edad, Severidad de sintomas, Otorrea y Lateralidad: • Rovers et al: niños de 0-12 años de edad con OMA, dolor/fiebre, ATB vs placebo. • Predictores: edad < 2 años vs > 2 años, OMA bilateral vs OMA unilateral, presencia vs ausencia de otorrea. • Terapia ATB inicial • Observación Inicial.

31. RECOMENDACIONES PARA EL Manejo Inicial de OMA no Complicada

32. DECLARACION 3A • Los médicos deberían prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA para OMA (bilateral o unilateral) en niños de 6 meses o más, con signos o síntomas severos (otalgia moderada/severa u otalgia por al menos 48 hrs o temperatura >= 39ºC). Grado B, Recomendado.

34. DECLARACION 3B • Los médicos deberían prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA para OMA Bilateral en niños menores de 24 meses sin signos o síntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39ºC). Grado B, Recomendado

36. DECLARACION 3C • Los médicos deberían prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO basados en un consenso con los padres para OMA Unilateral en niños de 6 a 23 meses de edad sin signos o síntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39ºC). • Si el niño empeora o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibiótica. Grado B, Recomendado

38. DECLARACION 3D • Los médicos deberían ya sea prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO* basados en un consenso con los padres para OMA (Bilateral o Unilateral) en niños de 24 meses o más de edad, sin signos o síntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39ºC). • Si el niño empeora o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibiótica. Grado B, Recomendado

40. DECLARACION IV • Propósito • Cambios de la Guia 2004: alérgicos a PNC. • Microbiología. • Susceptibilidad bacteriana a ATB. • Terapia ATB. • Falla al Tto ATB inicial • Duración de la terapia. • Seguimiento

41. Antibióticos Recomendados para tratamiento inicial o retrasado *Puede ser considerado en pacientes que han recibido amoxicilina en los últimos 30 días o que tienen el síndrome otitis-conjuntivitis. **Cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, y ceftriaxona son altamente improbables que estén asociados con reacción cruzada para alergia a penicilina sobre la base de sus diferentes estructuras químicas.

42. Tratamiento Antibiótico después de 48-72 h de fracaso al tratamiento ATB inicial *Realizar timpanocentesis/drenaje si está entrenado en el procedimiento, o haga una IC al ORL. Si la timpanocentesis revela bacterias multidrogo-resistentes, consulte con un especialista en enfermedades infecciosas.

43. DECLARACION 4A • Los médicos deberían prescribir Amoxicilina para OMA cuando una decisión de tratar con ATB ha sido hecha y el niño no ha recibido amoxicilina en los últimos 30 días o el niño no tiene conjuntivitis purulenta concurrente o el niño no es alérgico a la penicilina. Grado B, Recomendado

45. DECLARACION 4B • Los médicos deberían prescribir un ATB con cobertura adicional para b-lactamasas en OMA, cuando una decisión de tratar con ATB ha sido hecha y el niño ha recibido amoxicilina en los últimos 30 días o tiene conjuntivitis purulenta concurrente o tiene una historia de OMA recurrente sin respuesta a la amoxicilina. Grado C, Recomendado.

47. DECLARACION 4C • Los médicos deberían reevaluar al paciente si los cuidadores informan que los síntomas del niño han empeorado o falló en responder al tto ATB inicial dentro de las 48 a 72 h, y deben determinar se es necesario un cambio en la terapia. Grado B, Recomendado.

49. DECLARACION V • Propósito • Cambios de Guia 2004 • Profilaxis ATB • Cirugía para OMA recurrente

50. DECLARACION 5A • Los médicos NO deberían prescribir ATB Profilaxis para reducir la frecuencia de episodios de OMA en niños con OMA Recurrente. Grado B, Recomendado.