E N D
1. AppetitreguleringPrsymposium Nordiske DitistdageNefrologi23-9-2004 Per Ivarsen
Viborg Sygehus
2. Hvorfor interessere sig for appetit ?
Urmi er karakteriseret af utilstrkkelig fdeindtagelse og underernring.
Hvis vi kan forst disse mekanismer der leder til anorexi kan vi forebygger og fjerne disse symptomer.
3. Hvad er appetit Den indre drivende kraft til at sge efter, vlge og spise mad.
Den kan mles.
subjektiv vurderng
aktuelle fdeindtag.
Mennesker spiser i episoder dvs mltider og snacks. Man spiser typiske til man er tilpas mt her efter spiser vi ikke i en periode. Umiddelbart efter mltidet er der en lav lyst til at spise. Den lyst/ drivende kraft bygger typisk til nste gang man spiser.
Dette moment afhnger ikke kun af indre faktorer men er ogs bestemt af external (betingede) faktorer. Mange af disse er afhngige af tiden p dagen. Vi spiser ikke kun for at mtte vores appetit men ogs af mange andre grunde f.eks senoriske stimuli, socialt pres, tryk reduktion. I aktuelle vil jeg primrt focusere p indre faktorer der pvirker appetiten.Mennesker spiser i episoder dvs mltider og snacks. Man spiser typiske til man er tilpas mt her efter spiser vi ikke i en periode. Umiddelbart efter mltidet er der en lav lyst til at spise. Den lyst/ drivende kraft bygger typisk til nste gang man spiser.
Dette moment afhnger ikke kun af indre faktorer men er ogs bestemt af external (betingede) faktorer. Mange af disse er afhngige af tiden p dagen. Vi spiser ikke kun for at mtte vores appetit men ogs af mange andre grunde f.eks senoriske stimuli, socialt pres, tryk reduktion. I aktuelle vil jeg primrt focusere p indre faktorer der pvirker appetiten.
4. Visual analog skala Den enkelte persons selv oplevelse af behovet og lysten til at spise.
I laboratoriet er VAS bde reproducerbar, sensitive for forskellige fdekomponenter, og prediktivt for fdeindtagelsen.
Bedst with-in subjects.
5. Appetite in HD 331 HD patienter.
HD > 8 uger.
Forventet overlevelse > 6 mneder.
Follow-up 12 mneder
6. Appetite in HD Appetit vurderet ud fra multiple choice
1.During the past week, how would you rate your appetite ?
very good/ good/ fair/ poor/ very poor
2. Change in appetite decreased/stable/increased
7. Appetite in HD
8. Appetite in HD
9. Aktuelt fdeindtag Appetit kan mles som aktuelt fdeindtag., dvs. at mngden af fde spist i visse sammenhnge afspejler appetit.
Kan bruges i standardiserede omstndigheder
Mangler extern validitet. Bare beskrivelsen af sammenhngen mellem fdeindtagelsen og appetit fortller at der er mnge problemer den aktuelle fdeindtagelse afhnger af mange externe faktoerer s som tilgngelighed, krsenhed, sociale omstndigheder. Alt tyder p at mles det under standardiserede omstndigheder kan det tjene som en appetit indikator. Bare beskrivelsen af sammenhngen mellem fdeindtagelsen og appetit fortller at der er mnge problemer den aktuelle fdeindtagelse afhnger af mange externe faktoerer s som tilgngelighed, krsenhed, sociale omstndigheder. Alt tyder p at mles det under standardiserede omstndigheder kan det tjene som en appetit indikator.
10. Opbygning Mltids afslutning
CNS markers
Perifer fysiologi
Fysiske
Hormoner Start p mltid
CNS
Perifer fysiologi
Fysiske ml
Hormoner
11. Mthed/ophrer med at spise
12. Hypothalamus Der er en del dyreeksperimentelle data der tyder p at der er forstyrelser i transductionen de perifere signaler til et neuralt respons af det hypothalamiske system. Under normale omstndigheder vil de perifere signal interagerer med to forskellige neuronale populationer i den arcute nucleus. Dels med neuropeptid Y og de aguotirelatede peptid neuroner og med de proopiomelanocortine og cocaine and amphetamine regulerede hormoner. Disse to st neuroner udgr to selvstndige metaboliske veje, den frste ger den sidste nedstter energiindtaget. Nogen studier tyder p at der er en defekt i frigrelsen af Neuropeptid Y.
Det der er vigitigt at tager med herfra er 1 det er er yderst kompleks system p cerebralt niveau, der eksiserer her nogen manipulations muligheder for appetiten. Og det der skal bruges senere er at nr serotonin stiger stimuleres POMC/CARt systemet og energiindtaget nedsttes. Der er en del dyreeksperimentelle data der tyder p at der er forstyrelser i transductionen de perifere signaler til et neuralt respons af det hypothalamiske system. Under normale omstndigheder vil de perifere signal interagerer med to forskellige neuronale populationer i den arcute nucleus. Dels med neuropeptid Y og de aguotirelatede peptid neuroner og med de proopiomelanocortine og cocaine and amphetamine regulerede hormoner. Disse to st neuroner udgr to selvstndige metaboliske veje, den frste ger den sidste nedstter energiindtaget. Nogen studier tyder p at der er en defekt i frigrelsen af Neuropeptid Y.
Det der er vigitigt at tager med herfra er 1 det er er yderst kompleks system p cerebralt niveau, der eksiserer her nogen manipulations muligheder for appetiten. Og det der skal bruges senere er at nr serotonin stiger stimuleres POMC/CARt systemet og energiindtaget nedsttes.
13. Udspiling af maveskken Hvad ved vi ??
Volumen af ventriklen mlt med ballon (r2=0.44)
Ballon volumen > 400 ml reducerer fdeindtag
Tomatsuppe i ventriklen nedstter appetitten men ikke nr det gives i duodenum
14. Udspiling af maveskken GLP-1 og CCK har betydning for tmningshastigheden af ventriklen.
Udspiling af ventriklen er en betingelse for mtheds oplevelsen fra CCK
15. Udspiling af maveskken Summary
Isr indirekte evidence for at udspiling af maveskken har betydning for appetitten.
16. Cholecystokinin Endogen og exogen CCK nedstter fdeindtagelsen
Dosis response
En fuld ventrikel er ndvendig for mtheds oplevelsen
Ingen studier hos nyresyge og ndringer i CCK i forbindelse med et mltid.
Hvis man samler data fra infusionsstudier(n=214) af CCK kan man samlet sige at fde indtaget nedsttes 22% ved normal maximale fysiologiske dosis.
Der er frre studier der har set p endogen CCK med brug af receptor antagonister har man vist at fdeindtaget pvirkes som beskrevet i de exogene studier.
Og at den er dosis afhngig.
Hvis man kan holde ventrikelen eller ger dens volumen har det en betydning for graden af mthedsoplevelse.
Overordent har CCK stor betydning for afslutning af mltidet hvilket kan betyde noget nr man konstruerer dit.Hvis man samler data fra infusionsstudier(n=214) af CCK kan man samlet sige at fde indtaget nedsttes 22% ved normal maximale fysiologiske dosis.
Der er frre studier der har set p endogen CCK med brug af receptor antagonister har man vist at fdeindtaget pvirkes som beskrevet i de exogene studier.
Og at den er dosis afhngig.
Hvis man kan holde ventrikelen eller ger dens volumen har det en betydning for graden af mthedsoplevelse.
Overordent har CCK stor betydning for afslutning af mltidet hvilket kan betyde noget nr man konstruerer dit.
17. Aminosyrer og appetit Tryptophan er en essentel amniosyrer. Den er svr at mle i plasma blandt andet forbi den er alubumin bundet.
Rottestudier har i 80erne p urmiske rotter vist en hj koncentration af TRP i CNS. Hos PD er vrdierne i blodet mere varierende. Som det kan ses er trp forstadiet til serotonin som har betydning for styring af appetit. Serotonin produceres i CNS.
Hj serotonin udlser mthed
Tryptophan er en essentel amniosyrer. Den er svr at mle i plasma blandt andet forbi den er alubumin bundet.
Rottestudier har i 80erne p urmiske rotter vist en hj koncentration af TRP i CNS. Hos PD er vrdierne i blodet mere varierende. Som det kan ses er trp forstadiet til serotonin som har betydning for styring af appetit. Serotonin produceres i CNS.
Hj serotonin udlser mthed
18. Glucose-dialyse
19. Leptin Produceres i adipocyterne (efter strrelse)
Har mange funktioner
Centrale
Nedstter appetitten, ger energi omstningen, nedstter ny knogle dannelsen
Periferer
Nedstter insulin frigrelsen, ger diures og natriueres, stimulerer SNS, angiogensis og stimulerer vasculr calcification.
20. Leptin Hos nyresyge er koncentrationen get.
Hos PD patieterne er niveau meget hjt og stigende med tid p PD
Det har vret svrt at pvise sammenhng til appetit og malnutrition Koncentrationen er betydelig mere get hos nyresyge. Det skyldes tror man tabet af nyrefunktion og Koncentrationen er betydelig mere get hos nyresyge. Det skyldes tror man tabet af nyrefunktion og
21. Ghrelin Det cirka 4 r siden at man fandt ud af at hormonet ghrelin er et af de strkeste orexiogener der eksisterer.
Det er et lille molekyler 3kD (lig at det fjernes ved dialyse isr HD. ) Det bestr af en aminosyrekde hvor der sider en fectkde p siden. For at stimulerer appetiten skal fedtkden vre p plads. Uden har den ikke ret stor beydning. Ghrelin virker direkte p hypothalamus.
Der er pt store problemer med at f standariseret mlingermne.Det cirka 4 r siden at man fandt ud af at hormonet ghrelin er et af de strkeste orexiogener der eksisterer.
Det er et lille molekyler 3kD (lig at det fjernes ved dialyse isr HD. ) Det bestr af en aminosyrekde hvor der sider en fectkde p siden. For at stimulerer appetiten skal fedtkden vre p plads. Uden har den ikke ret stor beydning. Ghrelin virker direkte p hypothalamus.
Der er pt store problemer med at f standariseret mlingermne.
22. Ghrelin Hjt ved dialysepatienter og predialysepatienter aktivt ?
Intet om indflydelsen p appetitten.
I case control studier relation til malnutrition.
23. Cytokiner Omfatter proinflammatoriske interleukiner og interferon.
Niveauet hjt hos mange dialyse patienter og er relateret til mortalitet.
24. Cytokiner Hos rotter ned stter interleukin 1 appetitten (nr sprjte direkte intracerebrospinalt)
Hos mennesker uklart
Modstridende resultater hos HD patienter nyligt studie med visende sammenhng til apppetit
Kan ikke genfindes hos andre grupper (cancer) Alle de undersgelser der foreligger p HD patienter viser forskelligt. TNF-alfa er i Koreans undersgelse ikke koblet til protein indtagelse. Mens den fra undersgelser der blev gennemget tidligere med 331 HD patienter viser at stigende CRP og TNF-afla (begge markrer for inflammation/cytokiner) er relateret til nedsat appetit.Alle de undersgelser der foreligger p HD patienter viser forskelligt. TNF-alfa er i Koreans undersgelse ikke koblet til protein indtagelse. Mens den fra undersgelser der blev gennemget tidligere med 331 HD patienter viser at stigende CRP og TNF-afla (begge markrer for inflammation/cytokiner) er relateret til nedsat appetit.
25. Terapi Dietary habits:
Small but frequent meals
Energy dense food
Limit fat intake
Avoid extremes in small and tastes
Pleasant enviroment
Presentation of food
26. Terapi Progestagener
Sm undersgelser ingen betydende effekt.
Testosterone ??
Cytokine blokade??
Dronabinol (marijuana)
Thalidomid
Pentoxifylline
27. Terapi Ghrelin
Findes til infusions brug (experimentel)
Sandsynligvis ingen rolle
BCAA tilskud
Enkelt studie god effekt.
Findes ikke p i tilstrkkelig hj renhed p det danske marked
Cirrhose undersgelse ikke med s overbevisnede virkning.