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Epatopatie

Epatopatie. Classificazione. Le epatopatie si possono distinguere in due principali gruppi Malattie epatocellulari Malattie dei biliociti In tutte possiamo avere fenomeni di colestasi Necrosi, flogosi e ostacolo al deflusso biliare

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Epatopatie

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Presentation Transcript

  1. Epatopatie

  2. Classificazione Le epatopatie si possono distinguere in due principali gruppi Malattie epatocellulari Malattie dei biliociti In tutte possiamo avere fenomeni di colestasi Necrosi, flogosi e ostacolo al deflusso biliare Talora meccanico e talora funzionale caratterizzano le epatopatie.

  3. Epatiti acute e croniche

  4. Epatite INFIAMMAZIONE DIFFUSA DEL PARENCHIMA EPATICO CARATTERIZZATA DA: NECROSI degli + INFILTRATO EPATOCITI FLOGISTICO con fibrosi ACUTA CRONICA Autolimitante con restitutio ad integrum o con atrofia rapida del fegato Persiste per più di 6 mesi con possibile sovvertimento della struttura epatica

  5. Eziologia La maggioranza delle epatiti acute ha una eziologia infettiva • Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV. • Virus epatici occasionali: mononucleosi, cytomegalovirus, herpes virus. • In zone tropicali: febbre gialla, febbre di lassa, virus ebola, virus di Marbourg • Batteri: salmonelle, E. choli, • Altri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum

  6. Eziologia non infettiva • ALCOOL • TOSSICI: funghi (amanita phalloides) farmaci (rifampicina, alotano) tossici ambientali (CCL4) • METABOLICHE:deficit di 1 AT, morbo di Wilson, emocromatosi, tirosinemia, sindrome metabolica, altre • EPATITE AUTOIMMUNE

  7. Epatite virale:clinica Periodo d’incubazione: CLINICAMENTE SILENTE durata variabile (HAV 2- 6 sett., HBV 2-6 mesi, HCV 1- 4 mesi ) LOCALIZZAZIONE E REPLICAZIONE DEL VIRUS Periodo prodromico: astenia malessere, dispepsia,nausea, anoressia, febbre, Alterazionidel gusto, mialgie. Nella epatite B possibili patologie da immuno-complessi(artralgie, rush cutanei, febbre)

  8. FASE CONCLAMATA: L’80-90% delle epatiti acute decorre asintomatica o non è diagnosticata per la presenza di sintomi lievi e aspecifici !!

  9. FORME SINTOMATICHE: • Ittero, urine ipercromiche, Feciipocoliche • Febbre e sintomi intestinali • malessere generale E.O.: epatomegalia dolente (70%) splenomegalia (10- 20%) Esami ematochimici: TRANSAMINASI molto elevate (x 50- 100) Bilirubina  (mista), GT , Fosfatasi alcalina , sali biliari , VES ,IgG ed IgM (30%) , talvolta linfocitosi. Albuminemia e fattori della coagulazione nella norma Durata: Variabile: epatite HAV 1-4 settimane, epatite HBV 4-8 Settimane, epatite C mesi.

  10. GUARIGIONE: Miglioramento clinico con regressione dei sintomi, dei segni clinici, dei segni biochimicin (ormalizzazione delle Transaminasi e della Bilirubina CLEARANCE DEGLI EPATOCITI INFETTI E DEL VIRUS

  11. EPATITE FULMINANTE (1-2%) E’ una epatite rapidamente ingravescente con necrosi epatocellulare massiva che progredisce ad ATROFIA GIALLOACUTA. E’ ESSENZIALE LA DIAGNOSI AI PRIMI SEGNI riduzione dimensioni del fegato riduzione funzionalità protidosintetica (ipoalbuminemia, attività protrombinica < 20%) encefalopatia sino al coma Mortalità 70-95% Causata da tutti i virus epatitici ma > nelle epatiti B tra cui quelle con coinfezione delta

  12. CAUSE PIU’ FREQUENTI DI EPATITE FULMINANTE Epatite da virus HAV  Epatite da virus HBV  Epatite da virus HBV +D  Epatite da paracetamolo  Epatite da tossici (amanita falloide, CCL4)  Epatite criptogenetica  20-30% dei casi CAUSE MENO FREQUENTI DI EPATITE FULMINANTE • Epatite da altre cause iatrogene (alotano, isoniazide, acido valproico,propiltiouracile fenilidantonina) • Malattia di wilson • Sindrome di Budd-Chiari • Malattia veno-occlusiva • Epatite autoimmune • Infiltrazione neoplastica • Primary Graft Non Function dopo trapianto di fegato

  13. GUARIGIONE=risposta immunitaria adeguata che determina: - clearance degli epatociti infetti > Linfociti T - clearance del virus (che impedisce la reinfezionedi cellule sane) > Linfociti B CRONICIZZAZIONE: è dovuta a una risposta immunitaria non adeguata (neonati, immunodepressi) o a strategie virali(es. mutazioni) per cui persiste la replicazione virale e la infezione degli epatociti. STATO DI PORTATORE: è causato dalla integrazione del virus nel genoma dell’ospite che induce tolleranza

  14. Profilassi Epatite B • Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche iperimmuni i.m. (Human big) 0.5 ml/kg - in caso di esposizione accidentale (puntura ago infetto) • nei nati da madre HBV-DNA + • Trapiantati HBsAg+ • Immunoprofilassi attiva con vaccino Ricombivax-HB o Energix-B. - tutti i nuovi nati dal 1991 - familiari di portatori HBsAg+ - personale sanitario a rischio - emofilici - nati da madre HBsAg+ o HBV-DNA+ - nati prima del 1991 al compimento del 13 anno Tre dosi 0, 1 mese, 6 mesi i.m. nel deltoide.

  15. ? Cirrosi epatica 40%-70% Tumore primitivo epatico

  16. Epatite alcolica E’ la forma più frequente nel mondo nord occidentale; Insorge dopo larghe bevute di bevande alcoliche oppure, in soggetti predisposti su base genetica ed immunitaria anche per assunzioni relativamente modeste di alcol. La donna, se beve bevande alcoliche, è particolarmente esposta.

  17. Sindrome metabolica E’ una nuova entità nosografica in cui si riconoscono aspetti di epatopatia cronica, spesso steatosica, senza una causa apparentte tipo diabete o alcol E’ anche definita come Steatosi non alcolica o NASH e sebbene abbia un decorso favorevole nella maggior parte dei casi alcuni sembrano arrivare alla cirrosi e forse al cancro

  18. Cirrosi Epatica

  19. Cirrosi: definizione Epatopatia cronica-progressiva caratterizzata dalla compresenza di: FIBROSI, RIGENERAZIONE EPATOCITARIA di tipo nodulare, alterazioni della struttura vascolare del fegato in conseguenza di un danno cronico del parenchima epatico. E’ la via terminale comune (“end-stage”) di varie epatopatie croniche di varia eziologia

  20. Tipi di cirrosi: • Virale (HBV, HCV, HDV) (+ frequente in Italia) • Alcolica o di Laennec • Biliare • Cardiaca • Criptogenetica • Metabolica ( emocromatosi primitiva, morbo di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina, glicogenosi, galattosemia, tirosinemia) • Iatrogena (metotrexato, amiodarone)

  21. Fisiopatologia dell’ipertensione portale Resistenza Rigonfiamento degli epatociti Deposito di collagene (fibrosi) Noduli rigenerativi (di epatociti normali) Ipertensione sinusoidale attiva(arterializzazione) Flusso Aumento del flusso splancnico

  22. Definizione di ipertensione portale • Ipertensione portale = • HVPG > 5 mmHg • Ipertensione portale clinicamente significativa = HVPG > 10-12 mmHg • oppure • varici, sanguinamento da varici, ascite

  23. Ecografia ed ecodoppler EGDS Angiografia Ecoendoscopia TAC RM Altre indagini Misurazione del flusso v.azigos Pressione varicosa Procedure diagnostiche

  24. Sede delle varici Esofagee Esofago-gastriche Del fondo gastrico Dimensione delle varici Piccole Medie Grandi Segni rossi Presenti Assenti Altre patologia associata Gastropatia congestizia portale Endoscopia. Ricerca delle varici esofago-gastriche

  25. Varici esofagee

  26. Varici gastriche

  27. Sintomi spesso assenti e aspecifici Malessere, astenia, anoressia Segni Fegato di dimensioni normali, aumentate o ridotte, di consistenza dura. Eritema palmare, spider nevi, ascite, edemi, splenomegalia Ittero, ginecomastia, atrofia testicolare, riduzione dei peli corporei Esordio con complicanze gravi Encefalopatia porto-sistemica precipitata da un sanguinamento da varici gastroesofagee Ascite Cirrosi : clinica Diagnosi spesso è posta incidentalmente da alterazioni di esami di laboratorio o strumentali

  28. Diagnosi • Anamnesi e Esame Obiettivo • Esami di laboratorio Anemia , piastrinopenia da ipersplenismo, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, deficit dei fattori della coagulazione, iperbilirubinemia, intolleranza al glucosio, iperammoniemia. • Esami strumentali Ecografia epatica, TC-addome. La diagnosi, quando mancano segni clinici evidenti, è posta con la BIOPSIA EPATICA.

  29. Complicanze • Ipertensione portale con apertura di shunt artero-venosi . • Litiasi biliare • Sindrome Emorragica, specie digestiva • Ascite • Splenomegalia con ipersplenismo • Sindrome epato-renale • Encefalopatia porto-sistemica • Cancro del fegato

  30. Cancro del fegato

  31. Epatocarcinoma • E’ il tumore primitivo del fegato più frequente e rappresenta più del 5% di tutte le neoplasie maligne. • Incidenza nel mondo: 500.000/anno. • Africa Sub-Sahariana, Cina, Sud-Est Asiatico: 100 nuovi casi/100.000 abitanti • Italia: tra 5 e 20 nuovi casi/100.000 abitanti • Rapporto m:f di circa 4:1 • Picco d’insorgenza tra i 50 ed i 70 anni.

  32. Tumori del fegato primitivi maligni • (piú comuni) • Epatoblastoma ed epatocarcinoma : 85%-90% • Colangiocarcinoma e colecisti : 10% • Angiosarcomi • Emangio-endoteliomi

  33. HCC RISK FACTORS • AGE • MALE SEX • LIVER CIRRHOSIS • HBV CHRONIC INFECTION • HCV CHRONIC INFECTION • HEMOCHROMATOSIS • GENETIC LIVER DISEASE • AFLATOXIN B1 • CELL DYSPLASIA (OF LIVER CELLS) • ALCOHOL ABUSE, SMOKING, CONTRACEPTIVES • HIGH DOSES OF ANABOLIC STEROIDS • DIABETES

  34. Incidence Rate of HCC in Tuscany Rates are per 100,000 and age- adjusted to the European standard year Registro Tumori Toscano

  35. Mortality Rate for Primary Liver Tumor in Tuscany year Rates are per 100,000 and age-adjusted to the European standard Registro Mortalità Regione

  36. Cumulative Observed Survival (CS) andRelative Survival (RS)from 1991 to 1997 years Registro Tumori Toscano

  37. EPATOCARCINOMA: ASPETTI DIAGNOSTICI PAZIENTE EPATOPATICO NON EPATOPATICO Nodulo U.S. oppure Segni sospetti: Decadimento PS Peggioramento LFTs Emorragia GI Dolenzia Ipocondrio Dx Febbre Ascite Comparsa Aumento FP Aumento FA Nodulo U.S. oppure • Decadimento PS • Emorragia GI • Dolenzia Ipoc. Dx • Febbre • Aumento FA • Subittero • Aumento di volume • Ipocondrio dx

  38. Cosa fare di fronte a nodulo (i) epatici? • Fare diagnosi di certezza!! (bioptica) A meno che non si preveda di fare niente oppure si debba comunque fare trapianto • Stadiare la neoplasia • Stadiare la cirrosi, se presente, o comunque stimare la riserva funzionale epatica (galattasio, verde indocianina, test della aminopirina

  39. NODULO(I) EPATICO(I) SE NECESSARIO RIPETERE U.S. RMN NEL CASO DI DUBBIO PER ANGIOMA ESEGUIRE BIOPSIA ECOGUIDATA HCC NON HCC TC SPIRALE Rx TORACE EGDS

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