Leverfunctie-stoornissen

1. Leverfunctie-stoornissen M.J.A. Alleman, MDL-arts

2. Wat zijn leverfuncties

3. Score Systemen • MELD score (Model for End-stage Liver Disease) : deze score wordt samengesteld uit kreatinine, bilirubine en INR. www.mdcalc.com en www.eurotransplant.nl

6. De leverenzymen 1 • Parenchymateuze levertesten: • ASAT (ook in spier en) (♀<30) (♂<35) • ALAT (♀<34) (♂<45) • Stijging past bij beschadiging hepatocyten. 5-20x verhoging past bij hepatocellulaire necrose (viraal,, medicamenteus). Zeer sterke verhoging (>100x) past bij hypoxische hepatitis of paracetamolintoxicatie. Bij chronische virale hepatitis, alcoholisch leverlijden, autoimmuunhepatitis, NASH meestal matige, fluctuerende stijging. Meestal ALAT>ASAT, behalve bij alcoholisch leverlijden. Halfwaardetijd ASAT : 17 uur en ALAT 47 uur.

7. De leverenzymen 2-I • Cholestatische en canaliculaire levertesten • γGT : (♀<40) (♂<50) (nier, lever (brush-border), pancreas, hart). Vooral verhoogd bij galwegobstructie, maar ook medicatie, alcohol, myocardinfarct, congestief hartfalen, acute pancreatitis, chronisch nierfalen, COPD) • Alkalische fosfatase (40-120) (4 fracties : darm, lever, bot, placenta). Meestal significant gestegen bij cholestatisch leverlijden, vaak enige afwijking (met hoge γGT) bij galstuwing, multifocale intrahepatische galwegobstructie, of bij infiltratieve ziekten (sarcoïdose, amyloïdose, HCC, diffuse metastasering.

8. Leverenzymen 2-II • Alkalische fosfatase : • Matige verhoging (< 3x N) : kan in principe bij alle leverziekten voorkomen • Sterke verhoging > 3-4 N • Obstructieicterus door maligniteit • Choledochussteen • PSC • Galwegstrictuur • PBC • Afstoting levertransplantaat • Geneesmiddelen etc • Sommige infecties bij HIV(CMV, microsporidiose TBC in de lever) • Infiltratieve leverziekten (sarcoïdose, tuberculose, metastasen)

9. Leverenzymen 2-III • Disproportionele AF-verhoging (geen of opmerkelijk weinig verhoging bilirubine en/of transaminasen) • Partiële galwegobstructie • Vroeg bij PSC en PBC • Amyloïdose, sarcoïdose, lever abcessen, TBC, metastasen • Extrahepatische ziekten : peritonitis, DM, subacute thyroïditis, maagzweer. Het gaat dan wel om de leverfractie. • Extrahepatische productie : andere iso-enzymen : osteosarcomen, long, maag, KNO maligniteiten, Grawitz, ovarium carcinoom, endometriumcarcinoom, M. Hodgkin. • Geneesmiddelen zoals Phenytoïne • Groeispurt • Verdubbeling aan einde zwangerschap • Opmerkelijk laag AF bij acuut verlopende M. Wilson

10. De leverenzymen 3 • LDH (<248) • Er zijn 5 iso-enzymen. De 5e fractie is o.a. de leverfractie (meestal zo’n 10% van het totaal). Vaak al eerder stijging bij leverschade dan de tranaminasen. Vooral bij cardiale leverstuwing en levermetastasen hoge waarden) • LDH -Iso-enzymen • LDH-1 is found primarily in heart muscle and red blood cells. • LDH-2 is concentrated in white blood cells. • LDH-3 is highest in the lung. • LDH-4 is highest in the kidney, placenta, and pancreas. • LDH-5 is highest in the liver and skeletal muscle.

11. Patient B, 28 jaar • Sedert zijn terugkomst 5 dagen geleden uit India niet lekker. Weinig eetlust, misselijk, opgeblazen gevoel. Sedert gisteren geelzucht. Ontlasting wat lichter van kleur, urine donkerbruin. Had ook koorts tot 390C. Altijd gezond. Vaccinaties tevoren gehad. Heeft 4 weken onder normale omstandigheden rond getrokken. Bij lichamelijk onderzoek icterisch. Lever 3 cm onder de RBB palpabel, wat stomp en drukpijnlijk. Geen ascites, geen splenomegalie. Geen cutane stigmata chronisch leverlijden.

12. Patient B, 28 jaar, 2 CRP 70leucocyten 5,0, 50% lymfocytenthrombocyten 140AF : 180gammaGT : 90ASAT : 856 U/lALAT : 1021 U/lLDH 400 U/lbilirubine : 230 micromol/l, 50% geconjugeerd

13. Patient B, 28 jaar EN NU ? • IgG antiHAV : positief • IgM antiHAV : negatief • Anti HBsag : postief, HBsag : negatief • Antistoffen tegen HCV, CMV, EBV, herpes simplex allen negatief • Luesserologie : negatief

14. Antistoffen tegen hepatitis E IgM en IgG : sterk positief

17. De heer G, 57 jaar • Sedert 6 dagen ik hij plotseling knalgeel geworden. Hij voelt zich niet ziek, wel wat vaag drukgevoel in de bovenbuik. De urine is donker en de ontlasting ontkleurd. Hij heeft geen koorts en de eetlust is redelijk. Wel klaagt hij over jeuk. • Bij L.O. Icterisch. Verder geen afwijkingen.

18. De heer G, 57 jaar • CRP 14 • Hb 8,9 • AF 750 U/lGGT : 500 U/lASAT : 203 U/lALAT : 201 U/lLDH : 350 U/lbilirubine : 300 U/l waarvan 90% geconjugeerd WAT IS DE VOLGENDE DIAGNOSTISCHE STAP?

21. De heer G, 57 jaar, • Diagnose: Pancreaskopcarcinoom, naar later bleek bij proeflaparotomie, inoperabel. Drie maanden later was hij overleden.

22. De heer G, 55 jaar • Bemerkte sedert drie dagen dat hij geel zag. Voelde zich niet ziek, maar schrok enorm, want zijn broer was recent aan een pancreas-carcinoom overleden, en dat begon ook met geelzucht. Hij is bekend met (lichte) COPD. Hij drinkt nauwelijks alcohol, is verder gezond en gebruikt normaliter geen medicijnen, behoudens bij verergering van zijn luchtwegproblemen. Hij voelt zich verder goed. Bij L.O. Icterus en krabeffecten, verder gb

23. De heer G, 55 jaar • CRP 30 • Hb 8,7 • AF 750 U/lGGT : 500 U/lASAT : 60 U/lALAT : 49 U/lLDH : 250 U/lbilirubine : 300 U/l waarvan 85% geconjugeerd WAT NU?

24. WAT NU ?

25. De heer G 55 jaar • Wat gaan we nu onderzoeken: • Viraal (A,B,C,E, CMV, EBV, herpes, lues) • Autoimmuun (AIH, PBC, PSC) • Stapeling (hemochromatose, Wilson) • Toxisch/medicamenteus : alchol etc • Infiltratief – diffuse metastasering, sarcoïdose • Andere verwekkers (TBC, toxoplasmose, virussen)

26. Diagnose heer G • Bij navragen bleek hij 4 weken geleden een kuur amoxicilline/clavulaanzuur gebruikt te hebben vanwege een luchtweginfectie

28. De heer K, 68 jaar • 30 jaar geleden Björk-Shiley aortaklepprothese. Daarna geen problemen • Sedert 1 week geel (volgens echtgenote al veel langer regelmatig een beetje geel). Geen jeuk. • Gebruikt Phenprocoumon • L.O. Icterus, kunstkleptonen, geen hepatosplenomegalie (heeft wel adipositas)

29. De heer K, 68 jaar • Lab : • Hb 7,8 • CRP 12 • AF : 125 U/lGGT : 75 U/lASAT : 42 U/lALAT : 45 U/lLDH : 978 U/l • Bilirubine : 85 micromol/l (85% ongeconjugeerd) WAT DENK JE? en wat is het aanvullend onderzoek

30. De heer K, 68 jaar • Reticulocyten : 100 ‰ • Haptoglobuline : onmeetbaar laag • Vrij Hb in bloed : 0,4 mmol/l Andere oorzaken hemolyse werden nog uitgesloten

31. Mevrouw W 49 jaar • Ingestuurd naar SEH ivm koorts en geelzucht • Sedert 1 week ziek : geeft af en toe over, temperatuursverhoging tot 38,50C. Buikpijn, geelzucht en donkere urine. Drinkt 2 flessen wijn per dag (heteroanamnese). Geen medicatie. • Bij onderzoek matig ziek, tem 38,2 0C. Pols 120 r/a RR 110/70. Icterisch. Geen spider naevi. Lever 5 cm onder de RRB palpabel en wat stomp. Milt np.

32. Mevrouw W 49 jaar

33. Mevrouw W 49 jaar WAT DOEN WE NU VERDER?

34. Differentiaal Diagnose en Verdere Diagnostiek • Viraal dient uitgesloten • Autoimmuun onwaarschijnlijk • Stapelingsziekte meestal niet zo acuut • Dus alcohol of alcohol +

36. Mevrouw W 45 jaar • Behandeling : geen alcohol, supportive care • Prednison therapie is afhankelijk van uitkomst Maddrey’s Alcoholic Hepatitis Discrimant Functie : • D= 4.6 x (patiënt PT – controle PT) + (bili/17,1)= 39,3 (> 32 slechte prognose dwz mortaliteit 35-45%)