Trouble Anxiété Généralisée

1. Trouble Anxiété Généralisée Pr Ag Lilia ZaghdoudiFekih

2. Introduction • L’anxiété fait partie du registre émotionnel normal de l’être humain • « Peur sans objet », crainte d’un danger imprécis, d’un sentiment pénible d’attente • Le caractère pathologique doit être évalué à partir de critères diagnostiques aussi précis que possible • Il existe de véritables maladies de « l’anxiété »: persistance dans le temps, retentissement • Trouble Anxiété Généralisée: troubles anxieux (DSM IV)

3. Données épidémiologiques • Toutes les études épidémiologiques en population générale confirment la forte prévalence sur la vie: environ 4-6% • Prévalence 2 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes • Fréquence élevée en médecine générale avec variation selon l’organisation des soins • Facteurs de risque: divorce, veuvage, chômage, séparation

4. Quand évoquer un TAG? • Plusieurs types de situations doivent alerter le praticien: -plaintes somatiques multiples et/ou récurrentes, non expliquées totalement par une maladie organique -demandes d’examens répétées qui ne rassurent pas le patient -demandes de traitements répétées ou de prescriptions que l’on ne parvient pas à modifier

5. Quand évoquer un TAG? -des réactions excessives à des évènements de vie -des comportements que l’entourage ou que le patient décrivent comme anormaux et gênants sans forcement les rattacher eux-mêmes à l’anxiété Une fois le TAG suspecté ⇛ chercher en détail les critères diagnostiques

6. Clinique • Principales caractéristiques: anxiété et soucis excessifs • Les soucis sont très proches des préoccupations et des inquiétudes quotidiennes (travail, santé, famille…) ou d’activités banales (manquer le bus) • Cette inquiétude est par contre: -permanente -durable: au moins six mois

7. Clinique -incontrôlable -dirigée sur au moins deux thèmes différents Les domaines les plus fréquemment concernés: -maladies, santé, risque d’accidents (soi même ou ses proches) -argents, finances -travail ou école -problèmes familiaux, domestiques, relationnels -Autres: rater un RDV, survenue d’une guerre, mal transmettre une information importante, casser des objets

8. Critères diagnostiques • Les critères du DSM-IV sont recommandés dans la pratique courante • Le sujet ayant un TAG présente pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques ave impression permanente de nervosité, tension et des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante

9. Critères diagnostiques • En plus de l’anxiété/soucis chroniques, 3 symptômes au moins sur les 6 des groupes tension motrice et hypervigilance sont requis pour le diagnostic: 1-tension motrice: fatigue, tension musculaire, agitation ou surexcitation 2-hypervigilance: difficultés de concentration, troubles du sommeil, irritabilité

10. Critères diagnostiques 3-troubles associés: mains froides humides, bouche sèche, sueurs, nausées ou diarrhée, pollakiurie, difficultés à avaler ou sensation de boule dans la gorge, tremblements, contractions, douleurs, endolorissement musculaire, syndrome du colon irritable, céphalées

11. Pour récapituler • Les éléments qui doivent faire évoquer la possibilité d’un TAG sont: -La persistance des symptômes sur une durée longue -Leur résistance aux traitements habituels -Négativité des examens étiologiques différentiels

12. Diagnostic différentiel • Anxiété normale: qui n’est pas perçue comme une souffrance par le sujet qui a le sentiment de garder le contrôle des soucis, transitoire, à thème unique et sans retentissement sur le fonctionnement socio-professionnel • Anxiété due à la prise de café ou de médicaments anxiogènes, à l’abus de substances psychoactives dont l’alcool ou à leur sevrage • Anxiété secondaire à une maladie organique grave (cancer), à un évènement stressant ou à un trouble de l’adaptation

13. Diagnostic différentiel • Anxiété liée à une affection médicale générale: hyperthyroidie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroidie • Anxiété liée à un autre trouble anxieux: trouble panique, phobies, TOC, stress aigu • Anxiété liée à une dépression ou à un trouble psychotique, aux troubles somatoformes, à l’hypochondrie, à un trouble de la personnalité

14. Le diagnostic de TAG peut être difficile en raison de la comorbiditéaux troubles cités: 9/10 association avec d’autres troubles psychopathologiques • En cas de facteur de comorbidité complexe ou de doute diagnostique, le recours au spécialiste est recommandé

15. Evolution • Il s’agit d’un trouble chronique • Apparition au début de l’âge adulte: 18-35 ans puis augmentation importante de l’incidence avec l’âge • Le TAG apparait comme le trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé • Evolution sur de nombreuses années, fluctuante, à rechutes, aggravation en périodes de stress • Périodes de rémission possibles sur plusieurs mois ou plusieurs années

16. Evolution • Le TAG se complique très souvent d’autres troubles psychiatriques: dépression+++, agoraphobie, attaques de panique • Association fréquente avec une surconsommation de médicaments (chez 30%), de benzodiazépines++, d’alcool • Complications somatiques fréquentes

17. Ethiopathogénie • Tempérament et environnement: -Tempérament inné marqué par des troubles de l’attachement, une moins bonne gestion des émotions, une hypersensibilité aux menaces -La survenue de séparations précoces, d’évènements stressants -Environnement familial, relation mère-enfant -Pathologie anxieuse chez les parents

18. Ethiopathogénie • Origines physiologiques et biologiques: -Incrimination des neurotransmetteurs (gaba, noradrénaline, sérotonine, neuropeptides..) -Activation de certaines structures cérébrales (système limbique, amygdale) -Les hypothèses neurobiologiques actuelles proposent d’aborder l’anxiété comme une exagération des mécanismes adaptatifs centraux lors de la peur ou de l’anxiété

19. Ethiopathogénie • Théories Freudiennes sur l’angoisse: -L’angoisse est cause du refoulement de pulsions sexuelles -L’angoisse profonde du Moi devient un signal qui met en place des mécanismes de défense dont le refoulement -Les théories psychanalytiques consistent surtout à mettre en lumière les conflits psychiques inconscients

20. Ethiopathogénie • Modèle cognitif: -A.Beck et G.Emery (1985), proposent dans leur théorie des schémas cognitifs que les anxieux ont des croyances erronées concernant la perception comme potentiellement dangereux de l’environnement -Surestimation de la probabilité de survenue d’un évènement négatif -Un intolérance à l’incertitude ⇛Inquiétudes excessives et incontrôlables

21. Prise en charge • C’est une démarche globale de soin intégrant un temps d’information et souvent un suivi plus au moins prolongé • Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité: les médicaments et les psychothérapies • L’objectif est l’amélioration symptomatique, la réapparition du bien-être et la réduction du handicap social

22. Mesures générales • Etablir un projet thérapeutique au cas par cas, une intervention psychothérapeutique non spécialisée est recommandée dés la 1ère consultation • Chercher systématiquement la comorbiditépsychiatrique, une addiction aux substances • Mesures d’information sur la maladie (causes, traitement), sur les règles hygiéno-diététiques, sur les symptômes somatiques • Information sur les médicaments: avantages, inconvénients, sevrage, effets secondaires, délai d’action

23. Médicaments • Les benzodiazépines: -Utiles lors des périodes de recrudescence anxieuse -La prescription doit être limitée dans le temps(inf à 3 mois) -Molécules à demi vie longue -Utiliser la dose minimale efficace, se garder d’exposer le patient aux accidents de sevrage -Faire attention chez sujet âgé

24. Médicaments • Les anti-dépresseurs: Traitement de fond des troubles anxieux, permettent de réduire les doses des benzodiazépines -Venlafaxine LP, paroxétine -Sertraline, escitalopram Le délai d’action est de 3 à 6 semaines Leur utilisation doit être maintenue dans le temps (minimum 6 mois) à fin d’éviter les rechutes

25. Médicaments • Hydroxyzine: dans les cas modérés, moins de risque de dépendance et de sevrage par rapport aux benzodiazépines • Buspirone: absence de dépendance physique ou psychique, efficacité contestée

26. Psychothérapie • Thérapies comportementales et cognitives: visent à clarifier les circonstances de survenue des troubles, identifier les pensées irrationnelles -Elles associent la relaxation musculaire appliquée, des expositions répétées à des situations évitées, une restructuration cognitive des interprétations catastrophiques sur les soucis surévalués -Efficacité validée et confirmée par plusieurs études, proposées en première intention

27. Psychothérapies • Psychothérapie analytique: démarche plus personnelle de connaissance de soi, de résolution des conflits inconscients • Autres: acupuncture, art-thérapie…..

28. Conclusion • Les patients anxieux connaissent bien les salles d’attentes des médecins généralistes qui les soignent plus souvent que les psy pour plusieurs raisons: -Beaucoup de symptômes sont somatiques -Les patients identifient mal leur trouble psychique -Ils « vivent avec leur anxiété » l’ayant intégrer comme faisant partie de leur personnalité

29. Conclusion • Le praticien doit faire prendre conscience au patient du caractère pathologique de l’anxiété • Il doit discerner les comorbidités souvent fréquentes ainsi que le handicap engendré par cette pathologie chronique • Face à une situation complexe, une orientation vers une consultation spécialisée est recommandée