L’albero di Chamber

1. L’albero di Chamber Audit and Evaluation Systems for Quality Technology Assessment Evidence-Based Practice and Policy Risk management Accountability and Perfomance Co-Ordinated Clinical Governance Research And Development Managing Resources and Services Learning culture Reliable Data

2. Definizione di appropriatezza (I) Componente della qualità dell’assistenza che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanze e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni sanitarie.

3. Definizione di appropriatezza (II) Trattare (prendersi cura) in sicurezza del paziente giusto nel posto giusto nel modo giusto e nel tempo giusto con il giusto consumo di risorse.

4. Definizione di appropriatezza (III) L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico,terapeutico,riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi. Glossario del Ministero della Salute

5. La sfida della sanità moderna • Conciliare • EQUITA’ di accesso e fruizione dei servizi (quantità e Qualità) • SOSTENIBILITA’ nel tempo C. Favaretti (2008)

6. Health Technology Assessment In ambito sanitario la valutazione delle tecnologie indica ogni processo volto ad esaminare e diffondere le caratteristiche (sicurezza, efficacia, applicabilità, indicazioni d’uso,costi, costi-efficacia, conseguenze sociali, economiche, etiche) di una tecnologia utilizzata a scopi assistenziali. (Institute of Medicine, 1985)

7. Definizione di tecnologia sanitaria Strumenti, attrezzature, farmaci, presidi sanitari, procedure mediche e chirurgiche nonché strutture organizzative e di supporto utilizzate per la fornitura di prestazioni sanitarie. (American Office for Technology Assessment)

8. Frenare la domanda? E’ sbagliata qualsiasi iniziativa orientata a frenare la domanda considerando che sarà proprio la sanità il vero motore di crescita dell’economia per il XXI secolo così come l’industria elettrica e quella manifatturiera lo sono state nel secolo appena passato. R.W. Fogel Nobel economia 1993

9. Evoluzione tecnologica e costi • Competizione crescente tra i produttori (strategie di differenziazione) • Tassi di innovazione sempre più accelerati (domanda di innovazione) • Aumentano le indicazioni cliniche per l’utilizzo • Non riducono il personale , richiedono maggiore qualificazione • Effetto shailing ship e Technological overlapping • Marketing sanitario– vende malessere – i media , il “Consumismo “sanitario

10. Evoluzione tecnologica e costi (II) In altri settori l’utilizzo della tecnologia contribuisce a ridurre i costi. Nella sanità contribuisce al loro incremento.

11. HTA secondo R. Battista La valutazione delle tecnologie è un ponte tra scienza e decisioni. (Renaldo Battista, 2005) L’ HTA è un approccio multidisciplinare di valutazione a supporto delle decisioni politiche nei sistemi sanitari. (R. N. Battista, 1994) Mc Gill University, Montreal

12. HTA secondo R. Battista (II) RN Battista 2005

13. HTA secondo Liberati L’HTA non è tanto definito da un set di metodologie di valutazione,ma dai suoi intenti. L’HTA non può pensare di dominare le decisioni,che sono un processo umano e politico. Roma, 8-9 febbario 2008 1° convegno nazionale sihta

14. HTA in sintesi • metodologia di valutazione delle tecnologie sanitarie • valutazione per decidere • multidimensionale (efficacia e appropriatezza, impatto) • multidisciplinare e multi-professionale • diversi livelli applicazione (macro, meso, micro) • condivide i principi della EBM e del MCQ

15. Le dimensioni dell’HTA • Valutazione di efficacia e appropriatezza • Valutazione di impatto : analisi del bisogno e contestualizzazione, accettabilità e preferenze, costi (rapporto costo/beneficio, sostenibilità economica), modifiche procedurali e organizzative, adeguamenti strutturali, bisogni formativi, clinical competence in relazione alla casistica potenziale

16. Multidisciplinarietà • Per definizione la valutazione di TA è multi-disciplinare e multi-professionale. Sono necessarie competenze in: • clinica • epidemiologia (descrittiva e clinica) • economia sanitaria • ingegneria clinica • farmacologia • management • organizzazione e igiene sanitaria, nursing • metodologia della ricerca scientifica basata sulle evidenze (EBM,EBHC, EBP, EBN) • etica (preferenze dei pazienti) • risk management

17. Livelli di applicazione HTA

18. L’HTA per il clinico • A livello clinico si esplica il livello micro e diffuso di HTA che vuol dire appropriatezza e razionalità nell’utilizzo delle risorse e della tecnologia per il singolo paziente evitando • overused (overtreatment) • underused (undertreatment).

19. Prospettive dell’HTA • PROMOZIONE DELL’ APPROPRIATEZZA NELLA PRATICA CLINICA • SUPPORTO ALLE DECISIONI MANAGERIALI • (D’Addario, 1967, US National Congress) • (Batista R.N. 1994) • Efficacia ed efficienza delle prestazioni erogate • Riduzione della variabilità dell’assistenza • Promuovere lo sviluppo organizzativo (processi, tecnologie,infrastrutture) • (Luce BR, Brown R.E., 1995)

20. Priority Setting E’ la scelta esplicita delle priorità al fine di evitare in primo luogo le diseguaglianze nell’accesso, erogazione dei servizi e l’esclusione implicita delle fasce più deboli. Williams nel 1988 ha individuato il processo di definizione delle priorità (priority setting) come il “chi ottiene cosa a fronte di quale spesa”.

21. Il processo di HTA Innovazione Medicina Evidenza scientifica Appropriatezza Conoscenza Economia Economicità, sostenibilità Decisioni Ricerca Linguaggio, cultura, metodo

22. Valutare e decidere Evidence Decision Making CONTEXT SCIENCE KNOWLEDGE Non è la scienza che impone le decisioni ai decisori,ma sono i decisori che si servono della scienza per prendere decisioni

23. Il contesto e l’impatto Il valore generato da una T non è indipendente dal contesto organizzativo, conoscenze e competenze Si acquistano continuamente T biomediche innovative e si introducono in contesti organizzativi immodificati da anni HTA vs. HTA in context (hic et nunc)

24. I contesti macro e meso AVEN

25. Regione ORIOsservatorio Ricerca Innovazione PRI-ER Programma Ricerca e Innovazione - Emilia Romagna

26. Screening uditivo neonatale • E’ un problema rilevante? • in termini epidemiologici • in termini di risultati di salute • in termini di equità • in termini di costi e allocazione risorse

27. Efficacia Esiste letteratura relativamente ai risultati in termini di efficacia?

28. Efficacia L’ipoacusia neurosensoriale è una delle patologie riconosciute dall’American Academy of Pediatrics che risponde ai requisiti teorici (prevalenza, gravità, esistenza di terapia che modifica la storia naturale) per la effettuazione di uno screening in età neonatale.

29. Efficacia Per i clinici il riferimento è il: Joint Committee on Infant Hearing (Year 2000 Position Steatment)

30. Efficacia Il NATIONAL INSTITUTE of HEALTH raccomanda lo screening di tutti i bambini prima dei tre mesi utilizzando il test di EOE. National Insitutes of Health Consensus Statement “Early identification of hearing impairment in infants and young children” NIH Consensus Steatment 1993

31. Rilevanza L’importanza dello screening universale della Sordità è dimostrata dalla sua inclusione come obiettivo nell’HEALTH PEOPLE 2010: “incrementare il numero di nuovi nati che, sottoposti a screening della sordità all’età di 1 mese, ricevono una valutazione audiologica entro i 3 mesi e sono indirizzati a un programma riabilitativo entro i primi 6 mesi di vita” U.S. Department of Health and Human Services, 2000

32. Efficacia Peri decisori: PNLG Programma Nazionale Linee Guida Parte E. Alterazioni della vista e dell’udito 35. Screening per i deficit uditivi

33. Efficacia PNLG: “sulla scorta dei dati disponibili non è possibile formulare raccomandazioni a favore o contro lo screening di routine nei neonati asintomatici effettuato mediante il test di emissione evocata otoacustica o le risposte audiometriche del tronco cerebrale” 6.10.2006

34. Indicazioni normative regionali La Regione Campania con Delibera n°3130 del 31.10.2003 ha istituito lo screening neonatale universale dei disturbi permanenti dell’udito affidandone il coordinamento ai Dipartimenti di Pediatria e di Neuroscienze della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Napoli Federico II. La Lombardia nel 2005 ha inserito lo screening della sordità infantile tra le linee guida della Sanità.

35. Indicazioni normative nazionali Ministero della Salute Verso un piano di azioni per la promozione e la tutela della salute delle donne e dei bambini 8 marzo 2007 Screening neonatale obbligatorio per le sordità congenite

36. Indicazioni normative nazionali Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite E’ in corso di acquisizione nel DPCM sui LEA lo screening audiologico neonatale per la identificazione precoce delle ipoacusie congenite, che colpiscono circa l’ 1 per mille dei neonati sani. La frequenza di tali ipoacusie e l’evidenza che non solo forme severe profonde ma anche moderate possono determinare conseguenze negative nell’acquisizione del linguaggio verbale e conseguentemente dello sviluppo cognitivo e relazionale ed i riscontri sperimentali che una deprivazione uditiva precoce comporta anche modificazioni nell’organizzazione cerebrale, hanno portato alla realizzazione di sempre più validi screening audiologici neonatali e di programmi di trattamento precoce protesico e riabilitativo, fino ad arrivare all’impianto cocleare.

37. Indicazioni normative nazionali Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite Due sono le metodiche abitualmente usate per lo screening audiologico:la registrazione di emissioni otoacustiche transienti (TEOAE) ed i potenziali evocati uditivi automatici del tronco cerebrale (AABR) con una eventuale associazione delle due strategie. La sensbilità appare elevata,per le TEOAE quasi il 100%, la specificità è pari al 97%. Le TEOAE rappresentano un test rapido,molto semplice, ben riproducibile e nn invasivo:li apparecchi in uso hanno un costo molto basso e non necessitano di alcuna preparazione specialistica da parte del personale che li adopera,ma solo di adeguato addestramento. I soggetti risultati positivi al test devono essere inviati ad un Centro di II livello per indagini più approfondite.

38. Discutiamone Convegno Reggio Emilia 26 gennaio 2008 “Screening e diagnosi precoce nella prima infanzia: quando,come perché” Ipoacusia neurosensoriale CEVEAS ASL REGGIO E. ApeC

39. AVEN Discusso in coordinamento dei direttori sanitari AVEN in settembre 2006 Esperienza di Piacenza (documentazione) In seguito è stato istituito in AVEN un gruppo di HTA multi- disciplinare e interaziendale

40. Valutazione di impatto Proposta ASMN Discussione nel Programma Materno-Infantile Definizione del progetto Verifica compatibilità risorse e sostenibilità Inserimento nell’accordo di Fornitura

41. Grazie Viandante, le tue orme sono il tuo cammino e nient’altro; viandante, non esiste una strada, la strada si fa camminando. Camminando si fa la strada, e quando ti guardi indietro, vedi la terra che mai tornerai a calpestare. Viandante non esiste una strada, solo le stelle sopra il mare. Antonio Machado Reggio Emilia, Vele di Calatrava