Traitement antirétroviral “ à la demande” en prophylaxie pré-exposition chez les homosexuels masculins en France

1. Traitement antirétroviral “ à la demande” en prophylaxie pré-exposition chez les homosexuels masculins en France • Jean-Michel Molina • Jean-Pierre Aboulker • Bruno Spire

2. Cas de SIDA en France, 2000-2006 31/03/2007 InVS

3. Déclaration obligatoire des nouvelles infections par le VIH en France • Depuis Mars 2003, toutes les nouvelles découvertes d’infections par le VIH doivent être notifiées • 6300 cas en 2006 • Analyse des cas • 60% hétérosexuels, 37% homosexuels, 2% IVDU • 64% hommes, âge médian : 37.7 ans • 63% nationalité française • 51% des cas en métropole sont notifiés dans la région parisienne • Insuffisance des stratégies de prévention actuelles

4. Augmentation du nombre de nouvelles contaminations chez les homosexuels

5. Les Méthodes de Prévention Actuelles • Vaccins • Microbicides • Circoncision • Comportement sexuels • Préservatifs

6. Le traitement antirétroviral peut-il représenter une méthode complémentaire de prevention ? 1- Traitement des personnes déjà infectées 2- Traitement préventif des personnes à risque : - traitement post-exposition - traitement pré-exposition (PreP)

7. L’exemple de la Transmission Materno-Fœtale de l’Infection VIH AZT AZT + NVP % enfants infectés

8. 100 High-dose Injectable Truvada Daily (n = 12) 75 Oral Truvada (n = 6) 50 % Uninfected animals Injectable FTC (n = 6) 25 Oral TDF (n = 4) Controls (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures PrEP chez les MacaquesTraitement continu Garcia-Lerma , PLoS Medicine 2008

9. Efficacité du Truvada “intermittent” comme PrEP 100 -72h/+2h (n=6); 5 protected -22h/+2h (n=6); 5 protected 75 -2h/+22h (n=6); 3 protected 50 % Uninfected animals PEP +2h/+26h (n=6); 3 protected 25 Untreated controls (n=27) 1 protected 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures Garcia-Lerma & Heneine CROI 2009

10. Essais de PrEP en cours ou en projets Daily TDF Daily Truvada Daily TDF Gel Coitally-dependent TDF Gel

11. Essais de PrEP en cours • Deux essais seulement chez les homosexuels dont un terminé qui a montré la bonne tolérance de l’intervention et l’absence de modification du comportement sexuel • Essai iPrex (NIAID/Gates/UCSF) : 3000 personnes aux USA et en Amérique du Sud avec du Truvada tous les jours • Toutes les stratégies évaluent le Truvada versus placebo en traitement journalier • Aucun essai en Europe actuellement…

12. Pourquoi un essai de PrEP en France • Epidémiologie de l’infection par le VIH chez les homosexuels masculins • Préparation à la gestion des résultats des essais en cours • Evaluation d’une stratégie acceptable de traitement « à la demande » au moment où une prévention est nécessaire (femme enceinte, grippe, paludisme) • Meilleure adhérence à ce type de traitement, meilleurs rapports efficacité/tolérance et côut/efficacité potentiels • Activité sexuelle le plus souvent concentrée dans la semaine et planifiée

13. Stratégie thérapeutique proposée • Traitement antirétroviral à la demande pris plusieurs heures (au moins 2h) avant les rapports sexuels et repris quelques heures après ou le lendemain (dose maximale à préciser) • Le Truvada est un partenaire incontournable • L’association à une troisième molécule à longue demi-vie parait souhaitable • Expérience de la névirapine en prévention de la transmission materno-fœtale et chez les sujet sains en traitements répétés une fois par semaine (demi-vie de 60h) • Place du TMC 278 : demi-vie 45h, mieux toléré que EFV et pas de rash sévère • Troisième nucléoside ?

14. Conception de l’étude • Essai randomisé ARV contre placebo avec dans les deux bras un standard de prévention (préservatifs + conseils) • Le critère de jugement principal est l’incidence de l’infection VIH • Taille de l’essai basée sur l’estimation d’une incidence de 3% par an du taux de contamination par le VIH dans le groupe étudié • Avec une hypothèse d’efficacité de 60% de l’intervention et un suivi de 2 ans il faut un total de 1500 sujets en prenant en compte 20% de perdus de vue

15. Critères de jugement secondaires • Tolérance de la stratégie • Tolérance de la stratégie • Modifications des comportements sexuels • Incidence des autres IST • Etude de la résistance du VIH • Evolution de l’infection VIH chez les patients infectés • Réponses immunes anti-VIH

16. Critères d’inclusion • Homme de plus de 18 ans • Rapport anal réceptif dans les 12 mois précédant l’inclusion • Plus de 5 partenaires sexuels dans les 12 derniers mois • Exposition au risque non quotidienne mais concentrée sur 2-3 j • Absence d’infection par le VIH • Paramètres biologiques normaux • Absence de contre-indication au traitement • Absence de co-infection par un virus de l’hépatite B ou C • Contact possible par téléphone et/ou e-mail • Tolérance de la stratégie • Modifications des comportements sexuels • Incidence des autres IST • Etude de la résistance du VIH • Evolution de l’infection VIH chez les patients contaminés • Réponses immunes anti-VIH

17. Faisabilité ? • Pourquoi pas en France ? • Partenariat avec les associations qui s’impliquent dans la recherche +++ • Difficultés de recrutement justifiant une large mobilisation • Difficultés logistiques nécessitant une adaptation des consultations médicales • Problèmes budgétaires nécessitant un partenariat ANRS/Gouvernement/Privé • Première étape de faisabilité sur 400 patients dans 6 grandes villes de France

18. Conclusions • Une stratégie complémentaire de prévention à évaluer pour réduire les nouvelles contaminations par le VIH • Une coordination avec de nombreux partenaires de la recherche • Un financement nécessitant un partenariat public et/ou privé • Une logistique à imaginer • Un défi à relever !