Infections sur cathéter veineux centraux

1. DESC MIT 7 février 2012 Infections sur cathéter veineux centraux S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing www.infectio-lille.com www.infectiologie.com

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3. Liens d’intérêt • Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, • Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Aventis • Investigateur:3M

4. Plan • Généralités • Diagnostic • Epidémiologie/Facteurs de risque • Conséquences • Prévention • Mesures d’hygiène • Verrous • KT imprégnés • Traitement

5. Recommandations récentes • Prévention: • USA: • SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 • CDC 2011 • France: • SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 • HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 • SFHH (CCI) 2011, en cours de finalisation • Traitement • France • Multi sociétés « états septiques graves » 2004 • USA • IDSA – Mermel et al CID 2009

6. Pathogenèse de l’infection de KT • Infection extraluminale • Mécanisme dominant la première semaine • Site d'insertion contaminé lors de la pose • Contamination secondaire plus rare (pansement) • Contamination endoluminale • Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse • Manipulations septiques (injections, déconnexion...) • Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant • Hématogène ( <10% ) • secondaire à un foyer infectieux à distance • Contamination de l'infusat

7. Biofilm • Apparition dès 24h • Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter • Adhésion et accumulation de micro-organismes • Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

8. Diagnostic Méthodes

9. Culture semi-quantitative • Ablation aseptique du KT • Seuil: > 15 UFC • n’explore que la portion extra luminale de cathéters • incomplètement validée sur les KTV en réanimation. • Se:60-100% -Sp:20-50% Maki, NEJM, 1977

10. Culture quantitative • Ablation aseptique du KT • Section de l’extrémité distale (5-6 cm) • Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » • Mise en culture de 0,1 ml sur gélose • Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) • Seuil: 1000 UFC/ml • Se:88%, Sp:97% Brun-Buisson, AIM, 1987

11. Culture KT+ corrélé à bactériémies • Revue • 29 études de 1990 à 2002 • Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies • Correlation: • R²= 0.48, p< 0.001 • BSI=0.77 + 0.73(CTC) Rijnders, CID, 2002

12. Diagnostic KT en place • Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon • Examen direct • VPN = 97-100%. • Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage • Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique • Non rentable en systématique. • Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion du KT • Mise en culture et quantification UFC/cm² En cours d ’évaluation Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

13. Hémocultures quantitatives • 2 HC simultanés KT et périph • Si concentration bactérienne KT/Périph  5 • Evoque infection • Sur KT tunnelisé • 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 Capdevilla, EJCMID, 1992

14. Hémocultures différentielles • Temps comparé de positivation des HC • Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique • Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph • Infection sur KT(1-b) • Sensibilité = 91% • Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

15. HC différentiellesType de KT & ATB préalable Raad, AIM, 2004

16. Diagnostic Définitions & critères

17. Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse  2 h  • ILC non bactériémique: • Culture CVC  103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Culture site d’insertion + au même germe • ou • Culture CVC  103 ufc/ml – même germe

19. Epidémiologie

20. Surveillance des ILC • Taux d’incidence: x % • nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC • Indicateur recommandé • Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositif Nombre de nouveaux cas d’ILC/période --------------------------------------------------- x 1000 Total des journées de cathéter veineux central/période • 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané) = 1 cathéter posé pendant 10j = 10 JKT • Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

21. Réseau REA-Raisin • Suivi multiples IN • Facteurs de risques • Comorbidité, sévérité, provenance • Exposition et complication chaque CVC

22. Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies • Revue 200 études prospectives: /1000 J KT • KT periph 0.5 • KT arteriels 1.7 • PICC 2.1 • KT central courte durée 1.2 à 4.8 • KT manchon/tunnel 1.6 • Hémodialyse courte durée 4.8 • Hémodialyse manchon/tunnel 1.6 • Chambres implantables 0.1 Maki Mayo Clin Proc, 2006

23. Bactériémies/KT, USA • Estimations 2009 • En réa: 1,65/1000 JKT • Hors réa: 1,14 • En hémodialyse: 1,05 Srinivasan MMWR 2011

24. France, RéanimationsDonnées REA-RAISIN 2011

25. Exemple de courbes de suivi 9,0 Inf KT/1000j 8,0 bactériémies/1000j 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 T4-2008 T1-2009 T2-2009 T3-2009 T4-2009 T1-2010 T2-2010 T3-2010 T4-2010 T1-2011 T2-2011 T3-2011 T4-2011

26. Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007 Eff 48 Moy. 4.5 P25 2.0 méd. 3.8 P75 5.9 nb de services bactériémies / 1 000 j de séjour

27. MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux

28. Facteurs de risques Liés aux patients : sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à la pose : matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous-clavière Condition d’asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose Liés à l’utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme Risque instantané non constant AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

29. Fdr: durée de maintienDonnées REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03 N=6414 Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT 12 10 8 Tx Incidence ILC 6 4 2 0 3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs Durée de maintien du KT CCLIN Paris Nord

30. Prévention des infections de CVC

31. Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco • Formation et évaluation périodique (IA) • Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) • Habillage/asepsie chirurgical (IB) • Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) • Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) • Pose échoguidée suggérée (IB) • Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) • Pas de changement systématique (IB) • Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

32. Mesures individualisées par un seul groupe • CDC • Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA) • Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II) • Eponges imprégnées d’antiseptiques si taux élevés de BLC malgré autres mesures (IB) • Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08 • HCSP • Suivre les taux d’infection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT • Eponges imprégnées d’antiseptiques à considérer • Check-list (listé aussi par SHEA 2008) • Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10

33. Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce qu’on sait Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00 Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Maki Lancet 91, Mimoz CCM 96 Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM 04 Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl > povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07

34. Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce qu’on ne sait pas Détersion ou pas Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique Recommandations France: Détersion Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10 CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique

35. Conditions de pose Habillage des opérateurs Matériel stérile u.u. Champs stériles

37. Dispositif • Site de pose • Recos HCSP10 • S/clav (si > 5-7j) • Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure • Eviter insertion • sur zone infectée • Si curage/Rx • Si fistule A/V • Autres: • Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10 • KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02) • KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08 • Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

38. Eponges à la chlorexhidine • Pas en systématique dans recommandations USA2008 • Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies • A envisager pour HCSP10 • Rappel, étude princeps • IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT • Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Timsit Jama 2009 Un « concurrent » en cours d’évaluation (étude coordonnée par JF Timsit, ~12 réa)

39. Entretien et manipulations HCSP10 • Limitation manipulations et ouvertures de voie • Notion de système clos • Avant manipulation: désinf embouts/robinets • Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant utilisation • Changement du pansement uniquement si décollé ou souillé • Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

40. Autres • Changement sur guide • Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale • Pas en cas d'infection (indication "mécanique") • Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour • Choix et préparation des liquides perfusés • Asepsie, UUHCSP10 • Situations particulières (USA08) • Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa • Toilette à la chlorexidine 1/j

41. Antibiotiques et prévention des IC • Antibioprophylaxie • Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci • Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10 • Verrou préventif • Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT • N’est pas cité par le HCSP10 • Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?) • Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition • Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés • Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT • Non recommandés en routine HCSP10 • A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

42. Cathéters imprégnés • Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09) • 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés) • 50% ne détaillent pas la méthodologie • 2/3 des études financées par industriels • 27 donnent des taux de bactériémies • 1 chlorure de benzalconium • 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe • 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne • 6 argent • 1 miconazole/rifampicine • 5 minocycline/rifampicine Hockenhull CCM 09

43. Chlorhexidine/sulfadiazine ag surface externe surface externe et interne Hockenhull CCM 09

44. Argent Hockenhull CCM 09

45. Méta-analyses KT rifampicine & BLC 0,26 [0,15 – 0,47] Hockenhull CCM 09 0,26 [0,15 – 0,46] Hockenhull HTA 08 0,23 [0,14 – 0,40] Falagas JAC 2007

46. Cathéters imprégnés • 18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT • Résultats superposables: réduction de 60% • Etudes sur KT < 12j • Pas extrapolable à durées > 12j • Hétérogénéité des taux observés d’infection • 0,4% à 16% (médiane 5%) • Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie • 13 à 655 • Pas de données sur autres mesures de prévention • L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ? • Risque de sélection de résistances CC PN 2011: 2.1% !,

47. Non recommandé (HCSP et CDC) • Dans aucun cas • Antibioprophylaxie lors de la pose • Uniquement pour hémodialyse • Application d’une pommade antibiotique • Uniquement si persistance de (CDC) • CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle » (education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique) • Cathéters imprégnés d’antiseptiques ou antibiotiques (IA) • KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions • Verrous antibiotiques préventifs (II) • Non recommandés en routine (HCSP) • KT imprégnés • Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés

48. Quels objectifs chiffrés ? • Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations • Hygiène des mains • Chlorhexidine • mise en place chirurgicale • priorité sous clav • ablation si inutile • Diminution bactériémies sur KT • 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) • 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 • 1,4 (médiane 0) à M18 CC Paris nord 2011: 0,6 Pronovost NEJM 2006

49. Quels objectifs chiffrés ? • Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC • Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% • Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) • Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001). • Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Zingg, CCM 2009

50. Traitement des infections de CVC