MI SONO FATTO MALE NASCENDO

1. MI SONO FATTO MALE NASCENDO Dott. Isabelle C. Robieux Pediatria Ospedale di S. Vito al Tagliamento

2. Perché si sbaglia? • Il pianto del neonato a termine, al Nido o in Pediatria, viene spesso interpretato dagli operatori come pianto fisiologico, espressione di fame, ricerca di consolazione o di contatto con la madre • Raramente viene ricercata e trattata una causa fisica di dolore • Non diagnosticare o trascurare il dolore di un neonato è uno sbaglio?

3. Ti fa male? • Comportamento: • Pianto: durata , intensità , timbro • Irritabilità, tremori • Difficoltà di interazione con la madre e di suzione al seno • Scarsa consolabilità : difficoltà a ritornare ad uno stato di veglia tranquilla o di sonno anche dopo manovre minimamente invasive (cambio pannolino..) • Sonnolenza, bruschi cambi di stato • Ridotta attività motoria, posizione antalgica • Instabilità neurovegetativa • Tachicardia, desaturazione • Vomito, tremori, disturbi vasomotori..

4. Mi sono fatto male nascendo • Cefaloematoma, ecchimosi al vertice, facies ecchimotica • Ecchimosi da estrazione • Posizione in utero: torcicollo, contratture muscolari • Fratture ostetriche: clavicola, omero, coste • Stiramenti neuromuscolari (distocia delle spalle, estrazione durante il TC)

5. Quanto male ti fa? • Scale e punteggi (CHEOPS, Neonatal Facial Coding Scale, Neonatal Infant Pain Scale, C.R.I.E.S) che associano segni • comportamentali (stato di veglia/sonno, irritabilità) • mimica facciale, analisi del pianto, movimenti • fisiologici : Respiro, FC, Sat% O2, PA • Utili soprattutto per studi clinici • L’osservazione da parte di infermiere con esperienza (scale analogiche da VAS 0 a 100) rimane il punto di riferimento (gold standard) e correla bene con la valutazione da parte della madre

6. Non farmi tanto male!! • Iniezione di Vitamina K • Puntura venosa • Puntura del tallone • Circoncisione

7. Evidence based medicine • Studi controllati sulla prevenzione del dolore da procedure dolorose nei neonati (Cochrane Library) -puntura venosa (in mani esperte) meno dolorosa della puntura del tallone -effetto antalgico sucrosio vs placebo -vantaggio del latte materno? Review in corso (2006)

8. Evidence based medicine Interessanti i studi sul dolore nella circoncisione neonatale • in America del Nord 1 000 000 di neonati all’anno • Induce sia un dolore acuto che postoperatorio • “Modello” riproducibile che permette studi controllati • sul dolore acuto si documenta l’effetto della tecnica stessa (tipo di clamp), l’effetto dell’EMLA e/o dell’anestesia locale • sul dolore postoperatorio: effetto antalgico documentato del paracetamolo somministrato in premedicazione. Mancano studi su dolore “ cronico” del neonato nelle situazioni frequenti al nido ma che non possono essere l’oggetto di studio sistematico

9. Trattamento non farmacologico • Contenimento, sostegno, contatto pelle apelle con la madre (Kangoroo) • Latte materno al seno o spremuto • Soluzione Glucosata al 10% o sucrosio avarie dosi

10. Paracetamolo Differenze farmacologiche fra neonato e lattante -Clearance epatica, (glicurodidazione) ridotta nel neonato, arriva a maturazione all’anno: aumentare l’intervallo fra dosi - rischio di accumulo - Volume di distribuzione più ampio: la dose singola può/deve essere alta per ottenere delle concentrazioni terapeutiche - L’emivita passa da 6 ore (pretermine) a 3 ore (neonato a termine) a 2 ore nei lattanti - Non sono maturi gli enzimi ossidativi che producono il metabolita epatotossico (meno tossicità) - Variabilità del rapporto concentrazione/effetto

11. Anti-infiammatori non steroidei -Studi dell’ibuprofene in neonati pretermine per la profilassi del PDA documentano la sua discreta tolleranza anche in neonati ad alto rischio (riduzione del 20 % della Creat. Clearance, reversibile) -Prudenza nel neonato nella fase di disidratazione/oliguria “fisiologica” nelle prime 72 ore

12. Codeina • Oppioide con effetto1/10 circa della morfina • Trasformazione in morfina mediante demetilazione a livello epatico - Emivita circa 2-4 ore: non nota nei neonati - Effetto antalgico sinergico con paracetamolo - Descritta tossicità grave (apnee) con dosi alte, ripetute, in neonati affetti di bronchiolite trattati erroneamente con sciroppo antitussivo - Sicuro nel neonato senza patologia respiratoria, al Nido? - Da foglietto: autorizzato dopo primo mese come antalgico in associazione con paracetamolo

13. Trattamento farmacologico • Paracetamolo 4 gtt/Kg dose (20 mg/kg/dose) 3-4 dosi al dì • Paracetamolo + codeina • Supposte Lonarid lattante : • Codeina 2,5mg (0,5-1 mg/kg/die) • Paracetamolo 60mg • Evitare ripetizione ad orario fisso (evitare accumulo e sonnolenza eccessiva)

14. Associazione di metodi per il controllo del dolore nel neonato sofferente • Contenimento, contatto pelle a pelle, cercare laposizione antalgica, evitare manipolazioni inutili • Latte materno e/o glucosio a scopo antalgico • Paracetamolo in prima battuta quando si sospetta dolore, anche in neonato sonnolento • Paracetamolo + codeina nei bimbi con maggior pianto e irritabilità

15. Non diagnosticare o trascurare il dolore di un neonato è uno sbaglio? • Rispondere al bisogno di benessere del neonato è un compito importante dei genitori / sanitari • Il dolore rende meno serena la relazione madre/figlio, può compromettere il bonding e l’avviamento dell’allattamento • Il dolore acuto ripetuto, il dolore cronico trascurato possono modificare in modo prolungato il comportamento del neonato e la sua risposta ad altri stimoli dolorosi (iperestesia)

16. Pain is bad (Anand et al in Summary Proceedings from the Neonatal pain control group; Pediatrics, vol 117, pp S9-S22 March 2006)

17. “Il bambino SA di essere amato, se qualcuno SA interpretare il suo grido” Jean Vanier “La source des larmes.”

18. Conclusioni • “E’ BENE” ricercare e trattare il dolore in un neonato infelice • I risultati migliori si ottengono combinando le interventi farmacologici e non (contenimento etc) • Oggetto di ricerca: dosaggi ottimali, la farmacodinamica, la sicurezza degli interventi farmacologici