מכונת לב ריאה וקרדיופלגיה

מכונת לב ריאה וקרדיופלגיה

סירקולציה חוץ גופית - עקרונות

מכונת לב ריאות

מאפשרת קיום מחזור דם חוץ גופי = EXTA CORPORAL CIRCULATION דרך עקיפת מערכת הלב והריאות – CARDIO PULMUNARY BYPASS בשנת 1953 נעשה השימוש בראשון במכונת לב ריאה ע"י Dr Gibbon בארה"ב. המערכת כוללת מס' מרכיבים: • מערכת משאבות. • מיכל אגירה • מחמצן • פילטרים ומאתרי תסחיפים. • מחליף חום

בתחילת התהליך כל הדם הורידי שאמור להכנס ללב מוסט הצידה לתוך מיכל אגירה ולצורך הפעולה הזו. מוחדרות ללב קנולה/ קנולות ורידיות המנקזות את הדם מה- superior and inferior vena cava אל מכונת לב ריאה. • ניקוז הדם מהלב למכונת לב ריאה מתבצע בנפילה חופשית ולא דרך משאבה. • בשלב הבא הדם עובר חמצון דרך מחמצן ובהמשך חוזר לגוף כדם מחומצן = דם עורקי.

יתרונות ל CPB • החלפת פעילות הלב והריאה • שליטה בתפוקת הלב ולחצי הזילוח • קביעת מידת החימצון • שליטה בטמפרטורת הגוף • ניטור רציף ביוכימי

חסרונות ל CPB • תגובה דלקתית בלתי ספציפית והשפעותיה השליליות • מגבלת הזמן • קנולציה וסיבוכיה • תסחיפים ונזקיהם • הפגיעה הקוגניטיבית • צוות ועלות

שימושי CPG • שיתוק הלב – שיקולי אנרגיה וטכניקה • הגנת המיוקרד מאיסכמיה • קרדיופלגיה סטנדרטית • קרדיופלגית דם • קרדיופלגיה חמה וקרה

נזקי מכונת לב ריאה • מערכת קרדיווסקולארית: היפותרמיה, שוק, אצל רוב החולים יש הפרשה של קטכולאמינים אנדוגנים לאחר הניתוח מצב הגורם לכווץ כלי הדם ועלייה בתנגודת הפריפרית. חמצת מטבולית – כאשר הפרפוזיה לרקמות נמוכה יש מטבוליזם אנארובי וכתוצאה מכך PH יורד. יש לבדוק מצב של LACTIC ACIDOSISברוב החולים נמצא רמת חומצה לקטית של mili mol / L 5-2 בשעות הראשונות וזה בד"כ חולף

נזקי מכונת לב ריאה • אם PH >7.2 לא מטפלים בחמצת אלא בגורם. כאשר PH נמוך מערך זה יש לטפל גם בחמצת וגם בגורם.

נזקי מכונת לב ריאה • מערכת העצבים: מע' העצבים נמצאת במקום השני בשכיחות הפגיעה כסיבוך בניתוחי לב לאחר הלב. • ניתן להעריך תפקוד: מנטלי, מוטורי, סנסורי, ריכוז, למידה, זכרון, וקואורדינציה. במבחנים פסיכומטרים נמצאו לקויים לאחר הניתוח ב-50% מהמנותחים. רוב הליקויים הינם עדינים ביותר ולא נצפים בבדיקה רגילה.

5 שנים לאחר הניתוח 80% מהמנותחים יהיו בעלי תפקוד תקין בצורה מלאה. • חומרי הרדמה יכולים לגרום לליקוי כלשהו – בד"כ ליקוי הפיך.

הגורמים לפגיעה נוירולוגית: • חשיפה למחזור חוץ גופי וסכנת אמבוליות של אויר, פירורי רקמה, קרישי דם ופירורי כולסטרול מפלקיםטרשתיים. • מנגנון האיסכמיה לפני הניתוח ואחריו. • ירידת לחץ דם במהלך הניתוח בעיקר בחולים שסובלים ממחלה טרשתית בעורקי הצואר. המח יכול לסבול מאסכמיה גלובלית.

גורמי סיכון: • גיל מבוגר • שימוש במחמצן בועות • מצב סוציואקונומי נמוך • מידת רזרבה של חמצן שיש לאותו מנותח • משך החשיפה למחזור חוץ גופי. • חסימה קשה של עורקי הצואר • סיפור של ארוע מוחי, TIA,CVA בעבר.

ביטוי קליני: חרדה, דליריום, דכאון, בלבול. דליריום יהיה ביותר מ 10% מהחולים. יש פונקציה של גיל. מבוגרים הינם בעלי רזרווה מוחית קטנה יותר ולכן יסבלו יותר מדליריום. אנפורמציה מלאה לפני הניתוח, יצירת קשר טוב עם המטופל לאחר הניתוח ועם משפחתו מקטין את שכיחות התופעה. הנזקים הדיפוזים שכיחים יותר וברובם חולפים. הנזקים הממוקדים נדירים יותר ומשמעותם הקלינית קשה יותר. שיתוק מוטורי ממוקד – שכיחותו 0.5% והשכיחות עולה עם הגיל.

תסחיף אויר למח – סיכון ניתוחי, נדיר, נזק גדול ביותר. טיפול- תא לחץ במידה ומצב זה אובחן בשעות הראשונות. פרפור פרוזדורים – שכיח מאד אחרי ניתוח לב פתוח, מגביר את הסיכון לאמבוליות למח. מתחילים בטיפול נוגד קרישה.

נזקי מכונת לב ריאה • נזק כלייתי:תפוקת שתן תקינה במבוגר 0.5 cc/kg/h, בילד 1 cc/kg/h, בתינוק 1.5 cc/kg/h. • רמת אשלגן בתחום של 3.5-5.5 mg% • במידה והמנותח מטופל ע"י אינסולין, רמת אשלגן יכולה לרדת בצורה חדה. • אם תפוקת לב נמוכה רמת אשלגן יכולה לעלות מהר לערכים גבוהים. • CREA,BUN

מאד שכיח שתן ורוד לאחר ניתוח עקב המוליזה מהחשיפה למחזור הדם החוץ גופי. ולפעמים בשל קבלת מנות דם שבהם תאים זקנים שנהרסים מהר ומופרשים דרך השתן • Acute renal failure – קיים במבוגרים ושכיח יותר בילדים עד 10%. • חולה שמגיע לניתוח עם אי ספיקה כלייתית כרונית (קראטינין > 2) הנו בעל סיכוי גבוה לפתח A.R.F

אם תפוקת לב טובה לאחר ניתוח הסיכוי לפתח אי ספיקה כלייתית נמוך יותר. • אם תפוקת לב נמוכה, כל האיברים יסבלו וקיים סכוי גבוה יותר לאי ספיקה כליתית. • אי ספיקת כליות חריפה יכולה להתפתח על רקע מתן תרופות טוקסיות לכליה כמו אמינוגליקוזידים, אדרנלין • במבוגרים האינדיקציה לדיאליזה היא כאשר רמת אשלגן גבוהה ורמת BUN גבוהה ואוסמולריות גבוהה או נוכחות של בצקת ריאות הנובעת מעודף נוזלים.

מערכת העיכול: • במהלך השהייה ביחידה לטיפול נמרץ מקובל לתת חוסמי H2למניעת כיב. • לאחר אקסטובציה יש לתת נוזלים צלולים וכעבור מס' שעות עם המטופל חש בטוב ולא סובל מבחילות והקאות ניתן להתחיל בהדרגה עם כלכלה. • במהלך אחר ניתוחי תקין, שואפים לחזור להזרה אנטרלית מהר ככל האפשר. ככל שנמצאים בצום יותר זמן, שכיחות הסיבוכים גבוהה יותר

סיבוכים: • דימום בשל ארוזיות בציפוי הקיבה או התרסריון, בד"כ מסתדר עם טפול שמרני בלבד. • כולציסטיטיס – יתבטא בכאבים ורגישות ב RUQ + חום ולויקוציטוזיס, ללא אבנים בדרכי מרה. יש לטפל באופן דחוף, התמותה ללא טיפול גבוהה מאד. • פנקראטיטיס – הסיבוךהבטני השכיח ביותר. בעיקר ביטוי מעבדתי. עליית אנזימים אמילאזוליפאז. בד"כ חולף מעצמו, דורש מעקב בלבד. • אי ספקה כבדית – נמצא בילירובין גבוה, אנזימי כבד גבוהים, בד"כ תופעה משנית לאי ספיקת לב והרס מאסיבי של הכבד. בהמשך הפרעות בקרישה וכשל רב מערכתי

נמק של המעי- קטע של המעי שעובר נמק, בשל תפוקת לב ירודה או אמבוליזציה של פלק טרשתי. דורש טיפול מיידי, ניתוחי, ולא תמותה גבוהה מאד. • אזופגיטיס – בד"כ פטרייתית, קנדידה. לרוב לאחר שימוש באנטיביוטיקה ארוכת טווח. יתבטא בקושי בבליעה וכאבים בגרון ובפה.

דימום המטולוגי: נובע מהפרעה בתפקודי קרישה, יתכן מצב של DIC, פברינוליזיס ונצפה דימום קפילרי במשטחים גדולים. • Total body inflammation. • אי ספיקה של יותרת הכליה (בלוטת האדרנל) – סיבוך נדיר, בד"כ נובע מדימום לתוך הבלוטה בחולים שמקבלים נוגדי קרישה. • תסמינים: כאבי בטן ומותניים. חום, נפיחות ביטנית, מצב בלבולי, שוק, התמוטטות המודינמית עד מוות. • טיפול: סטרואידים, נוזלים.

סכרת כתגובה לסטרס • נדרש מעקב צמוד אחר סוכר בדם, PH, קטונים בשתן. • מצב של היפרגליקמיה, שכיח ביותר אחרי ניתוח בשל הסטרס הניתוחי. • טיפול: מתן (regular insulin) לוריד, עם מעקב צמוד אחר רמות סוכר בדם. • הוכח שרמות סוכר מעל 200 מעלים את השכיחות של זהומים לאחר הניתוח

חום • סיבות: • כמעט לכל החולים יש עליית חום – לחום לא גבוה. עד 20 יום יכול להיות קשר בין החום לניתוח, בשל הפרשת אנטרלוקינים מתאי דם לבנים שעברו ריגוש במהלך המחזור החוץ גופי. • חום ממקור זהומי. • Malignant hyperthermia– הדם לא מצליח להזרים את הטמפ' מהליבה אל הפריפריה. בשל C.O נמוך ועל כן נוצר חום גבוה מאד מליגני.

דימום • סיבות לדימום: • ריגוש של מחזור הדם. • כמויות גבוהות של הפרין. • צורך במתן דם זר בכמויות גבוהות. • נטייה לדמם ומידה מסויימת של דמם בסוף הניתוח קיימת, לכן משאירים תמיד נקזים במדיאסטנום. בד"כ שני נקזים. את הנקזים מחברים למערכת ניקוז עם לחץ שלילי של 15-25 מ"מ כספית. בשעות הראשונות יש לבצע מעקב קפדני של כמויות הדמם. יש מקומות בהם ממחזרים את הדם שיוצא מהנקזים, מסננים אותו ומחזירים לחולה.

מכונת לב ריאה וקרדיופלגיה