Referentieverpleegkundige Diabetes

1. ReferentieverpleegkundigeDiabetes • Diabeteseducatie Van een vertikaal naar een horizontaal model • Diabetespas • Conventie • VDV – Vlaamse Diabetes Vereniging Michiel Van Damme diabetesverpleegkundige - AZ Groeninge 15 juni 2004

2. Wat is diabetes ? • Chronische ziekte, je bent altijd diabeet • Labiele ziekte, die niet altijd perfekt voorspelbaar verloopt (hypo, hyper...) • Gevaarlijke ziekte , die kan leiden tot ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie, neuropathie, micro- en macroangiopathie...)

3. Wat is diabeteseducatie ? • diabetici helpen • om vaardigheden en kennis op te doen • zodat een zo ruim mogelijke zelfzorg mogelijk wordt en complicaties tot een minimum beperkt worden

4. The Saint Vincent Declaration(WGO & IDF, 1990) • ‘Organise training and teaching in diabetes management and care for people of all ages with diabetes’ • ‘Promote independence, equity and selfsufficiency for all people with diabeteschildren, adolescents, those in the working years of life and the elderly’

5. Diabetesconventie zelfregulatie D.M.(RIZIV, 1987) ‘de tenlasteneming door de patient, in samenwerking met het diabetesteam, van alle aspekten van de behandeling van diabetes met inbegrip van de bepaling van de glycemie, eventueel van de glucosurie en van de ketonurie, de aanpassing van de insulinedosis - meer bepaald in functie van deze bepalingen -, de inspuittechniek, de identificatie van hypoglycemiesymptomen en de correctie daarvan, de integratie van de fysieke inspanning in het schema van de inspuitingen en de maaltijden, het opstellen van een evenwichtige voeding, dit alles met als doel de complicaties van diabetes te vermijden of te vertragen'

6. Barrières voor een succesvollediabeteseducatie • Bij de diabeticus zelf • Bij de educatoren (verpleegkundigen, artsen, diëtisten)

7. Barrières bij de patiënt • Ideeën over diabetes, de complicaties en het nut van educatie en follow-up (‘health belief model’) • er is risico op complicaties • deze complicaties zijn gevaarlijk • ze kunnen vermeden of onder controle gehouden worden • de baten van educatie en follow-up zijn belangrijker dan de kosten

8. Barrières bij de patiënt • ‘Locus of control’: hoe kijkt de patiënt aan tegen de verantwoordelijkheid voor de behandeling ? • Acute fase (bvb. ketoacidose): zorgverlener • Nadien: patiënt zelf • Dit veronderstelt bij de patiënt een internaliseren van de `locus of control'.

9. Barrières bij de patiënt • Rouwproces bij een nieuwe patiënt : afhankelijk van de fase is educatie wel, moeilijk of niet mogelijk: • Ontkenning • Opstandigheid • Onderhandelen • Depressie • Aanvaarding

10. Barrières bij de patiënt • De diagnose ‘diabetes’ veronderstelt steeds ingrijpende gedragsveranderingen. • Gedragsveranderingen zijn altijd moeilijk ! • dynamisch proces • vraagt tijd • stap - voor - stap • eerst ‘survivalpakket’ • pas daarna meer informatie geven

11. Barrières bij de patiënt • Levensfase waarin patiënten verkeren, elke fase kent specifieke vragen en problemen: • Kinderen • Adolescenten • Jongvolwassene (zwangere vrouwen) • Professioneel actief • Ouderen

12. Barrières bij de zorgverlener • Opleiding van zorgverleners • Vooral gericht op acute problemen • Weinig aandacht voor chronisch zieken en lange termijn follow-up • Vooral fysische en biochemische kennis • Weinig aandacht voor een globale aanpak en integratie van de psychosociale dimensie • Niet pedagogisch en psychologisch geschoold

13. Barrières bij de zorgverlener • Hoe gaan we om met ‘fouten’ van de patiënt. • te weinig zoeken naar de echte oorzaak van fouten • te weinig oplossingen door patiënt zelf laten formuleren

14. Barrières bij de zorgverlener • Verkeerde educatieaanpak • actieve teacher en passieve patiënt • monoloog ipv. dialoog • gesloten vragen ipv. open vragen • teveel theoretische informatie, te weinig praktische tips • teveel audiovisueel materiaal (overaanbod)

15. Tips voor wie start metdiabetesedukatie • Inrichting van het lokaal • Programma: praktisch en theoretisch • Keuze van het audiovisueel materiaal • Samenwerking met anderen (huisarts, oogarts, vasculair chirurg, nefroloog, verpleegeenheden...) • ‘Telefoonmanagement’ (bereikbaarheid)

16. Tips voor wie reeds eeneducatieprogramma heeft • Welk audiovisueel materiaal? Werd dit al eens geëvalueerd, bijgestuurd ? • Is er een interdisciplinaire teamwerking? Wordt deze af en toe geëvalueerd ? • Werken we met individuele objectieven? • Doen we soms beroep op specialisten in educatie (pedagogen, psychologen...)?

17. Survivalpakket Type 1 Insulinetherapie • Doen: • insuline inspuiten, dwz. pen of spuit kunnen hanteren, juiste injectietechniek uitvoeren, zonerotatie... • insulinedosis aanpassen ifv. de glycemie • Weten: • werkingsprincipe van insuline (sleutel en slot) • soorten insuline (snel- en traagwerkende, mengsels) • risico op hypoglycemie

18. Survivalpakket Type 1 Bloedglucosemonitoring • Doen: • techniek juist kunnen uitvoeren • Weten: • hoe het resultaat van de meting koppelen aan het instellen van de juiste insulinedosis (kennis van het aanpassingsschema)

19. Survivalpakket Type 1 Urine testen op aceton • Doen: • techniek juist uitvoeren • Weten: • waarom en wanneer belangrijk: risico van ketoacidose (vooral tijdens ziekte en zwangerschap)

20. Survivalpakket Type 1 Maaltijdplanning • Doen: • de juiste hoeveelheid koolhydraten gebruiken • adequaat gebruik van snacks • Weten: • systeem van koolhydraatruilwaarden • verschil tussen snel- en traagwerkende koolhydraten

21. Survivalpakket Type 1 Hypoglycemie • Doen: • altijd snelwerkende koolhydraten bij zich hebben (15 gram minimum, d.i 3 klontjes suiker) • diabetespaspoort bijhebben • (familie moet glucagon kunnen inspuiten) • Weten: • hoe oorzaak van een hypo opsporen: teveel insuline, teveel fysieke inspanning, te weinig koolhydraatiname, probleem van timing

22. Survivalpakket Type 1 Ziekte (sick days) • Doen: • bloedglucosemeting en testen van urine op aceton • insuline verder inspuiten zelfs als men niet eet • altijd de arts verwittigen als glycemie hoog is (250 mg%) en aceton positief scoort (+++) • bij misselijkheid en braken = ziekenhuis • Weten: • waarom en wanneer diabetes kan leiden tot ketoacidose

23. Survivalpakket Type 1 Zwangerschap • Doen: • bloedglucosecontrole en controle op aceton in de urine als bloedglucose >250 mg/dl is • multipele injectiesysteem met gebruik van een insulineaanpassingschema

24. Survivalpakket Type 1 Zwangerschap • Weten: antwoord op deze vragen: • Zal mijn kind diabetes hebben? • Zal mijn kind misvormingen hebben? • Is de bevalling gevaarlijk voor moeder en kind? • Zal mijn metabole controle slechter zijn ten gevolge van de zwangerschap? • Zullen diabetische complicaties optreden of slechter worden tijdens de zwangerschap?

25. Survivalpakket Type 2 Dieet en gewichtscontrole • Doen: • beschrijven van eetgewoontes • selecteren van aangewezen voedingsmiddelen • gewicht noteren en analyseren van oorzaken waarom het dieet niet lukt • Weten: • verband tussen lichaamsgewicht en diabetes • voedsel rijk aan calorieën of met verborgen calorieën

26. Survivalpakket Type 2 Lichaamsbeweging • Doen: • gradueel opbouwen van dagelijkse lichaamsbeweging (wandelen, fietsen...) • stoppen bij kortademigheid • Weten: • positief effect van lichaamsbeweging op gewicht en metabole controle • belang van regelmaat en traag opbouwen

27. Survivalpakket Type 2 Bloedglucosecontrole • Doen: • techniek juist uitvoeren • Weten: • verband tussen bloedglucose, eetpatroon en lichaamsbeweging

28. Survivalpakket Type 2 Preventie van diabetische voet • Doen: • dagelijkse controle van voeten en binnenkant van schoeisel • kleine wondjes en eelt melden aan arts of diabetesverpleegkundige • pedicure verwittigen dat ze diabeet zijn • geen OTC producten gebruiken zonder voorafgaand deskundig advies van arts of diabetesverpleegkundige.

29. Survivalpakket Type 2 Preventie van diabetische voet • Weten: • gevaar van neuropathie : verlies van pijngevoel • belang van een geregelde controle : • plantair ulcus: elke 2 weken • geen open wondjes: elke 2 maand • bij neuropathie: schoenen kopen onder begeleiding • gevaar van OTC-produkten (vaak bijtende bestanddelen !)

30. Ter afronding • Said but not Hard • Heard but not understood • Understood bul not accepted • Accepted but not put into practice • Put into practice but for how long? (Konrad Lorenz)

31. Diabetes Follow-Up

32. Doelstellingen • de principes in de organisatie van DM follow-up • het praktisch verloop van onderzoeken ivm diabetes follow-up • de structuur van een gewone follow-up consultatie • de organisatie van een jaarlijkse controle • de rol van de diabetes educator in de follow-up • de aspecten welke een rol spelen bij het organiseren van de DM follow-up

33. Programma • principes follow-up • onderzoeken • behandeling • praktisch verloop • consultatie • jaar onderzoek • rol diabeteseducator in follow-up • hoe organiseren?

34. Principes DOEL: • quality of life! • vermijden complicaties – zo normaal mogelijk leven leiden RISIKO management • meten is weten • meten ► actie ► meten • meer dan bloedglucose al een !!!

35. Quality of Life Quality of Life in Type 2 Diabetic Patients Is Affected by Complications But Not by Intensive Policies to Improve Blood Glucose or Blood Pressure Control (UKPDS)

36. Diabetes Mellitus • frequentste oorzaak blindheid bij volwassen (x 23) • frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepatiënten) • 2-4 x meer sterfte door ischemisch harttijden • 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten • 4 x meer perifeer vaattijden • 15 x meer lidmaat amputaties (> 65 j: x 25) • kosten : 7-15 % van uitgaven voor gezondheidszorg

37. Preventie diabetescomplicaties • BG, BP, lipiden, gewicht, roken, genetica • risicofactoren   vroeg stadium “merkers” • beïnvloeding   laat stadium “eindpunten”

38. DCCT: simulation at 70 y CONV INT • proliferative retinopathy 70 % 30 % • macular edema 56 % 35 % • blindness 34 % 20 % • end stage renal disease 24 % 7 % • neuropathy 57 % 31 % • LE amputation 7 % 4 %

40. Principes follow-up DOEL: • quality of life! • vermijden complicaties • zo normaal mogelijk leven leiden RISIKO management — meten is weten • meten ► actie ► meten • meer dan bloedglucose alleen !!! AMBULANTE begeleiding door TEAM • economischer, humaner • complementariteit; shared care

41. Follow-up: welke items? • Quality of Life! • invloed van “leven” op “DM” en vice versa • behandeling? • acute complicaties? • chronische complicaties? ►anamnese, klinisch onderzoek, technisch onderzoek • behandelingsdoelen? • aanpassen behandeling

42. Technische onderzoeken • biologie: dagcurve HbA1c, (fructosamine) • oogfundus • fluo-angiografie • mono filamenten, (bio thesiometer) • EMG (electro myo gram), geleidingssnelheid • EKG (electrocardiogram), cyclo ergometrie • myocard isotopen scan (Thallium, MIBI) • doppler onderzoek bloedvaten • arteriografie

43. WGK Oost-Vlaanderenenquete 1996 • 49 % ziet jaarlijks een oogarts • 88 % ziet minstens maandelijks de huisarts

44. Technische onderzoeken als diabeteseducator; • het doel ervan kunnen uitleggen • zelf weten hoe onderzoek verloopt • resultaat kunnen begrijpen en uitleggen • evt voorbereidingen kunnen uitleggen • evt. interferenties met DM-behandeling opvangen • soms zelf helpen bij uitvoering

45. Praktisch verloop van consultatie • diabeet begroeten • specifieke moeilijkheden gehad? • recente gebeurtenissen met invloed op DM/levensstijl? • ZBGM resultaten bekijken + betekenis ervan bespreken • check behandeling: voeding, activiteit, medicatie • hypo's? hypoglycemic unawareness? • check gekende complicaties / problemen • check DM-educatie: kennis, vaardigheden • bespreek andere medische aandoeningen/behandelingen (cfr hun invloed op DM !) • akkoord over toekomstige behandelingsdoelen (wijzigen?) • akkoord over therapie veranderingen (+ uitleg!) • akkoord over timing volgende contact • samenvatting van belangrijkste topics consultatie (papier?) • invullen van (gestructureerd) diabetes dossier

46. Diabetes: voeding Doel: • optimaliseren van metabole controle preventie van complicaties • verkrijgen van een aanvaardbaar lichaamsgewicht ►DM type 1: • nadruk op evenwichtige verdeling van KH ►DM type 2: • nadruk op vermageren

47. Diabetes: lichaamsbeweging • zeker per 2 dagen, liefst dagelijks • ongeveer 20 - 30 minuten • matige inspanning (lichte kortademigheid) • wat?? haalbaar!!!! invloed op DM! • voordeel voor ....

48. Diabetes: lichaamsbeweging • laat U vooraf medisch nazien • bespreek elke nieuwe klacht • hebt U diabetescomplicaties? • hoe hypo behandelen / vermijden? • bij DM1 + BG > 250 mg/dl: aceton? • altijd: opwarmen / afkoelen • opgelet: koude, warmte, vochtigheid • goed schoeisel !

49. Jaarlijkse evaluatie: wat extra? • klachten van ischemisch hartlijden, perifeer • vaatlijden, neuropathie, gastroparesis, impotentie • hypertensie, dyslipidemie, nicotinegebruik • voetconditie: pulsaties, gevoeligheid, • voetdeformaties, slechte huidconditie, ischemie, • ulceratie • elektrocardiogram? • verminderde visus, oogdruk, oogfundus / fluo? • nierlijden: µAU, U-eiwit, s-crea • injectieplaatsen • alcoholgewoontes

50. Jaarlijkse evaluatie: praktisch ANAMNESE; • diabetesverloop • diabetesbehandeling: medicatie / voeding / activiteiten • acute complicaties • chronische complicaties • risicofactoren (roken,...) • intercurrente aandoeningen en therapieën • psycho-sociale toestand • visie op aandoening (diabeet, vrienden, familie) • evaluatie educatiejaarlijkse evaluatie: wat extra?