การเตรียมความพร้อมโครงการ National clearing house กรณีผู้ป่วยฉุกเฉิน

การเตรียมความพร้อมโครงการNational clearing houseกรณีผู้ป่วยฉุกเฉิน ที่มา : จากการสัมมนาเจ้าหน้าที่ร้องเรียน ประจำปี 2555 22 – 23 มีนาคม 2555 ณ โรงแรมริชมอนด์ กทม. บรรยายโดย เภสัชกรหญิงเนตรนภิส สุชนวนิช ผู้ช่วยเลขาธิการสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ คุณบรรจง จำปา ผู้ช่วยผู้อำนวยการสำนักบริหารการชดเชยค่าบริการ

แนวทางการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินแนวทางการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉิน • ผู้ป่วยเจ็บป่วยฉุกเฉินเข้ารับบริการใน รพ. ทั้งผ่านระบบ 1669 และ Walk in • รพ.ให้บริการทันทีโดยไม่ต้องสอบถามสิทธิและผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายเงิน • รพ. ลงทะเบียนแจ้งการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผ่านระบบ Clearing house และหลังจากการให้บริการแล้ว บันทึกข้อมูลการให้บริการผ่านระบบ Clearing house เพื่อเบิกจ่ายค่าบริการ ( OPD เบิกผ่าน กรมบัญชีกลาง /IPD เบิก 10,500 บาท/ AdjRW) • หน่วย Clearing house ประมวลผลข้อมูล จัดทำรายงานและจ่ายเงินชดเชย ให้ รพ. จากนั้นส่งใบแจ้งหนี้ไปยังกองทุนที่เกี่ยวข้อง เพื่อเรียกเก็บเงินตามที่มีการจ่ายจริงให้กับ รพ. ต่อไป • กองทุนจ่ายเงินคืนให้ Clearing house

วัตถุประสงค์ • เพื่ออำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับบริการที่ได้มาตรฐาน รวดเร็ว โดยไม่ต้องสำรองจ่าย • มีกลไกลกลางสำหรับการชดเชย อัตราค่าบริการ การเรียกเก็บค่าบริการและการตรวจสอบ ให้สะดวกและไม่ให้เหลื่อมล้ำกัน เพื่อเป็นการส่งเสริมให้การบริการผู้ป่วยฉุกเฉินมีมาตรฐานเดียวกัน • กลไกการบริหารและการชดเชย รองรับการบริการผู้ป่วยฉุกเฉินที่อาจมีความจำเป็นในการรับบริการกับโรงพยาบาลเอกชนนอกเครือข่าย

เป้าหมาย ประชาชน • ประชาชนทุกสิทธิที่มาด้วยภาวะฉุกเฉินวิกฤตและเร่งด่วน • การเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตและเร่งด่วน ใช้ตามนิยามตามประกาศของพรบ.การแพทย์ฉุกเฉิน ปี 2551 สามารถไปรับบริการที่ใดก็ได้ตามความจำเป็น โดยไม่ต้องถูกถามสิทธิ และไม่ต้องสำรองจ่ายค่าใช้จ่ายล่วงหน้า ได้รับการส่งต่อไปรับบริการศักยภาพสูงขึ้นในกรณีจำเป็น

ผู้มีสิทธิ “ผู้มีสิทธิ” หมายถึง ประชาชนคนไทยทุกสิทธิ ประกอบด้วยสิทธิข้าราชการ สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิประกันสังคม นอกจากนี้ยังรวมถึงข้าราชการส่วนท้องถิ่น และ(ที่มีการลงนามความร่วมมือ)ทั้งนี้ในกรณีสิทธิประกันสังคมจะรวมถึงคนต่างชาติ/ต่างด้าว ที่มีสิทธิประกันสังคมด้วย ในช่วงเริ่มต้นมีการลงนาม 3 ส่วนคือ สิทธิประกันสังคม สิทธิข้าราชการ และสิทธิ UCโดยจะมีการลงนามความร่วมมือในวันที่ 28 มีนาคม 2555

สถานบริการ “สถานบริการ” หมายถึง สถานพยาบาลเอกชน ของกรมบัญชีกลาง หรือสถานพยาบาลที่ไม่ใช่ คู่สัญญาของสำนักงานประกันสังคม หรือสถานพยาบาลที่ไม่ใช่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือสถานพยาบาลที่ไม่มีสิทธิเบิกตามข้อตกลงขององค์การเภสัชกรรม องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ และองค์กรอิสระอื่นๆ ทั้งนี้สถานบริการเอกชนดังกล่าว จะกำหนดเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนที่มีการให้บริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ไม่นับรวมโพลีคลินิก หรือคลินิกเอกชน

นิยาม รพ.เอกชน นอกเครือข่ายของ 3 กองทุน • ผู้ป่วยฉุกเฉินของกรมบัญชีกลาง ได้แก่ รพ.เอกชนทุกแห่ง • ผู้ป่วยฉุกเฉินเป็นผู้ประกันตน ได้แก่ รพ.เอกชนที่ไม่ใช่ รพ.คู่สัญญา รวมถึงหน่วยบริการในเครือข่าย (หมายรวมทั้งคลินิกและ supra contractor) • ผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้แก่ รพ.เอกชนที่ไม่ใช่หน่วยบริการในระบบ UC หมายเหตุ • สามารถบันทึกและส่งเบิกชดเชยผ่านโปรแกรม “EMCO” • สปสช.จะสำรองจ่ายและเรียกเก็บจากแต่ละกองทุนต่อไป

ตัวอย่างข้อมูลรพ.เอกชนในระบบ UC • โรงพยาบาลเอกชนที่เป็น หน่วยบริการประจำ มีทั้งหมด จำนวน 44 แห่ง • โรงพยาบาลเอกชนที่เป็น หน่วยบริการรับส่งต่อ มีทั้งหมด จำนวน 24 แห่ง • โดยสรุป • โรงพยาบาลเอกชนที่ไม่เป็นหน่วยบริการในระบบ UC • จำนวนทั้งสิ้น 284 แห่ง

สถานบริการเอกชน CSMBS UC SSS

วันให้บริการ เริ่มตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป

1 2 3 ขอบเขตการให้บริการสาธารณสุข

นิยาม “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” “การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง การได้รับอุบัติเหตุหรือมีอาการเจ็บป่วยกะทันหันซึ่งเป็นภยันตรายต่อการดำรงชีวิตหรือการทำงานของอวัยวะสำคัญ จำเป็นต้องได้รับการประเมิน การจัดการ และบำบัดรักษา อย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยนั้น ที่มา: พรบ. การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ 2551

การจำแนก “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” ใช้การจำแนกตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน เรื่องหลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉินและมาตรฐานการปฏิบัติ พ.ศ.2554 โดยมีการจำแนกเป็น 3 ระดับ คือ 1. ฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) 2. ฉุกเฉินเร่งด่วน (สีเหลือง) 3. ฉุกเฉินไม่รุนแรง (สีเขียว) • การจ่ายจะครอบคลุมกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (สีแดงและสีเหลือง ) • ทั้งนี้เป็นการแยกตามอาการ ไม่ใช่แยกตามสาเหตุ โดยใช้คำว่า ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (กรณีอุบัติเหตุที่ไม่ได้มีอาการทั้ง 2 ประเภทนี้ จะไม่เข้าเกณฑ์นี้)

ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับไว ให้ใช้สัญลักษณ์ “สีแดง” สาหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต

ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตัวอย่าง เช่น • ภาวะ “หัวใจหยุดเต้น” (Cardiac arrest) • ภาวะหยุดหายใจ • ภาวะ “ช็อก”จากการเสียเลือดรุนแรง • ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว • อาการซึม หมดสติ ไม่รู้สึกตัว • อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงจากหลอดเลือดหัวใจตีบตันที่มีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด • อาการทางสมองจากหลอดเลือดสมองตีบตันทันทีมีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด • เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา

ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมาก หรือเจ็บปวดรุนแรงอันอาจจำเป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิต หรือพิการในระยะต่อมาได้ ให้ใช้สัญลักษณ์ “สีเหลือง” สาหรับผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน

ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน ตัวอย่าง เช่น • หายใจลำบากหรือหายใจเหนื่อยหอบ • ชีพจรช้ากว่า 40 หรือเร็วกว่า 150 ครั้ง/นาที โดยเฉพาะถ้าร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น • ไม่รู้สึกตัว ชัก อัมพาต หรือตาบอด หูหนวกทันที • ตกเลือด ซีดมากหรือเขียว • เจ็บปวดมากหรือทุรนทุราย • มือเท้าเย็นซีด และเหงื่อแตก ร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น • ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอทหรือตัวล่างสูงกว่า 130 มม.ปรอท โดยเฉพาะร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น • อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 35° c หรือสูงกว่า 40° c โดยเฉพาะร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น • ถูกพิษหรือ Drugoveruse • ได้รับอุบัติเหตุ โดยเฉพาะบาดแผลที่ใหญ่มากและมีหลายแห่ง เช่น majormultiplefractures,Burns,Backinjurywithorwithoutspinalcorddamage • ภาวะจิตเวชฉุกเฉิน เป็นต้น หรือตามดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ

นิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน(สำหรับสื่อสารประชาสัมพันธ์กับประชาชน)นิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน(สำหรับสื่อสารประชาสัมพันธ์กับประชาชน) “การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง ผู้ป่วยที่เป็นโรค ได้รับบาดเจ็บ หรือมีอาการบ่งชี้ว่าจะเป็นอาการที่คุกคามต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ ได้แก่ หัวใจ สมอง ทางเดินหายใจ ต้องดูแลติดตามอย่างใกล้ชิด เพราะอาจทำให้เสียชีวิตได้ทันที ยกตัวอย่าง เช่น • หัวใจหยุดเต้น • หอบหืดขั้นรุนแรง มีการเขียวคล้ำของปากและเล็บมือ • หมดสติ ไม่รู้สึกตัว • สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นหลอดลมทั้งหมด • อุบัติเหตุรุนแรงบริเวณใบหน้าและลำคอ • มีเลือดออกมาก • ภาวะช็อกจากการเสียเลือด หรือขาดน้ำอย่างรุนแรง แขน ขา อ่อนแรงพูดไม่ชัด ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว มีไข้สูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ถูกสารพิษ สัตว์มีพิษกัด หรือได้รับยามากเกินขนาด ถูกสุนัขกัดบริเวณใบหน้าและลำคอ เป็นต้น อาการฉุกเฉินนอกเหนือจากนี้ หากไม่แน่ใจโปรดโทรสายด่วน 1669 เพื่อขอคำปรึกษาและบริการช่วยเหลือต่อไป ที่มา : ข้อสรุปจากการประชุมกับ รมว.สธ. วันที่ 21 มี.ค. 2555 ห้องรับรองชั้น 5 กท.สธ. เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน

อัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชยอัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชย “กรณีผู้ป่วยนอก”: จ่ายตามอัตราที่เรียกเก็บของกรมบัญชีกลาง (Fee Schedule) : อยู่ระหว่างการทำ Emergency intervention list “กรณีผู้ป่วยใน” : จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG V.5.0) โดยมีอัตราจ่าย 10,500 บาท ต่อ 1 AdjRW

อัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชยอัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชย กรณีผู้ป่วยใน อาจมีการจ่ายชดเชยเพิ่มเติมในกรณีดังต่อไปนี้ 1.กรณีที่มีการใช้ยาจ.(2) สถานบริการ สามารถเบิกค่าใช้จ่าย 2 แนวทางคือ - เบิกยาคืนจากกองทุนยา สปสช. - เบิกเงินชดเชยตามอัตราราคาที่มีการจัดซื้อจัดหาตามระบบ VMI 2. กรณีที่เป็นผู้ประสบภัยจากรถให้เบิกเงินค่าเสียหายเบื้องต้น 15,000 บาทจากกองทุนผู้ประสบภัยจากรถก่อนจึงจะเบิกค่าใช้จ่ายตามแนวทางนี้ได้ 3. กรณีรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม (Instrument) จ่ายเพิ่มเติมในอัตราที่กำหนดประกาศที่ตกลงร่วมกัน 3 กองทุน ทั้งนี้ ในกรณีที่สถานบริการใช้อุปกรณ์ที่เกินราคากลางที่กำหนดไม่สามารถเรียกเก็บจากประชาชน หรือกองทุนได้ อยู่ระหว่างการจัดทำรายการ Emergency intervention list 4. ค่าพาหนะในการรับส่ง-ต่อ ในกรณีที่จำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า หรือกลับไปยังโรงพยาบาลในระบบ จะจ่ายในอัตราตั้งต้น 500 บาท + ระยะทางไปกลับกิโลเมตรละ 4 บาท

รายการที่ไม่สามารถจ่ายได้รายการที่ไม่สามารถจ่ายได้ • ค่า DF • ค่าบริการ (Surcharge) • ค่าห้องพิเศษที่ผู้ป่วยร้องขอ • รายการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเช่น ค่าเขียนใบประกันชีวิต, ค่าบัตรสมาชิก รพ. , ค่าอุปกรณ์บันเทิงต่าง ๆ

แผนผังระบบ Clearing House 1669 น่าส่งเอง ฉุกเฉิน-วิกฤต-เร่งด่วน โรงพยาบาล นอกระบบกองทุน ส่งใบแจ้งหนี้ ให้กองทุน ที่เกี่ยวข้อง จ่ายเงินชดเชย ค่าบริการ กองทุน จ่ายเงินคืน ลงทะเบียนเบื้องต้น Clearing House ประมวลผล จ่ายเงินชดเชย ? บันทึกข้อมูล การให้บริการ สิทธิ อปท./ครูเอกชน/รัฐวิสาหกิจ

ข้อเสนอการดำเนินการรองรับปัญหาที่อาจเกิดขึ้นข้อเสนอการดำเนินการรองรับปัญหาที่อาจเกิดขึ้น • เร่งรัดการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผ่านระบบการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ 1669 • เร่งรัดการประชาสัมพันธ์สร้างความเข้าใจการใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ทั้งด้านประชาชนและหน่วยบริการอย่างเข้มข้น • ขยายศักยภาพระบบการตรวจสอบการเบิกจ่าย (Auditing system) ซึ่งจะต้องดำเนินการร่วมกันระหว่าง 3 กองทุน (ขณะนี้มีการนำร่องตรวจสอบการเบิกจ่ายอุปกรณ์บางรายการร่วมกันอยู่แล้ว) • ขยายระบบการอุทธรณ์เพื่อรองรับการอุทธรณ์ปัญหาการเบิกจ่าย ทั้งด้านประชาชนและผู้ให้บริการ • ประเมินผลและติดตามสถานการณ์การให้บริการ เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงระบบบริการและ/หรือการเบิกจ่ายในระยะต่อไป • เร่งรัดการประชาสัมพันธ์สร้างความเข้าใจการให้บริการเจ็บป่วยฉุถเฉิน Company Logo

1 2 3 วิธีการดำเนินการ เสนอประกาศเป็นมติคณะรัฐมนตรี / เป็นนโยบายนายกรัฐมนตรี และให้เริ่มดำเนินการตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องดำเนินการ ปรับปรุง กฎ ระเบียบ หรือ ประกาศที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้สอดคล้องกับการบริการ การชดเชย และการดำเนินการอื่น ๆ หน่วยงานกลางในการจัดการธุรกรรมการเบิกจ่าย และระบบข้อมูลต่าง ๆ เพื่อให้เป็นระบบเดียวกัน ซึ่งกำหนดให้เป็น สปสช.

การให้บริการ เมื่อเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต หรือฉุกเฉินเร่งด่วน ผู้ป่วยไปรับบริการกับ รพ. ใด ๆ ก็ได้ตามความจำเป็น ไม่มีการตรวจสอบสิทธิ และไม่มีการเรียกเงินสำรอง โดย • เน้นการบริการฉุกเฉินตามระบบปกติของ 3 กองทุน ให้ครอบคลุมการบริการฉุกเฉินให้ได้มากที่สุด • การบริการฉุกเฉินที่โรงพยาบาลเอกชนนอกระบบ 3 กองทุน ให้เป็นตามความจำเป็น ตามระดับฉุกเฉินของผู้ป่วย • การบริการดังกล่าว ให้ดำเนินไปจนผู้ป่วยทุเลากลับบ้านได้ หรือส่งต่อ/ส่งกลับโรงพยาบาลในระบบอย่างสอดคล้องกับระดับความรุนแรงทางการแพทย์ ทั้งนี้ไม่ระบุระยะเวลา 72 ชม. เป็นตัวกำหนดการสิ้นสุดการให้บริการของ รพ.ฯ

แนวทางการขอเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์แนวทางการขอเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์

ประสานส่งกลับเข้าสู่ระบบปกติของทุกสิทธิประสานส่งกลับเข้าสู่ระบบปกติของทุกสิทธิ • ข้อตกลงการให้บริการ • รพ.เอกชนให้การรักษาจนอาการทุเลา /จำหน่ายกลับบ้าน • หากเกินศักยภาพ / พ้นภาวะวิกฤติ / ผู้ป่วยต้องการกลับไป รพ. ตามสิทธิ • ให้ติดต่อ สายด่วน สปสช. 1330 ผู้ป่วยฉุกเฉินเข้า รพ. เอกชนนอกเครือข่าย SSS ติดต่อ รพ. คู่สัญญา CSMBS ติดต่อ รพ. รัฐบาล UC ติดต่อ รพ. ต้นสังกัด รพ. / ผู้ป่วย ติดต่อ สายด่วน สปสช. 1330

การส่งข้อมูลและรอบการโอนเงินการส่งข้อมูลและรอบการโอนเงิน ส่งข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์ สปสช. หน่วยบริการ ตัดข้อมูล เดือนละ 2 ครั้ง คือ รอบที่ 1 ตัดข้อมูล วันที่ 1-15 ของทุกเดือน และจะโอนเงินภายในวันที่ 30 ของเดือนนั้น รอบที่ 2 ตัดข้อมูล วันที่ 16-30 ของทุกเดือนและจะโอนเงินภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป คีย์ข้อมูลผ่าน โปรแกรม EMCO ทุกวัน

การตรวจสอบหลังจ่ายชดเชยการตรวจสอบหลังจ่ายชดเชย เป็นการตรวจสอบร่วมกันของ 3 กองทุน สตช.ให้ข้อมูลว่า...ระยะแรกของโครงการ จะตรวจสอบเวชระเบียนทุกฉบับของทั้ง 3 กองทุน จำนวนกองทุนละ 100 ฉบับ หลังจากนั้นจะปรับตามผลจากการตรวจสอบดังกล่าว

การเตรียมความพร้อมโครงการ National clearing house กรณีผู้ป่วยฉุกเฉิน