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Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche

Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche. Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere. Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche. Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD

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Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche

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Presentation Transcript

  1. Scompenso cardiacoOpzioni terapeutiche • Terapia medica • Trapianto cardiaco • Chirurgia convenzionale • Rimodellamento ventricolare • VAD • Nuove frontiere

  2. Scompenso cardiacoOpzioni terapeutiche • Terapia medica • Trapianto cardiaco • Chirurgia convenzionale • Rimodellamento ventricolare • VAD • Nuove frontiere

  3. NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72

  4. DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.

  5. AGE DISTRIBUTIONOF HEART RECIPIENTS (1/1982-6/2002) % of Transplants ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.

  6. HEART TRANSPLANTATIONActuarial Survival(1/1982-6/2001) Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 12.0 years N=59.391 ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.

  7. Scompenso cardiacoOpzioni terapeutiche • Terapia medica • Trapianto cardiaco • Chirurgia convenzionale • Rimodellamento ventricolare • VAD • Nuove frontiere

  8. Disfunzione ventricolare nella cardiomiopatia ischemica Strategia • Rivascolarizzazione del miocardio vitale • Rimodellamento ventricolare • Correzione dell’IM

  9. Identificazione del miocardio vitale • Tallio • PET • Dobutamina (enoximone, nitroprussiato, ..)

  10. Indicazione chirurgica Presenza di arteria rivascolarizzabile nei segmenti interessati • Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 mcg/Kg/min • Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici • Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti <10 segmenti su 16 del VS

  11. Rivascolarizzazione “estrema”“Presidi” • IABP • Chirurgia a “cuore battente” • NB: 1° Target: Rivascolarizzazione completa • Rimodellamento del VS • Trattamento della IM associata

  12. Scompenso cardiacoOpzioni terapeutiche • Terapia medica • Trapianto cardiaco • Chirurgia convenzionale • Rimodellamento ventricolare • VAD • Nuove frontiere

  13. Correzione dell’insufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia dilatativa end-stage • Anuloplastica sottodimensionata • Mortalità operatoria 2-5 % • Sopravvivenza a 2 anni 70 % • Beneficio sintomatologico • Rimodellamento “emodinamico” con FE  (1726%), EDV(281 206 ml) Bolling, 2001

  14. Symmetric malappositioncentral or multiple jets • undersized MVP • MVR • MVP • Coaptation depth • Tenting area

  15. P x r T= h Rimodellamento chirurgico M=4r3 r r h h h/r 0.34

  16. r r Ventricolectomia sinistra parziale T= P • r h • Riduzione del diametro ventricolare • Correzione della insufficienza mitralica

  17. Indicazioni all’intervento di Batista • Classe NYHA IV +/- IM • Stabilità clinica • LVEDD>70 • Thickness > 8 mm • Assenza di pattern restrittivo • Riserva contrattile

  18. Ventricolectomia sinistra parzialeRisultati • Mortalità ospedaliera 5-25 % • Sopravvivenza a 1 anno 50-85% • Beneficio funzionale • Beneficio sintomatologico • Rischio di aritmie • Ridilatazione • Ruolo di Bridging al trapianto

  19. Cardiomioplastica dinamica

  20. Indicazioni alla CMD • Scompenso cardiaco in classe NYHA III • Condizioni generali e compenso metabolico • Assenza di IM • Assenza di ipertensione polmonare • LVEDP <35 In short, those who need it, don’t survive it and those who survive it, don’t need it Leier, JACC 1996

  21. Risultati • Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21%  24%, non differenze significative in CI, WP, max VO2), tendenza alla ridilatazione • Beneficio sintomatologico • Non influenza sulla sopravvivenza

  22. Scompenso cardiacoOpzioni terapeutiche • Terapia medica • Trapianto cardiaco • Chirurgia convenzionale • Rimodellamento ventricolare • VAD • Nuove frontiere

  23. Numero totale di devices utilizzati, durata media e massima di utilizzo Dembitsky, Ann Thorac Surg 1999

  24. VAD • Biocompatibilità dei materiali • Fonte energetica • Resistenza alle infezioni • impiantabilità totale Bridge to Htx

  25. LVAD a flusso assiale • Nuova generazione di LVAD • Flusso assiale fino a 6 L/min • Piccole dimensioni, silenziosi • Modesta emolisi • Basso rischio tromboembolico • Affidabilità meccanica a lungo termine ? • Effetti del flusso continuo? Bridge to Htx, to recovery, to bridge

  26. LVAD: “Jarvik 2000 Heart”

  27. Scompenso cardiacoOpzioni terapeutiche • Terapia medica • Trapianto cardiaco • Chirurgia convenzionale • Rimodellamento ventricolare • VAD • Nuove frontiere

  28. Xenotrapianto • Soluzione per la scarsità di donatori • Soluzione per l’immunogenicità dell’organo • Ricerca su maiali transgenici • Rischio di trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo • Adattamento fisiologico di organi animali ancora sconosciuto • Questione morale, sociale e etica

  29. Apex Segments Base Vtot Multisite pacing • Alterazione del sistema di eccito-conduzione • BAV I e BBS • Asincronia responsabile della caduta della portata di circa il 15-30% • Proponibile in circa il 10% dei pazienti con scompenso cardiaco • Associabile al AICD

  30. Non-excitatory Electrical Current (NEC) per modulare la contrattilità miocardica • Sensing dell’attività elettrica locale • Applicazione del segnale nel periodo di refrattarietà assoluta, e come tale non eccitatorio Aumento del Ca++ intracellulare e della contrattilità miocardica

  31. NECapplicata durante pacing bi-ventricolare p < 0.001 1500 p < 0.005 1250 dP/dT ( mmHg / msec) 1000 750 500 Biventricular pacing + NEC 5 min Post-NEC Biventricular pacing Baseline

  32. Trattamento della FA cronica • 1/3 dei pazienti con disfunzione cardiaca presenta FA • Aumenta del 40% la mortalità nei pz in scompenso • Ablazione con radiofrequenza transcatetere percutanea e chirurgica • nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e funzione atriale conservata

  33. Acorn Cardiac Support Device

  34. Acorn CSD: Indicazioni NYHA II NYHA III NYHA IV CSD HTx LVAD MVR/ repair CABG

  35. LV function Cardiac function CSD Injury LV dilatation LV dilatation Implant CSD LV remodelling Neurohormonal activation Neurohormonal activation - Wall stress - Myocardial stretch Improved efficiency LV dilatation Improved LV function LV stress -stretch Reverse remodelling Reverse remodelling LV wall stress/stretch

  36. Global surgical experience with the Acorn cardiac support device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4): 983-991

  37. Myocor Myosplint

  38. Trapiantocellulare

  39. Caso clinico Intervento chirurgico del 14-10-2003 Operatore: Prof. Arpesella Ecocardio 14/10/03 VSTD 8 cm VSTS 6.7 cm Vol TD 344 ml Vol TS 231 ml Portata 4 lt - I.C. 1.9 FE 20% Paziente B.A. 67 aa. CMPD idiopatica IM severa 2aria FA cronica da >1anno Intervento chirurgico 16/10/03: • IABP preop. • Radiofrequenza per risinusalizz. • Anulo-Plastica Mitralica • Acorn CSD • Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare

  40. TRAPIANTO INNESTOImpianto di tessuti da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso organismo) in assenza di anastomosi vascolari TRAPIANTOImpianto di tessuti o di organi da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso individuo) con anastomosi vascolari

  41. TRAPIANTO ISOLOGOTra due individui geneticamente identici (gemelli monocoriali): non c’è rigetto OMOLOGOTra due individui della stessa specie non geneticamente identici (uomo/uomo): c’è rigetto ETEROLOGOTra due individui di specie diverse (uomo/scimpanzè: xeno): c’è rigetto

  42. NITp – Trapianto di CUORE e di FEGATO Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999) % N = 717 N = 1205 mesi

  43. NITp Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 – 1999) N = 3351 N = 1646 N = 1301 % mesi

  44. TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1905 Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane) 1958 Goldberg (ortotopico – cane) 1960 Lower e Shumway (ortotopico – cane) 1964 Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo)

  45. TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 3.12.67Barnard (ortotopico – uomo/uomo) 1968Cabrol (1° trapianto in Europa)

  46. TRAPIANTO CARDIACO Storia La prima domanda è stata: “Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per un trapianto cardiaco?” …il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del muscolo cardiaco… …di insufficienza cardiaca totale grave, non più rispondente al trattamento medico… …la condizione non può essere rimediata con una forma più convenzionale di intervento chirurgico. In altre parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo più fare niente. C.Barnard

  47. TRAPIANTO CARDIACO Storia La seconda domanda è stata: “Possiamo usare un donatore umano per la donazione del cuore…?” …la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due medici, abilitati da più di cinque anni… …lasciava al medico decidere in quale momento diagnosticare il decesso (morte cerebrale)… C.Barnard

  48. TRAPIANTO CARDIACO Storia …Subito dopo l’operazione, abbiamo capito che il trapianto cardiaco avrebbe offerto un’altissima qualità di vita ai malati sottoposti con successo all’intervento… …Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del fegato e dei reni scomparve in due giorni… C.Barnard

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