Tumeurs cérébrales

1. Tumeurs cérébrales Vincent REINA, IFSI Charles Foix Le 22/09/2009

2. Épidémiologie • Distinguer tumeurs cérébrales primitives et secondaires (métastases) • Métastases: • tumeurs cérébrales les plus fréquentes • 50% des tumeurs cérébrales de l’adulte • Poumons, rein, sein, mélanome et prostate • Toujours de mauvais pronostic… • Tumeurs cérébrales primitives : • Malignes (gliomes, …) ou bénignes (méningiomes,…)

3. Classification histologique: TC primitives • Gliomes • Astrocytomes, oligodendrogliomes, mixtes : oligo-astrocytome • Tumeurs épendymaires • Tumeurs des plexus choroïdes • Tumeurs non gliales • Tumeurs neuronales et glioneuronales : Neuroctytome central, gangliogliomes, gangliocytomes, DNET… • Tumeurs embryonnaires : PNET(dont médulloblastome) neuroblastomes • Tumeurs pinéales : pinéaloblastome, pinéocytome • Tumeurs méningées et mésenchymateuses • Tumeurs hématopoïétiques : lymphomes, leucémies • Tumeurs des nerfs crâniens • Tumeurs hypophysaires • Kystes Dermoïde, épidermoïde

4. Épidémiologie TC primitives malignes : Pronostic très sombre…

5. Classification OMS des TC primitives malignes. Épidémiologie GLIOMES MALINS • Tumeurs ASTROCYTAIRES • GFAP +++, Olig 2 +/- • Astrocytome pilocytique (I) • Astrocytome diffus (II) • Atrocytome anaplasique (III) • GBM • Tumeurs OLIGODENDROGLIALES • Olig 2 +++ • Oligodendrogliome diffus (II) • Oligodendrogliome anaplasique (III) • Tumeurs OLIGOASTROCYTAIRES • Oligoastrocytome diffus (II) • Oligoastrocytome anaplasique (III)

6. Méningiomes intracrâniens • 15-20% des TC Primitives • Autopsie 1 à 1,5% • 90% sont sus-tentoriels • APC, moelle, sinus de la face • 2F pour 1H • 95% sont bénins… • … mais ne sont jamais • anodins.

7. Tumeurs des nerfs crâniens • Schwannomes: • Angle ponto-cérebelleux (APC) • Toutes paires crâniennes (sauf I, II) • C. Schwann • F. Kystique • Multiple : penser NF2 Naît CAI Limite antérieure = Facial  « cornet de glace » pdc hétérogène

8. Tumeurs hypophysaires • 10% des TC primitives • Anté-hypophyse, le plus souvent adénomes hypophysaires (bénins) • Signes classiques d’HIC • Signes d’hypersécrétion hormonale (acromégalie, hyperprolactinémie, maladie de Cushing) • Signes visuels • Traitement médical, traitement chirurgical

9. Clinique HIC 3 tableaux cliniques non exclusifs Déficit neurologique en tâche d’huile Épilepsie partielle et/ou généralisée … Parfois coma ou mort subite par engagement (historique…)

10. HIC(Hypertension intra-crânienne) • Les premiers signes d’HIC sont des : • Céphalées (prédominance matinale! Elles peuvent manquer chez l'enfant!) • Vomissements (sont brutauxen'jet'et soulagent les céphalées) • Troubles visuels (diplopie et œdème papillaire), ++ éclipses visuelles • Bourdonnements d’oreilles. • L’apparition de : • Crises comitiales • Troubles du comportement • D’une somnolence • D’une raideur de nuque • Doit faire craindre un engagement et une aggravation brutale catastrophique.

11. Déficit neurologique • Parfois très discret: lâchage d’objet, faiblesse • moteur ou sensitif • évolue à bas bruit, s’aggrave • Parfois beaucoup plus franc • hémiparésie voir hémiplégie, syndrome pyramidal • controlatéral à la lésion • aphasie • troubles visuels: diplopie (III, IV localisateurs, VI non localisateur) • atteinte des NC: tronc cérébral • Dépend du siège de la lésion S’aggrave et s’étend progressivement avec l’extension tumorale: En « tâche d’huile »

12. Épilepsie • Crises partielles ou généralisées • Partielles sont localisatrices • Épilepsie généralement signe de mauvaise tolérance cérébrale

13. Risque vital: engagement

14. Gliomes: 2 tableaux cliniques différents • Glioblastome (de novo) • 45-70 ans • 70% TC malignes primitives • Méd survie :12 - 15 mois • Gliome de bas grade • 20 - 45 ans • 25-30% gliomes adulte • Infiltration progressive • Transformation anaplasique • inéluctable : médiane 8 ans  G. haut grade

15. Imagerie • IRM indispensable +/-scanner (souvent fait avant) • IRM: • fait le diagnostic de TC • permet de fortement suggérer le diagnostic exact • précise la localisation exacte de la lésion et ses rapports avec les structures voisines( zone éloquente, vaisseaux…) • séquences T1, T1 gado, T2, T2Flair, T2 *, spectro, perfusion • coupes axiales, sagittales, coronales • CI° à l’IRM: Claustrophobie, PM, certains clips chirurgicaux anciens implants oculaires À VÉRIFIER ABSOLUMENT!

17. Imagerie • Scanner souvent fait avant IRM • Scanner thoraco-abdomino-pelvien: • Si suspicion métastase • Recherche primitif • Artériographie cérébrale • Très rarement • En préop de certains méningiomes • Visualisation vascularisation • Parfois embolisation

18. Biologie/ autres explorations • Bilan préopératoire • Recherche foyers infectieux • Dosage hormonaux hypophysaires (tumeurs hypophysaires) • Marqueurs tumoraux (métastase suspectée) • Calcémie • Champ visuel, acuité visuelle • Consultation anesthésie

19. Diagnostics différentiels: image en cocarde… • Métastase • Abcès • Glioblastome • Ischémie • Contusion • Démyélinisant • Radionécrose / résorption d’hématome

20. Stratégie de prise en charge • Prise en charge symptomatique • Prise en charge diagnostique • Prise en charge thérapeutique (chir ; radio ; chimio • Les suites d'intervention ; surveillance • L'information aux familles

21. PEC symptomatique • Hydrocéphalie:valve, • ventriculocysternostomie • HTIC: chirurgie, corticothérapie • Epilepsie: chirurgie, antiépileptiques • Endocrino: substitution

22. PEC diagnostique • Eléments de présomption….maisdiagnostic histologique ! • Biopsie(Stéréotaxique) et examen anatomopathologique • Exérèsechirurgicale et examen extemporanné 3 situations: Quasi certitude incertitude Forte présomption TTT Probabiliste Biopsie TTT Spécifique Histo Extemporannée TTT Spécifique Adaptation TTT perop …Vérif Histo

23. Biopsie stéréotaxique

24. Biopsie stéréotaxique

25. Traitement curatif/palliatif • Chirurgie : exérèse complète • Radiothérapie • Chimiothérapie : effet indésirables ! • Association de traitement ++ • Efficacité…

26. Chirurgie • Haute technicité • Anesthésie générale… le plus souvent! • 4 temps: • cutané et musculaire • osseux: « trépanation » ancienne, volet osseux • intradural et intraparenchymateux: exérèse proprement dite, Microchirurgie et microscope opératoire • fermeture • Gliomes de bas grade: chirurgie évéillée…pour le temps intra parenchymateux Toujours périlleux, jamais anodin, et ce à tous les moments de l’intervention…

27. Temps cutané

28. Temps osseux

29. Temps intra-dural

30. Fermeture

31. Surveillance • Réveil: • Conscience, examen neuro (déficit non pré-existant?..) • FC, FR, T°c,Sa02 • ECG, RP • Généralement 24h en soins intensifs puis retour en salle • En salle: • Conscience, Examen neurologique • T°c, cicatrice (infection++++ risque de MÉNINGITE post opératoire J3-JX) • FR, FC, Sa02, ECG: risque EP • Autre si FDR de décompensation d’une comorbidité (Cardiopathies, artériopathies, diabète, Insuff surrénale ou hormonale autre) • Surveillance des TRAIMENTS POST OPÉRATOIRES+++

32. Coticothérapie • Souvent IV fortes doses jusqu’à J5 J7 post-op • Décroissance très progressive et relais per os • Encore, décroissance très progressive • Surveiller glycémie, iono (Na+, K+), PA • Surveiller diabétiques+++ • Supplémentation K+ et vitamino calcique • Protecteur gastrique • Surveiller l’interne • Solumédrol IV, cortancyl, solupred po • Diffu K, mopral, inipomp.