La thérapie de soutien par le médecin de famille

1. La thérapie de soutien par le médecin de famille Outil d’enseignement pour les résidents en médecine familiale de l’Université de Montréal Présentation par Wilfrid Boisvert et Catherine Quesnel, mars 2011

2. Point de départ :l’approche Calgary-Cambridgeen 6 modules • Commencer l’entrevue • Recueillir l’information • Structurer l’entrevue • Construire la relation • Expliquer et planifier • Terminer l’entrevue

3. L’approche Calgary-Cambridge Déjà connue et expérimentée lors de la formation médicale, elle comporte de nombreux éléments non spécifiques de la psychothérapie, communs à toutes les approches, comme l’écoute, l’empathie et le cadre d’intervention.

4. L’enseignement de la psychothérapie par dr Beitman Limité en heures d’enseignement disponibles aux résidents en psychiatrie, il a retenu un petit nombre d’habiletés utiles pour une psychothérapie de soutien efficace.

5. Habiletés retenues par dr Beitman: • question ouverte, question fermée, • silence, reflet, clarification, interprétation, résumé, • encouragement verbal ou non verbal, • obtenir de l’information, clarifier, • explorer les émotions, • favoriser un changement, supporter, • encadrer, donner de l’information, • travailler sur l’aspect relationnel…

6. Thérapie de soutien Nous avons convenu de • partir de l’approche Calgary-Cambridge • compléter avec l’expérience du dr Beitman • référer à quelques pages très utiles du livre du psychiatre québécois dr Chaloult

7. Livre de référence La thérapie cognitivo-comportementale, dr Louis Chaloult, Gaëtan Morin éditeur, Mtl, 2008 • Définition de la thérapie de soutien: 171-172 • Identifier les émotions: 187 à 191 • Questionnement socratique: 199 à 202 • Résolution de problèmes: 264 à 267, 292-293 • Affirmation de soi: 267 à 270, 294-295 • Gestion des attaques de panique: 280 à 284 • Travaux à domicile: 299 à 305 • Terminer la thérapie: 306 à 309 • Prévenir, déceler et résoudre les problèmes survenant en cours de thérapie: 310 à 325

8. Caractéristiques de la thérapie de soutien • Écouter avec empathie, sans juger • Contexte, situation • Symptômes, émotions • Guider vers la recherche de solutions • Explications (e.g.,diagnostic, symptômes) • Identification et évaluation des possibilités • Conseils simples (e.g., hygiène de vie, sommeil)

9. Spécificités de la thérapie de soutien • Pas juste un patient qui ventile • La structure permet un cheminement • Pas une thérapie introspective • Durée limitée (thérapie brève)

10. Repérer le patient pouvant bénéficier d’une thérapie de soutien • Trouble anxieux • Trouble dépressif • Trouble d’adaptation • Trouble somatoforme • Trouble de la personnalité • avoir des objectifs limités • viser à semer de l’insight

11. S’abstenir si • Psychose aiguë et trouble délirant • Delirium • Démence avancée • Déficience intellectuelle sévère • Famille et proches du médecin • Manque de motivation

12. Envisager de référer si : • Alcoolisme et toxicomanie • Problèmes conjugaux et familiaux • Dysfonctions sexuelles • Troubles des conduites alimentaires • État de stress post-traumatique

13. Composantes de la thérapie de soutien • Proposer la thérapie de soutien • Identifier les problèmes • Structurer les entrevues • Construire l’alliance thérapeutique • Guider vers la recherche de solutions • Terminer la thérapie

14. 1. Proposer la thérapie de soutien Repérer le patient pouvant en bénéficier selon : • le diagnostic du patient • la motivation du patient à travailler sur ses problèmes (cycle de Prochaska) • mes compétences et limites comme thérapeute

15. Déterminer avec le patient les objectifs et le cadre de la thérapie • échange avec le patient sur la nature des problèmes • souhaits du patient • objectifs réalistes, précis, limités, concrets • cadre de la thérapie

16. Cas clinique • Raison de consultation: « Je me sens mal. » • But de la consultation: « Je veux me sentir bien dans ma peau. »

17. Nature du problème • Vous pleurez tout le temps, vous êtes toujours fatigué, vous n’avez plus de plaisir, vous dormez peu, vous avez perdu 10 kilos. Une dépression peut causer cela. • Vous dites aussi que vous avez toujours eu de la difficulté à vous affirmer et à prendre votre place; ceci est lié à votre personnalité, mais peut être modifié.

18. Objectifs du traitement • Une médication pourra vous aider à revenir à un meilleur sommeil, être plus énergique et reprendre plaisir à la vie. • Pour réussir à mieux vous affirmer et à prendre votre place, il faudra acquérir de nouvelles façons de faire • Qu’en pensez-vous?

19. Établir des objectifs concrets • Préciser et quantifier les symptômes • « Que voulez-vous changer? » • Entente sur des objectifs ‘SMART’: spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes, dans un temps limité • Cadre et nombre de rencontres

20. Intérêt du patient Vérifier : • la compréhension du patient • son assentiment face au processus • son intérêt à s’investir

21. 2. Identifier les problèmes 2.1 Explorer la situation 2.2 Explorer les émotions 2.3 Comprendre la perspective du patient 2.4 Réévaluer les symptômes périodiquement

22. 2.1 Explorer la situation • questions ouvertes et questions fermées pour connaître le contexte • écoute attentive • clarifications • indices verbaux et non verbaux; reflets • reformulations • résumés périodiques

23. Perspective du patient (Calgary-Cambridge) Question ouverte: « Parlez-moi de ça. » Comment le patient perçoit-il le problème? Quelles en sont selon lui les causes? Quelles sont ses craintes, ses émotions? L’impact du problème dans sa vie? A-t-il essayé quelque chose? Quelles sont ses attentes en consultant?

24. Clarifier le contexte Questions ouvertes: ‘Parlez-moi de ça, racontez-moi ce qui s’est passé’ (silences, écoute, présence) Clarifier: ‘C’est l’enfer, votre boss est inhumain? Décrivez-moi de quelle façon il est inhumain.’ Reformuler: ‘Est-ce que ça revient à dire que votre patron vous a ridiculisé devant vos collègues?’ Refléter: ‘On dirait que vous vous sentiez…humilié?’ Résumer: ‘En fait, si j’ai bien compris, vous vous sentez humilié par votre boss devant les autres?’

25. Méthode Colombo « Hum, j’ai bien peur de ne pas comprendre; expliquez-moi ce qui en est exactement. » « Excusez-moi, je suis un peu mêlé; vous dites que vous l’adorez et… que vous vouliez le tuer? »

26. 2.2 Explorer les émotions • Encourager le patient à exprimer ses émotions • Aider le patient à identifier ses émotions, à leur donner des noms « Hum! Ça n’a pas été facile! Comment vous êtes-vous senti à ce moment-là? … Plusieurs à votre place auraient été… en colère… ou frustrées? … Quand vous en parlez, vous me semblez peiné et déçu. »

27. Identifier les émotions • Tristesse: ce qui arrive est mauvais pour moi ou pour mes proches • Anxiété: menace dans l’avenir • Culpabilité: je me juge fautif • Honte: les autres me jugent fautif • Hostilité: l’autre est fautif, je lui en veux • Colère: insatisfaction et inacceptation • Autodévaluation: j’ai peu de valeur

28. Accueillir l’émotion et l’accepter « Vous l’aimiez beaucoup mais il vous a déçu et choqué. » « Peut-on dire que vous avez ressenti de la colère, et que cette colère vous a motivé à changer des choses? » « Vous avez eu honte. Je suis content que vous ayez réussi à m’en parler. »

29. 2.3 Comprendre la perspective du patient • impact des problèmes • idées et croyances • préoccupations et craintes • tentatives pour résoudre les problèmes et leurs résultats • buts et attentes • comportement, personnalité

30. 2.4 Réévaluer l’évolution des symptômes et des problèmes • Questionner la situation et les symptômes originaux et actuels périodiquement • Utiliser des questionnaires, échelles ou journaux quotidiens au besoin

31. Types d’échelle • Numérique: • 0 = aucun symptôme → 10 = la pire souffrance • 2. Visuelle analogue • 3. À points d’ancrage verbaux  0 10 « aucune » « un peu » « modérément » « beaucoup »

32. Le journal quotidien du sommeil

33. 3. Structurer les entrevues • Retour sur la séance précédente • Agenda fixé de façon collaborative • Réévaluer les symptômes cibles • Adhésion au plan de traitement (médication, lectures, tâches, résultats) • Sujets du jour • Résumé de la séance, plan d’action

34. Structurer les entrevues • Attention au temps disponible • Entrevue centrée sur les tâches à accomplir

35. Structurer les entrevues S’auto-observer • conscience de ses propres pensées, émotions, attitudes et comportements comme thérapeute • ajustements • qualité de la relation médecin-patient Au besoin, rechercher les conseils de personnes ressources

36. 4. Construire l’alliance thérapeutique Comportement non verbal approprié Relation chaleureuse et harmonieuse Patient associé à la démarche clinique Reconnaître les difficultés en cours de thérapie • Explorer et identifier des résistances • Partager des impressions • Rechercher de pistes de solution • Encadrer avec bienveillance • Responsabiliser le patient

37. Identifier les patients difficiles Quels propos, attitudes ou comportements me dérangent? Façon rigide d’entrer en relation Faible capacité d’adaptation Enfants, ils ont vécu la guerre... Émotions hors contexte, à la mauvaise intensité, déphasées Qu’est-ce que je ressens?

38. Les résistances • Détecter un arrêt de progression de la thérapie et son origine • chez le patient (ex: peur du changement) • chez soi (ex: attentes irréalistes quant au potentiel de changement du patient) • au niveau du réseau social (ex: le changement dérange l’équilibre du système) • Gérer une résistance, en discuter

39. Recherche des patterns façons de penser, de ressentir et de se comporter que le patient aurait la capacité de changer pour améliorer sa situation Stades du changement définir un problème, identifier un pattern dysfonctionnel, trouver des alternatives, sélectionner un nouveau pattern, l’initier, l’évaluer, le maintenir, y trouver des avantages, le renforcer

40. Les patterns Déterminer les patterns en se référant aux traits de personnalité • Émotions dysfonctionnelles • Comportements inadéquats • Type de relations interpersonnelles • Histoire longitudinale • L’attitude du patient durant les entrevues, son affect, le type de relation qu’il établit

41. Définir la difficulté « Qu’est-ce qui est le plus difficile pour vous dans tout cela? » « Qu’est-ce qui vous cause toutes ces émotions à votre avis? » « Que voudriez-vous changer? » Facteur de personnalité?

42. La réaction

43. Exemples de processus nuisibles • Les exigences rigides • Il faut, je dois, tu dois, il doit • La dramatisation • C’est épouvantable • Le jugement global • C’est un raté • Le tout ou rien • Un gagne, les autres perdent • La non-acceptation • Je ne l’accepterai jamais

44. 5. Guider vers la recherche de solutions En aidant le patient à préciser son contexte, ses émotions et ses difficultés, la démarche d’anamnèse le conduit à : • prendre du recul • regarder clairement sa situation • mieux la comprendre lui-même

45. Guider vers la recherche de solutions Intégrer la perspective du patient • explications liées à ses opinions et préoccupations Élaboration conjointe d’un plan d’action • perspective du patient sur la nécessité d’agir • support dans son processus de changement • options possibles, suggestions et choix • style de vie, croyances et capacités du patient • plan mutuellement acceptable: avantages et inconvénients de modalités opposant médecin et patient (travail versus évitement)

46. Guider vers la recherche de solutions Sensibiliser le patient à ses patterns • comportements contribuant aux problèmes • possibilité de les modifier pour les rendre plus bénéfiques Fournir la quantité adéquate et le type pertinent de réflexion et d’information • information adaptée • ne pas conseiller ou rassurer prématurément

47. Guider vers la recherche de solutions Tourner son attention vers des solutions Explorer des possibilités Que pouvez-vous faire pour améliorer la situation? Si un miracle survenait…? Si vous aviez une baguette magique? Quel pourcentage d’amélioration soulagerait? Trouver de nouveaux points de vue Utiliser ses forces Intérioriser le problème

48. Outils utiles • Conseils sur l’hygiène de vie • Activation / mobilisation • Grilles d’auto-observation • Cadre thérapeutique • Psychoéducation • Questionnement socratique • Recherche de solutions et résolution de problèmes • Affirmation de soi • Travaux à domicile

49. Le cadre thérapeutique • Encadrer avec une fermeté bienveillante les patients difficiles • Utiliser la relation: refléter ce qu’on ressent • Fixer des limites et les respecter soi-même • Responsabiliser le patient • Écoute sélective

50. Les questions socratiques Par des questions, guider le patient vers différentes façons de percevoir la situation. Est-ce bien le cas? Peut-on le voir autrement? Est-ce si grave?