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胆 囊 疾 病

胆 囊 疾 病. 曹 登 科. 三峡大学仁和医院肝胆外科. 胆道解剖. 肝内胆管模式图. 肝内胆管组织学. 胆道解剖. 胆石症 (Cholelithiasis). 胆囊结石 (Gallstone) 胆管结石 总胆管结石 Common Bile Duct Stone 肝内胆管结石 Intrahepatic Duct Stone. 胆结石分类. 胆固醇结石 胆色素结石 混合结石. 胆固醇结石. 胆囊内胆固醇结石. 胆囊内胆固醇结石. 胆囊内胆色素结石. 胆囊内胆色素结石. 胆囊内混合性结石. 胆囊内胆色素结石.

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Presentation Transcript

  1. 胆 囊 疾 病 曹 登 科 三峡大学仁和医院肝胆外科

  2. 胆道解剖

  3. 肝内胆管模式图 肝内胆管组织学 胆道解剖

  4. 胆石症(Cholelithiasis) • 胆囊结石(Gallstone) • 胆管结石 • 总胆管结石 • Common Bile Duct Stone • 肝内胆管结石 • Intrahepatic Duct Stone

  5. 胆结石分类 • 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合结石

  6. 胆固醇结石

  7. 胆囊内胆固醇结石

  8. 胆囊内胆固醇结石

  9. 胆囊内胆色素结石

  10. 胆囊内胆色素结石

  11. 胆囊内混合性结石 胆囊内胆色素结石

  12. 胆囊内和胆总管结石

  13. 胆总管内胆色素结石

  14. 傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础） • 放射形石 胆固醇 96% • 放射年轮石 胆固醇 80% • 岩层形石 胆固醇 70% • 无定型石 胆色素 40% • 沙层石 胆色素 60% • 泥沙石 胆色素 80% • 黑色石 • 复合石

  15. 胆固醇结石形成机制 胆固醇 过饱和 成核缺陷 胆囊收缩 障碍

  16. 胆色素结石形成机制 • 感染及水解作用 • 钙离子作用

  17. 年龄 性别 种族差异 膳食 遗传 经产次数 肥胖 职业 胆道蛔虫感染 胆道感染 其它疾病 药物与胆石病： 影响胆结石病流行的因素

  18. 我国胆石病人的特点 • 胆石症病人逐年增多 • 胆色素结石所占比例大 • 老年病人增多 • 有4F者易患胆结石 Fat、Female、Fertilize、Forty。

  19. 胆囊结石常见并发症 • 急性胆囊炎 • 慢性胆囊炎 • 胰腺炎 • 肝脓肿 • 胆管炎 • Mirrizzi综合征 • 胆囊癌

  20. 胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholecystitis • 急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。 • 胆囊炎与胆石症常合并存在。 • 90％以上胆囊炎属结石性的。

  21. 胆囊炎的病因 • 梗阻因素: • 胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 • 感染因素:主要为大肠杆菌。 • 化学性因素: • 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 • 其他因素: • 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔； • 创伤、手术等。

  22. 急性胆囊炎病理 • 单纯性胆囊炎: • 胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 • 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。 • 化脓性胆囊炎: • 胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。 • 腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。 • 周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。

  23. 急性胆囊炎病理 • 坏疽性胆囊炎 • 胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。 • 胆囊穿孔 • 胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天 • 穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。 • 此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。

  24. 胆囊积水

  25. 瓷器样胆囊

  26. 急性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿

  27. 临 床 表 现 • 右上腹疼痛 • 向右肩背部放射 • 恶心、呕吐、发热 • 无黄疸

  28. 临 床 表 现 • 右上腹压痛 • 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 • Murphy征阳性 • 肋缘下扪及肿大的胆囊

  29. 辅助诊断 • 血常规：WBC、中性粒细胞增高 • 尿常规： • 肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高 • 腹部平片 • 胆囊造影 • B超：最主要检查手段 • CT • MRI

  30. 胆道特殊检查 –X线检查 腹部平片

  31. 口服胆囊造影 静脉胆道造影 胆道特殊检查 –X线检查

  32. 胆道特殊检查 -- US 无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上

  33. 胆道特殊检查 -- US 判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影

  34. 坏疽性胆囊炎 穿孔性胆囊炎 辅助诊断 超声

  35. 辅助诊断 CT scan

  36. 辅助诊断 MRI

  37. 胆道特殊检查 — CT、MRCP

  38. 胆道特殊检查 — 核素扫描 99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV 肝细胞清除分泌随胆汁排泄 动态观察在胆道流经的图像

  39. 鉴别诊断 • 胃、12指肠溃疡急性穿孔 • 急性阑尾炎 • 肝脓肿 • 急性胰腺炎 • 右侧胸膜炎

  40. 胆囊结石的非手术治疗 • 口服溶石 • 灌注溶石 • 体外冲击波碎石术 • 介入治疗

  41. 胆囊结石手术治疗的指征 • 无症状的胆囊结石1、巨大结石 2、多发性小结石 • 有症状的胆囊结石 急性、慢性、坏疽性等 • 胆囊造瘘后的胆囊结石 • 有合并症的胆囊结石1、合并糖尿病2、合并心血管疾病 • 老年病人胆囊结石

  42. 手术方式 • 胆囊造口术 • 传统胆囊切除术 • 小切口胆囊切除术 • 胆囊大部分切除术加残余粘膜破坏术 • 腹腔镜胆囊切除术

  43. 手术方式 • 胆囊造口术 • 传统胆囊切除术 • 小切口胆囊切除术 • 胆囊大部分切除术加残余粘膜破坏术 • 腹腔镜胆囊切除术

  44. 腹腔镜外科手术优点 • 手术创伤小，术后疼痛轻。 • 术后恢复快。 • 腹部不留明显疤痕。 • 住院时间短。 • 术后无肠粘连等不良并发症。

  45. 腹腔镜胆囊切除术

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