1 / 80

De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie. Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague. Categori ë le indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR. As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen.

trent
Télécharger la présentation

De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. De Bouwstenen van de PsycheVan categorieelnaarmultidimensioneeldenkenin de psychiatrie Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague

  2. Categoriële indeling psychiatrische stoornissen:DSM-IV-TR • As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen. • As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve). • As III: Lichamelijke stoornissen • As IV: Psychosociale en omgevingsomstandig- heden die bijdragen aan de stoornis. • As V: Resultaten van neuropsychologische tests (GAF). Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  3. As I stoornissen DSM-IV-TR • “Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”. • Onze belangrijkste bezigheid binnen Parnassia. • Voorbeelden: • Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) • Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.) • Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) • Aanpassingsstoornissen • Drug-geinduceerde stoornissen • Somatoforme stoornissen • Etc. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  4. Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  5. Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR • Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. • Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). • Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. • Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. • Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden • Voor het individu. • Voor zijn of haar omgeving. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  6. As II stoornissen DSM-IV-TR • Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: • Paranoïde • Schizoïde • Schizotypische Cluster B: • Narcistische • Antisociale • Borderline • Theatrale Cluster C: • Vermijdende • Afhankelijke • Obsessief-compulsieve “Excentriek, gereserveerd” “Impulsief, grillig” “Angstig, zenuwachtig” Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  7. Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis • Vijf (of meer) van de volgende: • Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. • Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. • Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. • Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). • Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. • Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). • Chronisch gevoel van leegte. • Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. • Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  8. Peter van Straaten Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  9. Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis • Drie (of meer) van de volgende: • Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. • Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). • Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). • Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. • Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. • Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). • Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). • Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar. Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

  10. Peter van Straaten Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

  11. Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis • Vijf (of meer) van de volgende: • Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. • Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. • Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. • Verlangt buitensporige bewondering. • Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). • Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). • Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). • Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. • Arrogant of toont hooghartig gedrag. Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

  12. Peter van Straaten Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

  13. As I versus As II As I stoornissen • ‘Acute’ pathologie. • Achteruitgang van het psychisch functioneren • Ten opzichte van een eerder behaald niveau van functioneren. • Instabiel, kortdurend. • Symptoomvrij herstel is soms mogelijk. As II stoornissen • Chronische pathologie. • Ontwikkelingstekort. • Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. • Stabiel, langdurig. • Symptoomvrij herstel is uitzondering. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  14. As II As I As I en As II stoornissen:Een ontwikkelingsperspectief ψ f 80 Tijd 0 20 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  15. Voordelen van DSM-IV-TR • Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen (“Borderline”) maakt communicatie over patienten makkelijker. • Internationaal gebruikt. • Best gevalideerde instrument tot nu toe: • Basis van klinische praktijk tot nu toe. • Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  16. Nadelen van DSM-IV-TR • Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’. • Biedt slechts een grove classificatie. • Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke grens tussen ziek en gezond. • Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang • Overdiagnosticering, overbehandeling • Onderdiagnosticering, onderbehandeling • Misdiagnosticering, verkeerde behandeling • Wet van de remmende voorsprong. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  17. Psychiatrische ziektebeeldenvolgens DSM-IV-TR Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  18. Psychiatrische ziektebeeldenzoals we ze graag zien Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  19. Multidimensionele schalen • Worden al toegepast: “Intensiteits-schalen”: • CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). • PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). • MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) • BAS (Brief Anxiety Scale) • NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). • TCI-R (Temperament and Character Inventory) Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  20. Wat zijn dimensies? • DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). • Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). • De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. • “Bouwstenen” van het psychisch functioneren. • Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. • Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  21. Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Factor structuur Factor 1 Factor 2 Symptomen => Factor analyse => Hoog gegil .88 .12 Breken van meubilair .15 .85 Gerammel aan de ramen .70 .18 Bloemengeur .99 .00 Opgewonden gebrul .00 .99 Geur van rottend vlees .00 .99 Gebonk op de deur .91 .03 Luid geknor .00 1.00 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  22. Factoranalyse aan het werk Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  23. As I 80 Tijd 0 20 Factoranalyse: As I symptomen • Factoranalyse(FA)op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc…. Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5…. Etc. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  24. Emotie Motivatie Evaluatie Stimulus Respons 7. Motore Aktie 1. Perceptie 6. Autonome (lichamelijke) reakties Factor structuur vanAs I fenomenen (CPRS data) • FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op. • Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3. 4. Ontremming 5. Remming Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  25. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Perceptieve symptomen: • Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden. Stimulus Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  26. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (depressie): • Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  27. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): • Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  28. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (ontremming): • Geobserveerde uitgelatenheid,overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  29. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (remming): • Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  30. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Autonome (lichamelijke) symptomen: • Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  31. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Motore symptomen: • Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  32. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Respons Motore symptomen Perceptieve symptomen Autonome symptomen Symptomen per factor (As I) • Meestal combinaties!! • Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  33. Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen Alle As I stoornissen 7 “basiskleuren” Remming Ontremming Depressie Motore ontregeling Boosheid Autonome ontregeling Perceptieve ontregeling Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  34. Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie ‘Gezond’ ‘Gezond’ Motoor Motoor Geremd Geremd Ontremd Ontremd Agressief Agressief Depressief Depressief Auton. symp Auton. symp Psychotisch Psychotisch Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  35. Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR) Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR) Motoor Motoor Geremd Geremd Ontremd Ontremd Agressief Agressief Depressief Depressief Auton. symp Auton. symp Psychotisch Psychotisch Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  36. Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR) Bipolaire I (DSM-IV-TR) Motoor Motoor Geremd Geremd Ontremd Ontremd Agressief Agressief Depressief Depressief Auton. symp Auton. symp Psychotisch Psychotisch Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  37. Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR) “Katatonie” Motoor Motoor Geremd Geremd Ontremd Ontremd Agressief Agressief Depressief Depressief Auton. symp Auton. symp Psychotisch Psychotisch Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  38. Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen Alle As I stoornissen 7 “basiskleuren” Remming Ontremming Depressie Motore ontregeling Boosheid Autonome ontregeling Perceptieve ontregeling …. veranderingen in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  39. Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie Remissie Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  40. Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. • 5 verschillende soorten farmacotherapie. ‘STEMMINGS’- STABILISATOREN ANTIDEPRESSIVA Motivationele stoornissen Emotionele stoornissen Evaluatie Stimulus Respons Motore stoornissen Autonome stoornissen Perceptieve stoornissen ANTICHOLINERGICA BENZO’S ANTIPSYCHOTICA J.G. Goekoop e.a., 1992 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  41. Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • In totaal 7 dimensies… • 7 soorten farmacotherapie nodig? TCA’s Lithium, depakine Ontremming Remming Somberheid Boosheid Lamotrigine Bupropion Topiramaat Evaluatie Stimulus Respons Motore stoornissen Autonome stoornissen Perceptieve stoornissen ANTICHOLINERGICA BENZO’S ANTIPSYCHOTICA J.G. Goekoop e.a., 2007 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  42. Dimensioneel denken: Combinatietherapie Unipolaire geremde (melanchole) depressie Bipolaire I, psychotisch SSRI SSRI Lithium Lithium Anticholin. Anticholin. SSRI, TCA Benzodiaz. SSRI, TCA Benzodiaz. Lamotrigine Lamotrigine Antipsychotica Antipsychotica Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  43. Topiramaat? Antipsychoticum Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Farmaco- therapie Benzo’s Tijd Huisarts Open / ADB Separeer Gesloten Ambulant Setting Tijd Dimensioneel denken: Systematische observatie (matrix) Psychose Tijd Boosheid Tijd Angst / agitatie Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  44. Lamotrigine, bupropion? Antidepressivum Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Farmaco- therapie Benzo’s Tijd Huisarts Open / ADB Separeer Gesloten Ambulant Setting Tijd Dimensioneel denken: Systematische observatie (matrix) Stemming Tijd Remming Tijd Angst / agitatie Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  45. Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Motivatie Aktie Perceptie Evaluatie Respons Stimulus Lich. angst • Patient • Psycho- therapeut Emotie Motivatie Aktie Perceptie Evaluatie Stimulus Respons Lich. angst Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  46. Dimensioneel denken (As I):Voordelen in de praktijk • Nauwkeuriger diagnostiek: • Systematische observatie en beschrijving (matrix). • Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). • Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies. • Nauwkeuriger behandeling: • Systematische en gerichte farmacotherapie. • Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. • Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  47. As II 80 Time 0 20 Factoranalyse: As II kenmerken • Factor analyseop lexicale data (Costa & McCrae ‘92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc… Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4… etc. Costa & McCrae 1992, 1997 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  48. Factorstructuur vanAs II kenmerken (lexicale data) • FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012). • Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid Openheid voor nieuwe ervaringen Meegaandheid Neuroticisme Extraversie (vs introversie) Costa & McCrae 1992, 1997 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  49. Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) • FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993): Self-transcendence • NEOCORTEX Karakter Self-directedness Cooperativeness Persistence • LIMBISCH SYSTEEM Temperament Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Cloninger e.a. 1993 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

  50. Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen Alle As II stoornissen 7 “basiskleuren” Reward dependence Persistence Harm avoidance Self-transcendence Novelty seeking Cooperative-ness Self-directedness Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

More Related