Dor em Medicina Física e de Reabilitação

1. Dor em Medicina Física e de Reabilitação Unidade de Ensino de Medicina Física e de Reabilitação Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa

2. Dor Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular real ou potencial, ou que é vivida como tal International Association for the Study of Pain (IASP), 1994

3. Dor Défice funcional Ansiedade Depressão Perturbações do sono Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

4. Agressão Dor aguda Dor crónica ≥3–6 meses • Desempenha um papel protector • Em geral, identifica-se uma agressão • Não tem um papel protector • Deteriora a saúde e a funcionalidade

5. Dor nociceptiva • Dor causada por lesão tecidular (musculo-esquelética, cutânea ou visceral) Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;11-57

6. Dor nociceptiva • Experiência sensorial, traduzindo-se numa resposta de neurónios sensoriais periféricos específicos (nociceptores) a estímulos nóxicos (nocivos) • Habitualmente, a região dolorosa situa-se no local da lesão

7. Dor nociceptiva • Frequentemente descrita como latejante, moinha ou rigidez • Pode ser crónica, mas geralmente é transitória, desaparecendo após cura dos tecidos lesados • Responde aos analgésicos “convencionais”

8. Dor nociceptiva crónica Percepção da dor Informação ascendente Modulaçãodescendente Lesão tecidular Medula espinhal Nervo periférico Activação de nociceptores locais

9. Dor Neuropática Dor iniciada ou causada por disfunção ou lesão primária do sistema nervoso central ou periférico (incluindo o sistema nervoso autónomo) International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology

10. Dor neuropática • Frequentemente descrita como “descarga”, “choque eléctrico” ou “queimadura” • Muitas vezes associada a “formigueiro” ou “dormência”

11. The Journal of Pain, Vol 8, No 2 (February), 2007: pp 118-126

12. Dor neuropática • A região dolorosa não se situa, necessariamente, no local da lesão; a dor ocorre no território nervoso da estrutura afectada (nervo, raiz, medula espinal, cérebro) • Quase sempre uma situação crónica (por exemplo nevralgia pós-herpética ou dor pós-AVC) • Fraca resposta aos analgésicos “convencionais”

13. Exemplo de dor neuropática:lesão do nervo cubital após fractura óssea Nervo Cubital

14. Lesão Nociceptores periféricos Percepção da dor Lesão nervosa Informação ascendente Modulação descendente Impulsos gerados no nervo cubital Medula espinhal

15. Dor neuropática Exemplos • Neuropatia diabética periférica (NDP) • Lesão nervosa pós-cirurgia • Nevralgia pós-herpética (NPH) • Radiculopatia lombar • Dor pós-AVC Descritores frequentes • “Descarga” • “Choque eléctrico” • “Queimadura” • “Formigueiro” • “Dormência”

16. Dor neuropática – causas centrais • AVC’s • Lesões vértebro-medulares • Esclerose múltipla • Neoplasias

17. Traumáticas: cirurgia, encarceramento do nervo, amputação Metabólicas: Diabetes Mellitus, urémia Infecciosas: Herpes Zoster, VIH Tóxicas: quimioterapia, alcoolismo Vasculares: Lupus Eritematoso, Poliarterite Nodosa Nutricionais: niacina (ácido nicotínico), tiamina (vit. B1), piridoxina (vit. B6) Neoplasias: metástase, infiltração Dor neuropática – causas periféricas

18. Dor neuropática – sintomas “positivos”

19. Dor neuropática – sintomas “negativos”

20. A geração da dor neuropática ocorre ao nível do próprio sistema de transmissão da dor, com envolvimento de fibras Aβ, Aδ e C

21. Adaptado de: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;165-182

22. Dor Nociceptiva Dor neuropática

23. Dor Nociceptiva Dor Mista Dor neuropática

24. Dor mista ou combinada • A coexistência dos dois tipos de dor tem sido referida como estado de dor “mista” ou “combinada” e pode surgir em múltiplas situações, tais como síndrome do canal cárpico, dor lombar associada a radiculopatia e dor neoplásica • O seu tratamento efectivo requer uma abordagem terapêutica abrangente, para aliviar as componentes nociceptiva e neuropática da dor

25. Activação dos nociceptores periféricos –componente nociceptiva da dor Compressão e inflamação da raíz nervosa –componente neuropática da dor Exemplo de dor mista:hérnia discal com radiculopatia

26. Dor não localizada: referida ou radicular? • Em geral, a dor nociceptiva é localizada; porém, quando a lesão ocorre em estruturas profundas, a dor pode ser referida • A dor referida é uma dor nociceptiva descrita pelos doentes como: dor “aborrecida”, “latejante” ou “moinha” • A dor radicular é uma dor neuropática descrita pelos doentes como “descarga”, “choque eléctrico” ou “queimadura” e muitas vezes associada a “formigueiro” e “dormência”

27. Os descritores verbaissão sugestivos de DNe? Sim Detecta alteraçõessensoriais com os ‘testes de cabeceira’? Não Sim Identificar a lesão/disfunção do sistema nervoso responsável Provável dor nociceptiva Não Sim Não Considerar tratamento Considerar envio a consulta de referência Confirmação do diagnóstico iniciar tratamento para dor neuropática Abordagem “dos 3L” no diagnóstico diferencial

28. Referenciação da Dor Neuropática (Finnerup et al., 2007) Complexidade Baixa Elevada Moderada M.G.F. M.G.F. C.Dor M.G.F. M.F.R. C.Dor Ort. Neur. M.F.R. Psiq. Ort. Psiq. Neur.

29. Direcção Geral da SaúdeCircular Normativa nº 9, de 14 de Junho de 2003 Registo sistemático da intensidade da dor Utilização para registo de escalas validadas

30. Escalas de intensidade da dor Escala visual analógica Escala numérica Escala qualitativa Escala de faces

35. Intensidade Distribuição Qualidade Limiar de tolerância Comportamento Evolução temporal Sono Fadiga “Stress” Suporte social Avaliação clínica da dor

36. Tratamento Farmacológico Agentes Físicos Massagem Cinesiterapia Hidroterapia/Balneoterapia Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação

37. Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação • Intervenção em casos seleccionados • Hierarquização do acesso ao tratamento • Monitorização dos resultados

38. Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação • Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração funcional

39. Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação • Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração funcional • Nunca esquecer que...

40. “...dor é quando o doente diz que dói !”