E N D
1. TRAUMATISMO OCULAR Pilar Rojas H
USS
2. Estructuras implicadas rbita
Prpado
Aparato Lagrimal
Segmento anterior:
Conjuntiva, crnea, esclera, iris cuerpo ciliar, cristalino
Segmento posterior:
Vtreo, retina coroides, nervio ptico
3. Generalidades Incidencia Epidemiologa:
5 10% de los enfermos oftalmolgicos
Mas frecuente en varones, entre 10 30 aos
Etiologa de las lesiones:
Agentes mecnicos (traumatismos)
Agentes fsicos (t, radiaciones, electricidad)
Agentes qumicos (alcalis, cidos)
Agentes corrosivos (disolventes, gases lacrimgenos)
4. Tipos de traumatismos:
Contusiones (por objetos romos)
Heridas (objetos cortantes, punzantes, romos a gran velocidad)
Cuerpos extraos
Quemaduras
5. Prpado La funcin de stos es cubrir los ojos durante el sueo, proteger la luz excesiva y de cuerpos extraos, extiende secrecin lubricante sobre globo ocular
Cada prpado est formado por epidermis, dermis, tejido subcutneo, fibras del msculo orbicular, placa tarsal, glndulas tarsales y conjuntiva.
6. Hematoma palpebral Ojo negro, forma ms frecuente de lesin contusa.
Deber excluirse:
Traumatismo asociado a globo ocular u rbita
Fractura del suelo orbitario
Fractura de la base del crneo
7. Laceracin Palpabral Solucin de continuidad en el prpado
Se pueden considerar segn profundidad, forma y orientacin
Profundidad:
Superficiales afectan piel y plano muscular
Profundas afectan piel, celular subcutneo, plano muscular y tarso
Forma:
Punzantes
Contusas
Arrancamiento, por traumatismos oblicuos
8. Orientacin:
Horizontales
Verticales
Complicaciones de las heridas palpebrales:
Inmediatas: infecciones, ttanos
Tardas: Entropion, ectropion, Triquiasis, Ptosis traumtica
9. Manejo de laceracin palpabral Valorar profilaxis tetnica
Antibiticos sistmicos
Pomada antibitica oftlmica: Tobramicina o Genta-micina
Ciruga frente a:
Rotura de globo
Lesin del sistema lagrimal
Lesin de aponeurosis del elevador del prpado
Cuerpo extrao intraorbital
Prdida de sustancia importante
10. Diferir reparacin si existe riesgo de contaminacin y realizar:
Lavado del rea con povidona yodada 10%
Irrigacin con suero salino
Extraccin cuerpo extrao (si es que lo hay)
Debridamiento de zonas infectadas o con tejido necrtico
AB tpico en pomada oftlmica, como Gentamicina
AB sistmicos (oral o ev)
La reparacin quirrgica se puede retrasar hasta 3 o 4 das.
11. Reparacin quirrgica de Laceracin Palpebral Lo ideal es reparar la herida lo antes posible
La reparacin se puede aplazar hasta 4 d tras lesin
La reparacin de la laceracin se puede efectuar bajo anestesia local o general (trauma asociado rbita, de extensin incierta, traumatismo extenso, etc).
Se suele utilizar lidocana al 2%, adrenalina (1:100.000) y bupivacana al 0,75%. Se puede inyectar directamente en el lecho de la herida con una aguja de 30 G antes de limpiarla.
Se debe evitar distorsionar la anatoma del prpado
12. Otra forma de aplicar anestesia es bloqueando los nervios sensitivos correspondientes, se bloquean ramas del nervio oftlmico ( r. Supraorbitaria, supratroclear y lagrimal) y del nervio maxilar superior (n. Infraorbitario)
El material de sutura puede ser absorbible o no y la tcnica de sutura puede ser interrumpida o continua
La sutura se deber hacer con seda fina y siempre en forma vertical, utilizando la lnea gris como referencia. Se valorar la aproximacin del borde palpebral (alineacin) para prevenir muescas.
La sutura se hace a travs del tarso para reparar el borde palpebral.
13. Se coloca la segunda sutura en forma vertical a travs del borde palpebral, para reparar el borde del prpado.
La sutura deber ayudar a evertir los bordes de la herida
Luego, se coloca una sutura interrumpida simple en el borde posterior del prpado
Finalmente se colocan suturas tarsianas
Las suturas suelen retirarse 2 o 3 semanas de su reparacin asocindole pomada AB 3 veces al da.
Toda laceracin palpebral que afecte el ngulo interno debe pensarse en una posible lesin de la va lagrimal
14. Laceraciones canaliculares Aparecen por lo general en lesiones del prpado inferior, la reconstruccin deber hacerse cuidadosamente antes de 24 hrs, ya que la cicatriz puede provocar oclusiones y obstrucciones que llevarn a una epfora.
El defecto se trata con sondas de silicona que se dejan por 3 meses
15. Lesiones de la conjuntiva Pueden manifestarse como hemorragias, desgarros, cuerpos extraos y laceraciones.
Las hemorragias por lo general curan solas, los desgarros no requieren de sutura si son < a 2 mm, los cuerpos extraos pueden verse con fluorescena y extraerse ambulatoriamente, o estudiarse con TAC orbitario en caso que se sospeche de cuerpo extrao intraocular o intraorbitario y perforacin ocular
Nunca dejar de mirar fondos de saco
Las laceraciones conjuntivales corresponden a una solucin de continuidad de la conjuntiva.
16. Se manifiestan con dolor, ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao.
Debe explorarse la esclera en la zona de laceracin conjuntival
Tratamiento
Pomada AB: Cloranfenicol 3 por da por 4 7 das. Puede colocarse oclusin compresiva por 24 hrs
Laceraciones > a 1,5 mm puede suturarse con Vicryl
Control cada una semana
17. Erosin Corneal La ms clsica es la lcera corneal, generalmente se limita al epitelio
Clinica: Dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual
Exploracin: Son difciles de ver a simple vista, por eso se usa la instalacin de fluorescena. Siempre que haya una lcera corneal, evertir los prpados para descartar la presencia de un cuerpo extrao
Tratamiento: Son diferentes en usuarios y no usuarios de lentes de contacto
18. En no usuarios de lentes de contacto Cicloplejia: Colirio ciclopentolato 1%
Pomada AB (por 4 das inicialmente)
Oclusin compresiva 24 hrs
Si es una gran erosin corneal control en 24 hrs para evaluar lesin
En usuarios de lentes de contacto
Ciclopejia: Colirio ciclopentolato 1%
Tobramicina 4-6 veces /da + pomada
Control hasta que lesin cicatrice
Tto AB tpico 1-2 das ms
Reiniciar uso lentes 3-4 das tras curacin
19. Cuerpo extrao metlico corneal Sintomatologa: ojo rojo, edema corneal localizado, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao
Exploracin:
Anamnesis del trauma
Tamao del cuerpo
Tipo de metal
Tipo de reaccin tisular inducida: evaluar si sufre proceso de oxidacin o no
Localizacin: para el dg y el tto
20. Diagnstico: radiografa de crneo AP o de rbitas
Manejo:
Aplicar anestsico tpico
localizar cuerpo extrao
evertir prpado
inspeccionar fondos de saco
Tratamiento:
Retirar cuerpo extrao con esptula o aguja
Cicloplejia: colirio ciclopentolato 1%
Pomada AB
Oclusin compresiva 24 hrs, excepto si la lesin epitelial es central, extensa y descarga mucopurulenta
21. Quemaduras Pueden ser producidas por agentes fsicos (calor, fro) o qumicos (cidos, lcali, disolventes o detergentes)
Pueden ser leves, moderadas o severas
Lesin leve: erosiones epiteliales, conjuntivales y corneales sin necrosis isqumica. Buen pronstico.
Lesin moderada: Opacidad corneal, edema y necrosis isqumica leve de conjuntiva y esclera
Lesin severa: cornea edematosa, aspecto blanco de conjuntiva y esclera (necrosis isqumica). Disminucin de sensibilidad corneal.
22. Tratamiento quemaduras leve-moderada Emergencia
Anestesia tpica
Irrigacin con sol. Salina o Ringer Lactato por 30 min
Eversin de prpados
A los 5 minutos poner papel tornasol
Si el ph no es neutro continuar la irrigacin hasta conseguirlo
Limpiar material extrao
Ciclopejia
Pomada AB (Cloranfenicol)
Oclusin compresiva 24 hrs
Analgsico oral
23. Si la PIO esta aumentada se administra acetozolamida 250 mg 4/da o 500 mgs 2/da
Cura diaria con pomada AB
Cicloplejia hasta cicatrizacin
Vigilar aparicin de infeccin o lcera corneal
Tratamiento moderada-severa
Igual tto de emergencia
Hospitalizacin para curacin corneal
AB 4/da (cloranfenicol, Eritromicina)
Cicloplejia
Corticoides tpicos: Dexametasona 0,1% 4-9/da
24. Oclusin compresiva
Medicacin antiglaucoma
Liberacin de adherencias conjuntivales
Control diario hospitalario o ambulatorio
Retirar corticoides tpicos despus de 7 das de uso.
Recordar que las quemaduras por cidos provocan coagulacin de las protenas celulares formando escaras superficiales, mientras que el lcali provoca la disolucin de stas y penetran en profundidad (peor pronstico)
25. Lesiones del Iris Miosis y midriasis traumtica
Ruptura de esfnter
Sinequias
Iridodilisis
Cuerpos extraos
Hernias
Iritis traumtica
Hipema
Son de intensidad variable, pueden ocupar toda la cmara anterior.
26. Iritis Traumtica Manifestaciones clnicas: dolor, fotofobia, lagrimeo
Exploracin: miosis, inyeccin ciliar, A.V disminuida y PIO alta o baja
Diagnstico diferencial: erosin corneal, micro- hipema y desprendimiento de retina
Tratamiento: Cicloplejia
Corticoides tpicos:dexometasona 0,1% 4-9 por da
Control 1 semana
Suspender cicloplejia si mejora
27. Hipema y Microhipema traumtico Corresponde a presencia de sangre en cmara anterior
Se clasifica segn cuanta:
Grado I: menos de 1/3 de C. A
Grado II: menos de de C.A
Grado III:menos de 2/3 de C.A
Grado IV: Hipema total, ocupa toda la C.A
Clnica: Visin borrosa, antecedentes de trauma
Exploracin: Tomar PIO, descartar perforacin ocular, otras lesiones traumticas, evaluar retina previa dilatacin
28. Tratamiento hipema Grado I y II ;
Control ambulatorio
Reposo cama, con cabecera 30
Evitar aspirina (ac acetilsaliclico)
Analgsicos
Colirio atropina 1% 3-4 /da
A.V, PIO, evaluacipn polo anterior Hasta 4 da postrauma, luego c/7das
F.O 2 semanas postrauma c/7 das, dilatacin previa
29. Grado III y IV:
Hospitalizacin con reposo en cama, cabacera 30
Colirio atropina 3-4/da
No ocluir
Evitar acido acetilsaliclico
Analgsico oral
Antiemtico
Si hay PIO elevada dar betabloqueador (timol 0,5% c/12 horas)Si no baja dar acetazolamida 5 mg c/12hrs, si no manitol 20% 250cc en 90 min
Indicaciones quierrgicas: Visin disminuida, hipema por ms de 7 das o PIO no controlada
30. Si no surgen complicaciones alta al 5 da postrauma, con:
Atropina 1% 1-4 /da
Corticoides tpicos: dexometasona 0,1% 3-4 /da
Antiglaucoma, si hay PIO aumentada
Reposo absoluto por 2 semanas
Reinicio de actividades normales slo 1 mes despus
Anualmente descartar glaucoma
31. Lesiones de Cristalino: Catarata traumtica por contusin: Se produce por contragolpe ( lesin lejana que se transmite por ondas de choque) tras traumatismo de la rbita, al romperse cpsula se produce opacificacin
Catarata traumtica por perforacin de cpsula: Hay salida de contenido hacia la cmara anterior. Origina cuadro agudo de resolucin quirrgica inmediata.
Luxacin del cristalino: Por traumatismos contusos no perforado. Puede ser total o parcial.
Clnica: A.V alterada, Iridodnesis (falta apoyo del cristalino), vtreo en cmara anterior (si se rompe hialoides)
Tratamiento: Quirrgico
32. Trauma segmento posterior
Hemorragia traumtica retrobulbar
Antecedentes de traumatismo reciente ojo u rbita
Manifestacin clnica: Dolor, A.V disminuida, proptosis con resistencia a la retropulsin, equimosis palpebral, PIO aumentada.
Exploracin: descartar lesin va aferente pupilar, prdida de visin colores, PIO alterada, TAC rbita
Diagnstico diferencial: Celulitis orbitaria, fractura orbitaria, perforacin ocular
33. Tratamiento Hemorragia retrobulbar Disminuir PIO, si est aumentada con:
Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
Acetazolamida 250 mg, 2 comprimidos simultneamente
Betabloqueadores tpicos:Timolol 0,5% c/30 min
Agentes hiperosmticos: manitol 20%, 1-2gr c/45min
Si PIO no disminuye, Hospitalizar
Frente a visn amenazada, control diario
Control posterior para descartar formacin de absceso
34. Conmocin Retiniana (Edema Berlin) Se asocia a antecedente de traumatismo ocular reciente
Manifestacin clnica: Se caracteriza por ser asintomtica (si se lesiona retina perifrica) o con prdida visual aguda si afecta la mcula
Exploracin: Al fondo de ojo se observan reas retinianas blanquecinas que rodea la mcula, la cual conserva su color rojo brillante.
Diagnstico diferencial: Desprendimiento de retina, oclusin arterial retiniana
Tratamiento: Repetir ex fondo de ojo con dilatacin 1-2 semanas despus. Puede usarse corticoides???
35. Rotura coroidea Antecedente traumtico
Clnica: Asintomticas o con disminucin de la visin central (si afecta rea macular). Con frecuencia en la rotura hay una hemorragia vitrea que impide la visualizacin de coroides, hasta que se reabsorve
Exploracin: Angiografa con Fluorescena, se observan estra blanco-amarillas hacia la papila y cruzadas por vasos retinianos
Diagnstico Diferencial: Estras lacadas de la alta miopa
Tratamiento: Reposo, cabecera a 30 (si hay hemorragia vtrea).
36. Si hay desarrollo de membrana neovascular coroidea (MNVC), realizar fotocoagulacin con Lser, dentro de las 72 hrs posteriores a la realizacin de la Angiografa con Fluorescena.
Realizar Fondo de ojo cada 3 6 meses
37. Fractura orbitaria Producida por contusiones, puede afectar contenido o continente.
Contenido: Vasos, nervios, msculos
Continente: Fracturas de las paredes orbitarias.
Ante un traumatismo contuso, el globo y otros tejidos orbitarios son desplazados hacia atrs, pudiendo romperse suelo y pared interna.
Si se rompe el suelo se pone en comunicacin la rbita con el seno maxilar pasando a ste parte del contenido de la rbita.
38. Signos caractersticos Enoftalmo
Imposibilidad de dirigir el ojo hacia arriba
Diplopia
Disminucin del tamao de la hendidura palpebral
Anestesia a nivel de n.Infrorbitario
En la radiografa del seno maxilar se observa una prdida de la neumatizacin, se ve ocupado y opaco
39. Exploracin Palpacin de reborde orbitario y de los prpados
Examen de la motilidad ocular y palpebral
Reflejos pupilares (alteracin vrtice orbitario)
TAC de rbitas y crneo si el diagnstico es incierto, si se considera intervencin quirrgica o ante la sospecha de fractura del techo orbitario
Tratamiento:
Descongestionante nasal (Flixonase)
AB amplio espectro: Cefalexina 250-500 mgr c/8hrs o eritromicina 250-500 c/6-8 hrs por 10-14 das
40. Evitar maniobras de Valsalva con nariz cerrada
Compresa fra en rbita por 24-48 hrs
Control con neurlogo, para descartar fractura techo orbitario
Valorar patologa ocular asociada: Celulitis orbitaria, glaucoma traumtico o desprendimiento de retina
41. Cuerpo Extrao Intraorbitario Clnica: Asintomtico o dolor, prdida de visin, edema epitelial de crnea, defecto de transilumi-nacin en el iris, pupila irregular, hemorragia vtrea
Exploracin: PIO, Fondo de ojo, TAC orbitario, Contraindicado RNM si se sospecha de cuerpo metlico
Tratamiento:
Hospitalizacin
Oclusin ojo afecto
Profilaxis antitetnica y AB sistmico e.v como Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs y cefazolina 1gr c/8hrs o clindamicina 600mgr c/ 8hrs
Colirio de atropina 1% c/8-12 hrs
42. Extraccin quirrgica CEIO Compuesto por hierro, cobre o acero
Gran tamao
Asociado a inflamacin severa recurrente
Lesin Perforante
Laceracin de todo el espesor corneal o escleral, asociado a rotura de globo
Antecedentes de penetracin ocular por objeto punzante
Clnca: PIO disminuida, pupila irregular,equimosis periorbitaria, sinequias, luxacin y subluxacin de cristalino, catarata traumtica, conmocin retiniana, neuropata ptica traumtica.
43. Exploracin: Exploracin ocular completa
TAC (axial y coronal) de rbita y crneo
ECO bidemensional, para descartar cuerpo extrao intraocular o intraorbitario
Tratamiento
Hospitalizar
Oclusin no compresiva del ojo
Profilaxis antitetnica
AB sistmicos: Gentamicina y Cefazolina c/8 hrs
Antiemtico, Analgsicos y reparacin q(x) lo antes posible.
44. Neuropata ptica traumtica Etiologa: Compresin sea, por hemorragia o edema perineural, laceracin del nervio por hueso o cuerpo extrao intraocular
Clnica: Disminucin A.V tras trauma, defecto pupilar aferente
Exploracin: TAC craneal y orbitario para descartar CEI y para det causa de Neuropata, ECO bidimen-sional orbitaria, por si se sospecha de CEI que no se vio en TAC.
Tratamiento: hospitalizacin, AB sistmicos(Genta y Cefazolina c/8hrs). Metilprednisona 250 mgr c/6hrs, por 3 das. Ranitidina 1 cpsula al da.
Tratamiento quirrgico slo si disminuye la visin
45. Estallido Ocular Ruptura completa del globo ocular tras traumatismo
Clnica: edema, hemorragia subconjuntival, prdida de profundidad de cmara anterior, limitacin movilidad, salida de contenido ocular
Tratamiento: Quirrgico conservador o enucleacin del ojo