อ.พัชรินทร์ ไชยสุรินทร์

1. หลักการพยาบาลแบบองค์รวมสำหรับผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บป่วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวิกฤตตามปัญหาที่พบบ่อยในระบบย่อยอาหาร อ.พัชรินทร์ ไชยสุรินทร์

2. วัตถุประสงค์เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอน นักศึกษาสามารถ 1. ระบุปัญหาที่พบบ่อยในระบบย่อยอาหารได้ 2. อธิบายสาเหตุของปัญหาที่พบบ่อยในระบบย่อยอาหารได้ 3. อธิบายพยาธิสรีรภาพของแต่ละปัญหาได้ 4. อธิบายแนวทางการประเมินทางการพยาบาล ในแต่ละปัญหาได้ 5. ระบุข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลในแต่ละปัญหาได้ 6.อธิบายกิจกรรมการพยาบาลที่เหมาะสมในแต่ละปัญหาได้

3. www.themegallery.com ระบบย่อยอาหาร (gastrointestinal system หรือ digestive system)

4. www.themegallery.com ปัญหาที่พบได้บ่อยในระบบย่อยอาหาร 1. ภาวะเลือดออกในระบบย่อยอาหาร 2. ภาวะอักเสบในระบบย่อยอาหาร 3. ภาวะอุดตันในระบบย่อยอาหาร

5. www.themegallery.com ภาวะเลือดออกในระบบย่อยอาหาร (gastrointestinal hemorrhage) Upper gastrointestinal hemorrhage (Bleeding upon the ligament of treiz) Lower gastrointestinal hemorrhage (Bleeding below the ligament of treiz)

6. www.themegallery.com Upper gastrointestinal hemorrhage (GU&DU) (gastritis) ยา,สารเคมี,อาหาร, Helicobacter pyloriฯลฯ (cardio-esophageal region) (collatteral circulation) Etiology of upper GI bleeding

7. www.themegallery.com cardio-esophageal region

8. www.themegallery.com Upper gastrointestinal hemorrhage DU เป็นสาเหตุของการเกิด UGIH มากกว่า GU

9. www.themegallery.com Lower gastrointestinal hemorrhage (Anal lesions; hemorrhoids) (โรคทางลำใส้ใหญ่ส่วนปลายและทวารหนัก ) (ติ่งถุงเนื้อที่โผล่ออกมาทางผนังลำไส้) (ลำไส้อักเสบและเป็นแผล) (มะเร็ง/ติ่งเนื้อ) (ความผิดปกติของหลอดเลือดดำและแดงแต่กำเนิด-AVM)

10. www.themegallery.com Lower gastrointestinal hemorrhage hemorrhoid

11. Lower gastrointestinal hemorrhage hemorrhoid • ถ่ายเป็นสีแดงสดหรือแดงคล้ำ • มีหรือไม่มีมูกปน ครั้งละไม่มาก • เป็นๆ หายๆ หรือเป็นต่อเนื่องได้

12. www.themegallery.com Lower gastrointestinal hemorrhage มีเลือดออกบริเวณติ่งถุงเนื้อที่โผล่ออกมาทางผนังลำไส้

13. www.themegallery.com Upper gastrointestinal hemorrhage อาเจียนเป็นเลือดสด (Hematemesis) เฉียบพลัน/รุนแรง มีการผสมกรด/สารคัดหลั่ง มีเลือดคั่งค้างอยู่นาน อาเจียนเป็นสีดำคล้ำ (Coffee ground) ถ่ายดำ (Melena)

14. www.themegallery.com Lower gastrointestinal hemorrhage มีเลือดออกทางทวารหนักเป็นสีแดงสด มีลิ่มเลือด (Hematochezia) ริดสีดวงทวาร (hemorrhoid) แผลลำไส้ใหญ่ ส่วนล่าง

15. www.themegallery.com การสูญเสียเลือด ตามระดับความรุนแรง < 20% ของ BV 20 - 40% ของ BV > 40% ของ BV Mild shock -เลือดไปเลี้ยงผิวหนัง ไขมัน กล้ามเนื้อ กระดูกลดลง -ผิวหนังซีด เย็น รู้สึกหนาว ปัสสาวะสีเข้ม -PR เร็ว BP ปกติ -เลือดไปเลี้ยงตับ ลำไส้ ไต ลดลง -ปัสสาวะออกน้อย หรือไม่ออกเลย -PR เบาเร็ว BP ต่ำลง -เลือดไปเลี้ยงหัวใจ,สมองลดลง -กระวนกระวาย สะลึมสะลือ /หมดสติ -PR เบา/คลำไม่ได้ -BP ต่ำมาก/วัดไม่ได้ -หัวใจอาจหยุดเต้น Severe shock (พัฒน์พงศ์ นาวีเจริญ, 2547)

16. www.themegallery.com แนวทางการประเมินทางการพยาบาล PI : sing & symptom ปัจจัยส่งเสริม ; อาหาร ยา Alc.เครียด กลืนอาหารแข็ง เคี้ยวไม่ละเอียด ข้อมูลอัตนัย (subjective data) PH : โรคประจำตัว/แผลในทางเดินอาหาร โรคตับ หลอดอาหารอักเสบ แผลในกระเพาะอาหารเรื้อรัง&เฉียบพลัน การใช้ยา ; ASA, steroid, NSAIDs, anticoagulants การใช้สิ่งเสพติด FH : การมีเลือดออกของบุคคล ในครอบครัว

17. www.themegallery.com แนวทางการประเมินทางการพยาบาล ข้อมูลปรนัย (objective data) การตรวจ ทางรังสี -chest x-ray -abdominalx-ray; UGI tract การตรวจพิเศษ- -Endoscopy, BS -angiography ; หาจุดเลือดออก -วัดความดันเลือดดำพอร์ตัล -gastric lavage การตรวจร่างกาย -ลักษณะทั่วไป -V/S:shock -ตรวจหน้าท้อง -PR:อุจจาระ, Occult blood LAB -Hb, Hct ต่ำ -stool occult positive -PT, PTT -เอ็นไซม์ตับสูง (cirrosis)

18. www.themegallery.com แนวทางการประเมินทางการพยาบาล Barium swallow for diagnosis Procedure of upper endoscopy

19. www.themegallery.com • กรณีตัวอย่างผู้ป่วย 1นักศึกษาชายอายุ 21 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดเชียงใหม่ มาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการอาเจียนเป็นเลือดปนน้ำลายมา 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล โดยที่เมื่อ 12 ชั่วโมงก่อนนี้ผู้ป่วยดื่มสุราปริมาณมาก หลังจากนั้นก็มีอาเจียนเป็นเศษอาหารประมาณ 10 ครั้ง จนเจ็บคอและแสบคออย่างมาก อาเจียนครั้งสุดท้ายมีเลือดสีแดงปนน้ำลายออกมา ร่วมกับรู้สึกอ่อนเพลียอย่างมากจึงมาโรงพยาบาล. การตรวจร่างกายแรกรับพบว่ามีชีพจรเต้นเร็ว ร่วมกับลักษณะของการขาดน้ำอย่างมาก. การตรวจร่างกายอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ. ผลตรวจเลือดพบ Hct 47 % WBC 13,000/ มม.3, N 89 %, L 5 %, Mono 6 %, platelet 193,000/มม.3 จากการใส่สายสวนล้างกระเพาะอาหารพบว่ามีปริมาณเลือดออกในกระเพาะอาหารเพียงเล็กน้อย

20. www.themegallery.com • ได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นพบว่ามีรอยฉีกขาดที่รอยต่อระหว่างกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร Mallory-Weiss Tear

21. www.themegallery.com • กรณีตัวอย่างผู้ป่วย 2 • ผู้ป่วยหญิง อายุ 50 ปี มีประวัติรับประทานยาแก้ปวดในกลุ่ม NSAIDs เป็นประจำ มาโรงพยาบาลด้วยอาเจียนเป็นสีดำคล้ำประมาณ 1 กระโถน ถ่ายอุจจาระออกมาเป็นสีดำตลอดเวลา ตรวจร่างกายพบมีอาการอ่อนเพลียมาก ซีด หน้ามืด ใจสั่น ท้องอืด อุณหภูมิ 36.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 110 ครั้ง/นาที หายใจ 24 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท upper gastrointestinal haemorrhage

22. www.themegallery.com การรักษา gastrointestinal hemorrhage การรักษาแบบ ประคับประคอง การรักษา โดยการผ่าตัด

23. www.themegallery.com การรักษา IV fluid, NPO, ให้ยาลดกรด การรักษาแบบ ประคับประคอง Gastric lavage; บอกอัตราการเสียเลือด Balloon tampanade (S-B tube); esophageal varices with rupture (ชั่วคราว) ยาทำให้หลอดเลือดหดตัว; vasopressin ลดปริมาณเลือดไหลผ่านอวัยวะภายใน & bleeding varices

24. www.themegallery.com การรักษา Endoscope; ใช้ความร้อน/ฉีดยา/ hemoclips/band ligation เพื่อห้ามเลือด การรักษาแบบ ประคับประคอง (ต่อ) Transhepaticembolization; ฉีด clot ไปอุดเส้นเลือดที่มีเลือดออก TIPS (Transcutaneous-jugular intrahepatic portosystemic shunts)

25. www.themegallery.com Band ligation of esophageal varices

26. www.themegallery.com Balloon temponade(Sengstaken-Blakemore tube) gastric balloon 250 cc. & esophageal balloon 30 mmHg. ถ่วงด้วยขวดน้ำเกลือ 500 cc.

27. www.themegallery.com Balloon temponade ระวัง!!esophageal perforation, delayed necrosis, สายเลื่อน

28. www.themegallery.com Procedure for performing TIPS(Transcutaneous-jugular intrahepatic portosystemic shunts) Jugular V. SVC V. Hepatic V. ผ่านเนื้อตับ Portal V. -ลด portal pressure และทำให้เลือดจาก esophageal varices หยุด

29. www.themegallery.com การรักษา -Suture bleeding point; ผู้ป่วยภาวะ gastric erosion(เฉพาะแห่ง) การรักษา โดยการผ่าตัด -Vagotomy; ตัดเส้นประสาทเวกัส เพื่อลดการหลั่งกรด -Gastrectomy; ตัดกระเพาะอาหาร ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกจากแผลที่กระเพาะอาหาร -Shunt & Non shunt procedure; ห้ามเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะ bleeding esophageal varices

30. www.themegallery.com การรักษาโดยการผ่าตัด truncal vagotomy Vagotomy selective vagotomy highly selective vagotomy

31. www.themegallery.com Truncal vagotomy ตัด nerve ที่ไปตับ ถุงน้ำดี ตับอ่อน ลำไส้ กระเพาะอาหารมีการเคลื่อนไหวลดลง และท้องเดิน ต้องทำ drainage procedure เสมอ

32. www.themegallery.com Selective vagotomy • เหลือ nerve ที่ไป celiac และ hepatic • ลดผลด้าน metabolic & digestive • อาจต้องทำ drainage procedure อยู่

33. www.themegallery.com Highly selective vagotomy ตัดเฉพาะ nerve ที่ไปcardia&fundus ไม่ต้องทำ drainage procedure

34. www.themegallery.com การรักษาโดยการผ่าตัด Gastrectomy Antrectomy Billroth I (gastroduodenostomy) Billroth II (gastrojejunostomy) Subtotal gastrectomy Billroth I (gastroduodenostomy) Billroth II (gastrojejunostomy) Total gastrectomy Esophagoduodenostomy Esophagojejunostomy

35. Subtotal gastrectomy A. Billroth I (gastroduodenostomy) with truncal vagotomy B. Billroth II (gastrojejunostomy) with truncal vagotomy

36. www.themegallery.com Antrectomy with Gastroduodenostomy(Billoth I) and Truncal Vagotomy

37. www.themegallery.com Total gastrectomy Esophagojejunostomy

38. www.themegallery.com การรักษาโดยการผ่าตัด Portasystemic shunt (shunt) -non-selective (total shunt); portacaval shunt -selective shunt; distal splenorenal (Warren) shunt Shunt & Non shunt procedure Sugiura procedure (non shunt)

39. www.themegallery.com Portasystemic shunt (shunt procedure) เชื่อม portal system &systemic vein เพื่อระบายเลือดจาก portal system A. portacaval shunt (encephalopathy &IVC thrombosis) B. proximal splenorenal shunt (encephalopathy &IVC thrombosis ต่ำกว่า)

40. www.themegallery.com Modified Sugiura procedure (non-shunt procedure) -esophageal transection -splenectomy -esophagogastric devascularization -selective vagotomy &pyloroplasty -ป้องกัน collateral circulation -ลดจำนวนเลือดที่ไปเลี้ยงม้าม ข้อดี ; ไม่เกิดภาวะ encephalopathy &IVC thrombosis

41. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลก่อนผ่าตัดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลก่อนผ่าตัด 1.ไม่สุขสบายเนื่องจากแน่นอึดอัดท้อง ปวดท้อง 2.เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ อิเลคโตรไลท์ และสารอาหาร เนื่องจากมีการสูญเสียเลือด หรือสารเหลวในร่างกายจากการอาเจียน คาสาย NG tube และ NPO 3. เสี่ยงต่อการสำลัก เนื่องจากมีภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร และมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวจากตับเสียหน้าที่ 4. มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับสภาพความเจ็บป่วยและการรักษาที่ได้รับ 5. เสี่ยงต่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง เนื่องจากสูญเสียเลือด หรือสารเหลวในร่างกาย 6. ขาดความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัด

42. www.themegallery.com การพยาบาลก่อนผ่าตัด • 1. ให้พัก จำกัดกิจกรรมตามความจำเป็น • 2. จัดท่า Semi fowler/Fowler’s position หากไม่มีข้อจำกัด เพื่อให้ gastric content ไหลออกดี ช่องท้องหย่อนตัว ลดอาการอึดอัดท้อง • 3. V/S ทุก 15-30 นาที /1 ชั่วโมงตามสภาพผู้ป่วย ประเมิน CVP,urine output ทุก 1-2 ชั่วโมง • 4. ดูแลการได้รับเลือด IVfluid ประเมิน intake & output • 5. ประเมินภาวะเลือดออกจากอาเจียน อุจจาระ หรือ NG tube • 6. ให้ยาลดกรด

43. www.themegallery.com การพยาบาลก่อนผ่าตัด (ต่อ) • 7. ติดตามผล Hb, Hct, Electrolyte, BUN, PT, PTT & clotting time • 8. ประเมิน S/S ของภาวะ shock และภาวะการขาดออกซิเจน • 9. ดูแลการได้รับออกซิเจน 4-6 ลิตร/นาที • 10. ดูแลการทำงานของ NG tube& suctionให้มีประสิทธิภาพ • 11. ประเมิน BS ทุก 2-4 ชั่วโมง สังเกตอาการอืดแน่นท้อง ลักษณะ gastric content • 12. เมื่อผู้ป่วยเริ่มรับประทานอาหาร สังเกตอาการ N/V การมีเลือดออกซ้ำ และ S/S หลังรับประทานอาหาร

44. www.themegallery.com การพยาบาลก่อนผ่าตัด (ต่อ) • 13. สังเกตอาการ encephalopathy และช่วยดูแลป้องกันอุบัติเหตุ • 14. ดูแลให้การพยาบาลด้านจิตใจ • 15. ดูแลการได้รับยาที่ช่วยให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล • 16. อธิบายวิธีการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด และสอนการปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัด

45. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลังผ่าตัดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลังผ่าตัด 1. เสี่ยงต่อ CO ลดลงเนื่องจากสูญเสียเลือด/สารเหลวทางบาดแผล/ท่อระบาย 2. เสี่ยงต่อการรั่วของอวัยวะส่วนที่ต่อเชื่อมกัน เนื่องจากมีการเพิ่มความดันบริเวณที่ทำผ่าตัด จากการคั่งค้างของสารเหลว 3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ dumping syndrome จากการได้รับสารอาหารที่มีความเข้มข้นสูง 4. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12 (pernicious anemia)จากการตัดกระเพาะอาหาร 5. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IVC thrombosis หรือ encephalopathy เนื่องจากการทำ portal systemic shunt

46. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ) 6. มีความวิตกกังวลต่อสภาพความเจ็บป่วยหลังผ่าตัด 5. ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน

47. www.themegallery.com การพยาบาลหลังผ่าตัด CO ลดลง • 1.ประเมินแผลผ่าตัด การสูญเสียเลือด จำนวนสี ลักษณะของสารเหลวจากท่อระบายทุก 1 ชั่วโมง, V/S ทุก 15-30 นาที หรือ 1 ชั่วโมงตามสภาพของผู้ป่วย • 2. ดูแลการได้รับเลือด IVfluid ประเมิน intake & output • 3. S/S ของภาวะช็อกจากการเสียเลือด หากผู้ป่วยเริ่มมีภาวะช็อก ดูแลให้ผู้ป่วยนอนในท่า Semi fowler ยกปลายเท้าสูงเล็กน้อย

48. www.themegallery.com การพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ) • การรั่วของอวัยวะส่วนที่เชื่อมต่อ • 1. ประเมิน S/S ของภาวะการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง เช่น ปวดท้อง ไข้สูง หน้าท้องแข็งตึง PR เร็ว, WBC สูง • 2. นอนในท่า Semi fowler/Fowler’s position หากไม่มีข้อจำกัด ให้ gastric content ไหลออกดี • 3. ดูแลการทำงานของ NG tube และเครื่องดูดให้มีประสิทธิภาพ เพื่อลดแรงดันจาก gastric contentไม่ขยับสาย NG-tube เอง หากเลื่อนหลุดควรรายงานแพทย์

49. www.themegallery.com การพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ) Billroth II (gastrojejunostomy) “dumping syndrome” -กระเพาะมีความจุลดลง -รูเปิดกระเพาะอาหารไป jejunum กว้างขึ้น -น้ำจากเลือดซึมเข้า jejunum อย่างรวดเร็ว (อาจถึง 1 ลิตร) -จำนวนน้ำในระบบไหลเวียนลดลง -ท้องอืด อึดอัด ยอดอก N/V เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว PR เบาเร็ว ใจสั่น หน้ามืด ปวดท้องคล้ายตะคริว ท้องเดิน -อาหารความเข้มข้นสูงไหลไป jejunum อย่างรวดเร็ว -jejunum โป่งพอง

50. www.themegallery.com Billroth II (gastrojejunostomy)