ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI

1. ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI • Prof.Dr. Barış ALTAY

2. Olgu • 23 yaşında erkek hasta motorsiklet ile yaşanan trafik kazasından 1 saat sonra acil servise getiriliyor. • Bilinç açık, spontan solunum, TA 85/45mm Hg, nabız 118/dk • Fizik bakı: batın hassasiyeti, abdominal distansiyon, sağ yan ağrısı • PA Ac multipl sağ torakal kosta kırıkları • Üretral kateterizasyon ile mak. hematüri

7. Renal Travmalar • Renal travmalar abdominal travmaların %10’unda gözlenir • Erkek/ Kadın 3:1 görülme sıklığı • Trafik kazası, düşme, sportif aktivite, saldırı • % 80-85 lomber ve abdominal bölgeye gelen künt darbeler sonrası gelişir. • Renal laserasyon ve vasküler yaralanma künt travmaların %10-15’inde gözlenir, izole renal arter yaralanması künt travmaya bağlı çok nadirdir.

8. Renal Travmalar • Penetran travmalar (beraberinde % 85-90 intraabdominal veya torasik zedelenme) • Penetran travmalar kentlerde daha sık (%20) • Künt travmalar ise kırsal kesimde daha yoğun (%90-95) • Çocuklarda künt travma perinefrik yağ ve kas dokusu yetersiz olduğu için travma şiddeti daha fazladır • Erişkin gibi hipotansiyon gözlenmez

10. Tanı • Öykü • Fizik Muayene: • Hematüri • Flank ağrı • Flank ekimoz • Flank sıyrık • Torakal kostalarda kırık • Abdominal distansiyon • Abdominal kitle • Abdominal hassasiyet

11. Renal travma şüphesinde temel lab. inceleme idrar analizi ile yapılır • Hematüri (her büyük sahada >5 eritrosit ) ‘‘ancak major travmada %14, minor travmada %10 hematüri saptanmayabilir’’ • İlk idrar önemli. Çünkü kısa aralıklı sürer ve daha sonra temiz hale gelebilir. • Hematüri derecesi ile renal yaralanma derecesi uyumlu değildir. • Sık aralıklı Htc ile değerlendirme önemli • Klinik tablo değişken (asemptomatik-şok)

14. Travma derecesine göre sınıflandırma Minor (%85) I)Kontüzyon: Mik. veya mak. Gros hematüri.  Subkapsüler hematom, parankimal laserasyon yok ve yayılmıyor II)Renal retroperitoneal alana yayılmayan perirenal hematom.Laserasyon<1cm parankimal yaralanma üriner ekstravazasyon yok Major(%15) III) Laserasyon>1cm parankimal yaralanma ancak üriner ekstravazasyon yok IV)Laserasyon Renal korteks, medulla ve toplayıcı sisteme uzanır. Renal arter veya ven yaralanması V)Laserasyon Böbreği tamamen parçalamış. Renal hilumun avülsiyonu sonrası böbreğin devaskülarizasyonu

30. Radyolojik görüntüleme ile tanı • DÜSG (psoas ve renal konturların kaybı) • İVÜ (renal fonksiyonlarda gecikme,toplayıcı sistemde düzensizlik) • USG (lomber bölgede hematom ve ürinom lokalizasyonu) • BT-MR • Renal anjiografi

31. Kimlere radyolojik tetkik yapılmalıdır? • Tüm penetran flank, abdominal veya sırtta oluşan travmalar sonrası • Yoğun hematüri veya şokta mikroskopik hematüri ile başvuran künt travmalarda özellikle tanıya yönelik ileri görüntüleme teknikleri planlanmalıdır. • Künt veya penetran hematüri derecesine bakmaksızın tüm pediatrik olgular • Hızlı deselerasyon tipi renal travma şüphesi olan olgularda

32. Hangi radyolojik yöntem? • Minor travmalarda US, IVP’ye göre daha duyarlı ve spesifik • IVP, BT öncesi en sık kullanılan yöntem • Renal kontur kaybı, non-fonksiyon ve ekstravazasyon gözlenir • BT, renal travma tanısında altın standart • MRI, maliyeti daha fazla ve işlem daha uzun Sadece opak allerjisi olanlarda endike • Anjiografi, BT yok ise veya BT ile tanı konulamamışsa endikedir ve selektif kanayan damarların embolizasyonunda kullanılır.

36. MİNÖR TEDAVİ Konservatif tedavi Yatak istirahati, hidrasyon, analjezi ve antibiyoterapi MAJOR TEDAVİ Hayati tehlike Böbreğin korunması Geç dönem komplikasyonların giderilmesi (idrar ve hematomun drenajı) TEDAVİ

38. Konservatif Tedavi • Grade I-IV künt ve stabil renal travma • Grade I-III bıçaklanma veya düşük velositeli silahlı yaralanma

39. Cerrahi Gerektiren Olgular • Hemodinamik instabilite • Eşlik eden travma nedeniyle eksplorasyon • Laparotomi sırasında büyüyen veya pulsatil perirenal hematom • Grade V travma • Daha önceden varolan ve travmaya eşlik eden renal patolojinin saptanması

40. Renal Travma Takibi • Özellikle grade III-IV renal travmalarda radyolojik görüntülemenin 2-4 gün içinde tekrarlanması • İlk 3 ay sonunda IVP ile kontrol • Renal rekonstrüksiyonu takiben fonksiyonel iyileşmenin renal sintigrafi ile değerlendirilmesi

41. Erken dönem komplikasyonlar • Kanama • Enfeksiyon • Perinefrik abse • Sepsis • Üriner fistül • Hipertansiyon • Üriner ekstravazasyon • Ürinom

42. Geç dönem komplikasyonlar • Kanama • Hidronefroz • Taş oluşumu • Kronik pyelonefrit • Hipertansiyon (Page bb ve renine bağlı) • AV Fistül (penetran) • Hidronefroz • Pseudoanevrizma

43. Üreter Travmaları • İatrojenik (jinekolojik, ürolojik, pelvik op.) (%75) %73 jinekolojik, %14 cerrahi, %14 üroloji operasyonları sonrası • Künt travmalar (%18) • Penetran travmalar (%7) *Radyoterapilerden sonra 2 yıl içinde

45. Klinik • Klinik intra-ekstra peritoneal ekstravazasyona göre farklılık gösterir • %70-80 mikroskopik hematüri • Lomber ağrı, ateş, lökositoz, hidronefroz üretero-kutanöz veya üretero-vaginal fistül ile klinik tablo oluşur. • Dış darbeler sonrası üreteral travma sadece klinik şüphe ile saptanır, klasik klinik tablo yoktur.

46. Radyolojik görüntüleme • DÜSG ( Kemik fraktürleri) • İVÜ ( Renal fonksiyonlarda gecikme) *En sık kullanılan yöntem* • RGP ( Obstrüksiyon ve ekstravazasyonun lokalizasyon tesbiti)

48. Üreteral Travmalarda Sınıflama • Grade I: Sadece hematom • Grade II: Laserasyon< üreteral çapın %50 • Grade III: Laserasyon> üreteral çapın %50 • Grade IV: Tam yırtık<2 cm devaskülarize • Grade V: Tam yırtık>2 cm devaskülarize

49. Tedavi Yaklaşımı • Parsiyel yaralanmalarda (Grade I-II) üreteral stent yaklaşık 3 hafta kalmalı ve kontrol 3-6 ay arasında IVP ile yapılmalıdır. • Komplet yaralanmalarda • Üreteral debridman • Üreteral spatülasyon • Rekonstrüksiyon