Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım “Wheezing infant”

1. Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım“Wheezing infant” Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı

2. Sunu Planı • Giriş • Hışıltılı bebek sendromunun oluş mekanizması ve insidansı • Tanıda sorunlar • Yeni tanımlama • Astım için risk faktörleri • Tedavi de sorunlar • 3 olgu ile tanı-ayırıcı tanı ve tedavi

3. Wheezing(hışıltı) Tanımı • Bronş duvarlarında turbülan akımın yarattığı osilasyonun oluşturduğu yüksek frekanslı polifonik ıslık sesidir. • Hava yolu daralmasını hava çıkışı yönünde engellemeyi gösteren non spesifik bir bulgudur.

4. Etyopatogenez • Çoğu olgu 5-6 yaşında düzelen sık görülen bu bulgunun nedeni; çoğunlukla viral enfeksiyon olsa da asıl neden hava yolu daralmasıdır.

5. WHEEZİNG Gelişimsel defektler BHR G E N E T İ K Havayolu daralması WHEEZİNG İnflamasyon Allerji Viral enfeksiyonlar

6. Sıklık • Okul öncesi çocuklarda % 25-38 • 2yaş> % 20-60 Peter Frank BMJ 2008 Middletton’s Allergy Principles & Practice Vol:2 Sixthy edition Mosby 2003 USA pg:1225.

7. Wheezing algılamada ve tanımlamada farklar olabilir. • 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş. • % 40.9 unun annesi wheezing duymuş • Bunların %28.6 sı Dr. tarafından konfirme edilmiştir. L.Lowe Arch Dis Child 2004 89:540-43

8. ÇÜTF de 2006-2007 yıllarında doğan tüm bebekler 1 yaşına kadar izlendi: • % 48.8 inde en az bir kere wheezing • % 25.6 sında reccüren wheezing • % 30.2 sinde güncel wheezing • %16.2 sinde persistan wheezing • % 9.3 ünde dr.tanılı astım N.Muratoğlunun tezi 2007 Ç.Ü.Çocuk Allerji İmmünoloji BD EAACI 2008, Barcelona

9. Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri

10. Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri • 6265 hışıltılı çocuk doğumdan itibaren izlenmiş. • 2 yaştan sonra 678 çocuk izlenmiş • 7-9 yaş arasında yeniden değerlendirilmiş • 6 fenotip belirlenmiş. John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

11. Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008 John Henderson et al.

12. Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

13. Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

14. ERS TASK FORCE • Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar. • 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

15. ERS TASK FORCEYeni sınıflama Zaman paternine göre tanımlama kavramı: • Episodik (viral) : Gn le viral ,epizod aralarında semptom yoktur. • Çoklu tetikleyiciyle oluşan : Episodlar arasında da semptom vardır. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

16. PEK ÇOK ÇOCUK DOKTORU ASTIMIN PROGNOZU İLE İLGİLİ KAYGILAR VE SORULARLA SIKÇA KARŞILAŞIR

17. Hışıltı (vizing) küçük çocukta astımı işaret eden en önemli bulgudur

18. Kalıcı Astım İçin Risk Faktörleri • Üç kez den fazla virüsle indüklendiği düşünülmeyen hışıltı varlığında bebekler de: • Risk faktörleri: • Atopi varlığı: • Kanıtlanmış testler (deri testi veya sp.IgE) ve/veya • Atopik dermatit besin allerjisi gibi bir allerjik hastalık • Dişi cinsiyet • Gebelikte sigara içimi • BHR tespiti John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

19. Astım tanısını nasıl koyalım?

22. Astım tanısı-1 • Ayda 1< wheezing atağı • Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing • Mevsimler arasında fark etmemesi • 3 yaştan sonra devam etmesi • Bazı tetikleyicilerle artması • Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun sürmesi • Astım ilaçlarıyla düzelmesi

23. Astım tanısı-2 • Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra • 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı koydurucudur • Bronkodilatatöre yanıt: • FEV1 de % 12 ≤ • PEF % 20 ≤ • Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır.

25. Son rehberler 1. NationalAsthmaEducation Program Expert Panel Report: • NIH/Nationalheart, lung, andbloodInstutitude 2007 * Middleton’sAllergyPrinciples&Practice 17th ed. Vol‘ 2 2009 Guilbert T. Approachtoinfantsandchikdrenwithasthmapg:1319 2. Wonca/IPAG/IPRCG’nin ortaklaşa raporu: • GINA:2008

26. Astım tanısını düşündürecek kilit bulgular • Wheezing varlığı ve • Öyküde aşağıdakilerden herhangi birisi: • Öksürük (özellikle gece kötüleşen) • Yineleyen wheezing • Yineleyen nefes darlığı • Yineleyen göğüs ağrısı • Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı: • Egzersize • Viral enfeksiyon • İnhalan allerjenler • İritanlar • Hava değişimi • Ağlama/gülme • Stres • Mensturasyon • Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

27. Ayırıcı tanı • Üst hava yolu hastalığı: • Allerjik rinit, sinüzit • Geniş hava yolu obstruksiyonu: • Yabancı cisim aspirasyonu • Vokal kord disfonksiyonu • Vasküler ring veya laringeal ağ • Genişlemiş lenf nodu ve tümör • Küçük hava yolu obstruksiyonu: • Viral bronşiolit, bronşiolitis obliterans • Kistik fibrozis • Bronkopulmoner displazi • Kalp hastalığı • Diğer nedenler: • Astım dışı yineleyen öksürük • Enfeksiyon • Habitüel öksürük • PNAS • Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR

28. Tanı Piramidi Yükleme testleri SpIgE Deri testleri Öykü ve muayene izlem

29. Kimleri tedavi edelim ?

30. Bebeklerde hışıltı Hışıltı %50-60 Astım %10 Rekküren hışıltı %20-30

31. Hangi bebeği tedavi edelim

32. ERS TASK FORCEYeni sınıflama • Vizingin Zaman Paternine göre tanımlama kavramı: • Episodik (viral) vizing: Gn le viral ,epizod aralarında semptom yok • Çoklu tetikleyiciyle oluşan vizing: Episodlar arasında da semptom var. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

33. Tedavi ? Epizodikvizing (Viral) Betaagonist Çoklu tetikleyici ile oluşan Vizing (İnfantil astım) İnhalekortikosteroidler Ataklar sık ise Uzun ise astım ?? Ciddi ise

34. Sürekli İnhale steroid LTRA Atakta inhale streoid Atakta sistemik steroid 3. (ara) tip Vizingde Tedavi

36. Vizingli bebekte • Risk faktörleri var ise hafif intermitan astım gibi tedavi edelim. • Kendisinde atopi belirteçleri: Deri testi sp.IgE • Ailede atopi yada astım öyküsü • Kendisinde egzema • Bronş hiperreaktivitesi: Egzersizle oluşan bulgu • Ağır atak • Uzun atak vb

37. GINA GINA 2002

38. 1-Hasta/doktorişbirliğinigeliştirilmesi 2-Risk faktörlerinintanımlanmasıvemaruziyetinazaltılması 3-Değerlendirme, tedavietmeveizleme 4-Astım ataklarınıntedavisi 5-Özel durumlar TEDAVİ PLANI GINA 2006/2009 GINA 2000 1-Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi

39. Tedavi • Astımın derecesi belirlendikten sonra yapılmalıdır. • Akut astım atağı sırasında hastalığın derecesi belirlenmemelidir.

40. GINA 20090-4 yaş çocuklar

41. 5-11 yaş çocuklar

42. 12 yaş ve üzeri çocuklar

43. AZALT ARTTIR TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 GINA 2006

44. İnhale Kortizon Dozları

45. GINA’da Astım Kontrolü Gündüz semptomları Minimal veya Yok Rahatlatıcıihtiyacı Minimal veya Yok Sabah PEF değeri Her gün >%80? Gece uyanmaları Yok Alevlenmeler Minimal veya Yok Acil başvuruları Yok Tedaviyle ilişkili olan yan etki Yok

46. Çocuklara aracı alet kullanmazsa ne olur?

47. Üç Olgu

48. OLGU 1: KT, 1.5 yaşında • Yakınma: Sık akciğer enfeksiyonu, hırıltı • Öykü: • Son 6 ayda 5 kez akciğer enfeksiyonu geçirmiş. • Her seferinde hırıltı ve nefes darlığı oluyormuş. Ateş her seferde eşlik etmiyor. • Bir kez hastaneye yatırılmış. • İlk 4 atakta beraberinde kusma varmış. • 2 aydır montelukast 4 mg alıyor • Evde nebülizatörleri var sıkışında nebülize salbutamol alıyor

49. Öz ve soy geçmiş • 4 ay anne sütü almış • Rutin aşıları yapılmış • Daha önce duocid ile döküntü olmuş • Annede akar allerjisi, egzema var • Babada allerjik rinit öyküsü var • Çevre: • Evde halı var • Yatak pamuk, yorgan ve yastık elyaf • Klima ile ısınıyorlar • Sigara içilmiyor

50. FM • Kilo:15.2 kg(%75) • Boy:93cm (%75) • Vital bulgular normal • Genel durumu iyi • Akciğerlerde yaygın sibilan raller var • Diğer sistemler doğal