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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA

TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA. ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD CES. TERAPIA ANTITROMBOTICA. Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico 50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP.

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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA

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  1. TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD CES

  2. TERAPIA ANTITROMBOTICA • Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico • 50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP. Sangrado Embolia

  3. TERAPIA ANTITROMBOTICA TROMBOEMBOLICAS • ECV: • > Discapacidad • Muerte 70% • Trombosis Válvula • Fatal 15-30% • IAM •  riesgo muerte 2-4 veces SANGRADO •  riesgos asociados a transfusión • Qx urgente • Hematoma – absceso • Largo plazo • Cicatrices • Dolor crónico James D. Douketis; Perioperative management of antithrombotic therapy; Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208 Dunn AS et al. Bridging therapy in patients on long‑term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri‑operativeEnoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J ThrombHaemost. 2007; 5: 2211.

  4. INDICACIONES TERAPIA ANTITROMBÓTICA • Antagonistas Vitamina K • Prevención tromboembolismo arterial y venoso • Prótesis valvulares mecánicas • Fibrilación auricular • Trombosis venosa • Enf arterial coronaria y periférica • Cardiomiopatía dilatada, HTP 1ria • Anti plaquetarios • Enfermedad coronaria

  5. APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA RIESGO ↓ DE SANGRADO • Procedimientos Dentales → • Coadministrar agente prohemostático oral • Faquectomias • Px Dermatológicos • Carcinomas (basales y escamosos), queratosis actínicas, nevus Continuar warfarina y ASA (1c) Ptes con stent no medicado continuar ASA y Clopidogrel por 6 sem de puesto el stent (1c) Ptes con stent medicado continuar ASA y clopidogrel por 12 meses (1c)

  6. APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA RIESGO ALTO DE SANGRADO • Qx Intracraneales o espinales • Qx Vascular > • ∆ valvular • Qx Ortopédica > • Prótesis cadera o rodilla • Qx Plástica reconstructiva

  7. Incluyeron ptes con: • Plaquetas ↓ • TPT prolongado • TP prolongado • Ninguno presento: • Sangrado intratoracico,  inexplicada del hematocrito • Sangrado sitio inserción catéter (6.5%) • Hematomas periosteos de la clavícula (2 pacientes)

  8. Conclusión: • El acceso venoso central puede ser seguro en ptes con desordenes de hemostasis, si es realizado x médicos expertos que realicen frecuente/ este procedimiento. • Los ptes que + frecuente/ experimentan sangrado son los que tienen trombocitopenia severa. • En este estudio solo un pte con plaquetas de 6000 requirió adm. terapéutica de producto sanguíneo

  9. ICC IPERTENSION EDAD > 75 IABETES CHADS2 TROKE

  10. APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA • ALTO RIESGO: • Siempre terapia puente a dosis terapéuticas • RIESGO MEDIO: • Siempre terapia puente a dosis terapéuticas • Dosis↓solo en ptes con TEV de riesgo moderado o↓ • RIESGO BAJO: • Dosis ↓ o no terapia puente.

  11. APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA STENT MEDICADO • < 12 meses: continuar ASA y clopidogrel (1c) • > 12 meses: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes. STENT NO MEDICADO • < 6 semanas: continuar ASA y clopidogrel (1c) • > 6 semanas: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.

  12. TERAPIA PUENTE • La administración de anticoagulantes de vida ½ corta (HBPM SC o HNF IV) en dosis-terapéuticas(cuando se interrumpe la warfarina); mientras el INR no este en rango terapéutico • Objetivos • Minimizar tiempo sin anticoagulación • Minimizar riesgo sangrado • No recomendado con antiplaquetarios

  13. EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA? • Suspender 5 días antes (1B) • Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes • Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO • Pacientes con indicaciones de anticoagulación con rangos terapéuticos mas altos → pueden requerir > 5 días para normalizar el INR.

  14. EN QUE MOMENTO REINICIAR? • Iniciar 12 a 24 horas POP (1C) • A las 48 h → efecto anticoagulante parcial (INR >1.5) • Rangos terapéuticos en 5 días aprox • SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico

  15. WARFARINA • Control de INR a los 2 – 3 día luego del reiniciar la warfarina • Suspensión de la terapia puente • INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días

  16. HEPARINA • HBPM DOSIS TERAPEUTICAS: • Enoxaparina→1 mg / Kg c/12h o 1.5mg / Kg / 24h • Dalteparina→100 UI / Kg c/12h o 200 UI/ Kg / 24h • HBPM DOSIS BAJAS: • Enoxaparina→30 mg c/ 12 h • Dalteparina→5000 UI c/ día • HNF: • Infusión dosis-ajustada ( TPT 1.5-2 veces el control )

  17. TERAPIA PUENTE EN PTES DE ALTO RIESGO • HBPM o HNF a dosis terapéuticas • Ideal/ HBPM • Suspender infusión HNF 4 h antes de qx • Última dosis de HBPM • Esquema c/12 h → solo se aplica la dosis AM del día antes • Esquema c/24 h→ aplicar el 50% de la dosis diaria 24 horas antes

  18. REINICIO DE TERAPIA PUENTE CON DOSIS TERAPEUTICAS • Siempre constatar adecuada hemostasia las últimas 12 h • Qx menor • 24 h después si adecuada hemostasia las ultimas 12 h • Qx mayor o de  riesgo de sangrado • Retrase inicio de HBPM o HNF por 48-72 h POP cuando la hemostasia este asegurada • O inicie terapia con bajas dosis de HBPM • O no administrar terapia puente • INDIVIDUALIZAR según cx y riesgo de sangrado y si hay o no adecuada hemostasia POP.

  19. MONITORIZACIÓN TERAPIA PUENTE • Monitorizar siempre la heparina IV (TPT) • Monitorizar HBPM (niveles anti FXa) en: • Embarazadas anticoaguladas a dosis terapéuticas • TFG < 30 ml/mto o creatinina > de 2 g/dl • No uso rutinario test fxn plaquetaria para ptes que reciben antiplaquetarios(ASA, clopidogrel)

  20. REQUIERE INTERRUPCIÓN DE LA WARFARINA? Qx  Riesgo Sangrado No Suspenda Warfarina Procedimientos Dentales Use Hemostático Local SI SI NO CUAL ES EL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS? ALTO o MEDIO BAJO Suspender warfarina 5 días antes e iniciar HBPM.1 a 2 días antes INR, si ≥ 1.5 Vit K 1-2 mg VO Última dosis de HBPM 24h antes de cxDependiendo de la hemostasia reinicie warfarina (12-24 h POP) Inicie HBPM según criterio a las 48 a 72h Suspenda HBPM si INR esta en rango Suspender warfarina 5 días antes,INR 1 a 2 días antes de cx, si ≥1.5 → Vit K 1-2 mg VO Dependiendo del riesgo sangrado de Qx y hemostasia reinicie warfarina 12 a 24h POP

  21. ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO • Retrasar aplicación de heparina hasta 1h luego de punción • Suspender heparina 2 - 4 h antes de retirar catéter, previas pruebas de coagulación • Monitoreo neurológico hasta 12 h luego de punción/retiro • No se recomienda en caso de punción traumática • Evitar uso concomitante de antiPLT – HBPM HorlockerT.Regionalanesthesia in theanticoagulatedpatient (2ndASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

  22. HBPM Y NEUROEJE • Profilaxis: puncionar 10 - 12 h luego de la última dosis • Anticoagulación: puncionar 24 h luego de la última dosis • POP : dar 1era dosis a las 24 h POP • Retiro catéter : 12 h luego de última dosis Siguiente dosis → 2 horas después del retiro HorlockerT.Regionalanesthesia in theanticoagulatedpatient (2ndASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

  23. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA • Ptes de alto riesgo (con stent coronario o IAM en los últimos 3 meses) → continuar ASA (1c) • Ptes NO alto riesgo (sin stent o prevención 1ria) →suspender ASA • ASA y Clopidogrel • Suspender 7 – 10 días antes • Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia • Pte con Stents al que se les suspendan los antiplaquetarios NO se debe realizar terapia puente.

  24. CLOPIDOGREL • Tienopiridina que px inhibición irreversible de la activación y agregación plaquetaria • Dosis de carga: inhibición de la función plaquetaria en 2 a 15 h • Si se inicia con dosis de sostenimiento (75 mg/día) → max. inhibición de la fxn plaquetaria en 5 – 10 días • Vida ½ 8 horas, pero igual que ASA → su efecto es la vida de las plaquetas(7 a 10 días).

  25. Descontinuación abrupta de clopidogrel y ASA Efecto de rebote: aumento del estado protrombotico, aumento de Adhesión y agregación plaquetaria y excesiva actividad de tromboxano A2 Intervención Qx: aumenta estado protrombotico e inflamatorio Incompleta endotelialización del stent Trombosis del stent IAM Muerte

  26. Coronary Artery Stents: II. PerioperativeConsiderations and Management AnesthAnalg2008;107:570–90

  27. TERAPIA PUENTE • Antagonistas GlycoproteinaIIb/IIIa: tirofiban o eptifibatide • Vida½ 2h • Administración parenteral • Eliminación renal • ↓ rata de infusión a la ½ en ptes con función renal ↓ • Creatinina 2.0 mg/dL o DC 50mL/min • La función plaquetariaretorna al 60 a 90% de lo normal despues de suspender la infusiónpor 6 a 8 h. Coronary Artery Stents: II. PerioperativeConsiderations and Management AnesthAnalg2008;107:570–90

  28. ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO • Recomendaciones: • AINES (incluye ASA): No CI • Clopidogrel: 7 días • Ticlopidina: 10-14 días • Abciximab: 24 - 48 horas • Tirofiban o eptifibatide: 8 horas HorlockerT.Regionalanesthesia in theanticoagulatedpatient (2ndASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

  29. CX URGENTE EN PTE CON WARFARINA • Paciente cuya anticoagulación debe ser revertida en menos de 12 h • PFC o PCC o FVIIa +vit K 2.5 a 5 mg VO o IV • Monitoreo con INR

  30. REVERSA WARFARINA • Vitamina K • Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO) • Síntesis de nuevos factores • Altas dosis causan resistencia a la warfarina • Asociada a rxnsanafilactoides • Patogénesis no clara

  31. REVERSA WARFARINA • Concentrados complejos de Protrombina • Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina • Ventajas • 4 a 5 veces mas rápido que PFC para corrección de INR • < orvol administrado (1-2ml/kg) • Mínimo riesgo de transmisión de infecciones y otras complicaciones asociadas a transfusión como TRALI • Desventajas: • Alto costo • Riesgo asociado a eventos trombóticos

  32. REVERSA WARFARINA • Factor Vlla • Pocos estudios en esta indicación • Estudio con pocos ptes con sangrado que amenaza la vida • El uso de FVIIa similares ventajas a PCC • Estudios en animales mostraron que PCC = FVIIa en anticoagulación aguda, pero en anticoagulación sostenida los PCC es mejor. PerioperativeHemostatic Management of Patients Treated withVitamin K AntagonistsAnesthesiology2008; 109:918 Prothrombincomplexconcentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarinanticoagulationThrombosis Research (2007) 119, 643

  33. CX URGENTE EN PTE CON ANTIPLAQUETARIOS • La transfusión de plaquetas se debe limitar al pte con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio • Otras alternativas → agentes prohemostáticos • Acido aminocaproico • Acido Tranexámico • Desmopresina • Aumenta F. coagulación y de Von WilleBrand Evitan activación de plasmiogeno a plasmina→ no se degrada la fibrina.

  34. GRACIAS

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