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Dr. Roberto Zayas

Terapia con radiofrecuencia de la fibrilación auricular First line vs last line. Dr. Roberto Zayas. Fibrilación auricular. Arritmia más común: pronóstico adverso Prevalencia: 0.4% (población general). Remodelado: Eléctrico Estructural Molecular. Múltiples recurrencias. FA paroxística.

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  1. Terapia con radiofrecuencia de la fibrilación auricular First line vs last line Dr. Roberto Zayas

  2. Fibrilación auricular Arritmia más común: pronóstico adverso Prevalencia: 0.4% (población general) • Remodelado: • Eléctrico • Estructural • Molecular Múltiples recurrencias FA paroxística persistente FA genera FA persistente (larga duración) permanente Taquimiocardiopatías, tromboembolismos, AVC, ICC…

  3. Fibrilación auricular Múltiples opciones terapéuticas Farmacológicas No farmacológicas (Control ritmo – control frecuencia) Poca eficacia Ablación con RF de la FA ¿Primera línea? Circulation2005;112;1214-22, Current Opinion in Cardiology 2008, 23:1–8, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007;5:663-72…..

  4. Importancia de conservar el ritmo sinusal La fibrilación auricular: Predictor de independiente de mortalidad (C. Isquémica, Miocardiopatías obstructivas, dilatadas…….) morbimortalidad ptes. con disfunción ventricular calidad de vida, síntomas incapacitantes, múltiples complicaciones….. Meta-análisis 2009 : 16 estudios 53969 ptes. provocó Pronóstico adverso (ICC) European Journal of Heart Failure 2009 11:676-83 42,984ptes. FA post-cirugía (Cleveland Clinic) supervivencia……….. Tto farmacológico CHF-STAFF (Amiodarone), DAIMOND (Dofetilide), ATHENA, EURIDIS, ADONIS (Dronedarone)… Ritmo sinusal mortalidad, mejora calidad de vida, ingresos Card Electrophysiol Rev. 2003; 7: 220-24, Circulation 1998; 98: 2574-79, JACC 1998; 32: 695-703, NEJM 2008; 358:2678-87.

  5. Fármacos: control del ritmo vs frecuencia AFFIRM, STAF, RACE, PIAF, HOT CAFÉ, AF-CHF……. Comparan 2 estrategias de tto. (Control del ritmo – control de frecuencia). AFFIRM- STAF – RACE… • No demuestran los beneficios de la estrategia de control del ritmo en • relación a la mortalidad. No significa que no exista ventajas del RS • en relación a la FA. • Beneficio del ritmo sinusal (RS) opacado por fármacos antiarrítmicos. • AFFIRM: (sub-estudio) RS poderoso predictor de supervivencia. • -Excluye a ptes. con FA y síntomas frecuentes o severos (1/3 casos).

  6. Fármacos: control del ritmo vs frecuencia Control de frecuencia Entre 9% y 65.6%: RS Control del ritmo Entre 37.4% y 62%: FA Tomado de: Circulation 2005; 112: 1214-22 ¿Fracaso de las estrategias?

  7. Limitaciones de los fármacos • No curan la arritmia • mortalidad: (CAST, SWORD, ANDRÓMEDA, CASH……) • Insuficiente reversión a RS. Amiodarone:entre 34 y 65% (79%) • Resto de fármacos < del 40% • Bloq. de canales Ca+ no hidropiridínicos (Verapamil, Diltiazem • mortalidad en ptes. con disfunción ventricular • Efectos secundarios obligan a la suspensión (deprimen contractilidad, • bradicardia, dispersión del QT, pro-arritmia…..) • Algunos contraindicados en ptes. con disfunción ventricular • Recurrencias. Necesidad de cardioversión. Anticoagulación prolongada

  8. Múltiples opciones terapéuticas -Cirugía (Cox – Maze) -Técnicas estimulación (septal, biatrial, antitaq, Bachman….) -DAIs auriculares -Ablación NAV (meta-análisis 1181 ptes. FEVI normal). -Ablación NAV y est. bivent vs Ablación VP (PABA CHF….) -Modificación conduc. NAV Farmacológicas No farmacológicas (Control ritmo – control frecuencia) Poca eficacia Terapia con RF de la FA. ¿Primera línea? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;126,2016-2021, Circulation 2000;101:1138-44, NEJM 2008;359:1778-85, NEJM 1994; 331:910-17, JACC 2002;40;111-18,…..

  9. Técnicas ablativas en la FA Bloqueo o modificacion de conducción en NAV..........previo Schwartz 1994 Ablación lineal AI (Maze...) Haissaguerre 1996 Ablación auricular lineal (derecha-izquierda) Ouyang 2004 Desconexión eléctrica circunferencial en AI Nademanee 2004 Ablación de potenciales fragmentados en AI Jais 2004 Desconexión eléctrica VP + itsmo mitral Hocini 2005 Desconexión eléctrica VP + bloqueo lineal techo AI.... Haissaguerre1998 Ablación focal VP Pappone 2000 Ablación circunferencial VP Haissaguerre 2000 Desconexión eléctrica VP

  10. Haissaguerre et al, 1998 VPSI VPII SC Map His Papone 2000 Ouyang et al, 2004 Haissaguerre 2000 18 pacientes en 1995: 32,569 en el 2006. 262 centros 45,115 procederes

  11. Ablación de la FA Origen focal en venas pulmonares (90 – 94%) • Sistemas de Navegación • diversos (Carto, • Ensite, Localisa….. • Distintas energías: • RF, Crio, Láser… • Diseños de catéteres • 8mm, oro, irrigados…. • Nuevas técnicas: • ecoc. intracardiaco, • robótica, ablación de • plexos ganglionares y de • electrog. fragmentados AI… Otros orígenes VC, SC, AI….. Línea posterior Anillo mitral Itsmo mitral Ablación circunferencial del antro VP, ablación extratubular

  12. Ablación de FA vs tto antiarrítmico De: Circulation 2008;118:2488-90 Ablación más efectiva que la terapia farmacológica en casi todos los ensayos…. -Papone 2003: Reducción de mortalidad > 50% con ablación de VP; comparados con tto farmac. Seguimiento medio 900 días. JACC 2003;42:185-97 -Jais 2008: Recurrencia 89% terapia AA vs 23% ablación VP Circulation 2008;118:2498 –505 -Calkings 2009: Meta-análisis (1990-2007). Éxito: Fármacos 52%. Ablación 71% Mortalidad total. Fármacos 2.8%. Ablación 0.7%. Suspensión AA: 23.8% (inefectividad o efectos adversos). Complicaciones: Ablación 4.9%. AA 30% Circ Arrhythm Electrophysiol2009;2;349-361 JAMA 2005;293:2634–40, Eur Heart J 2006;27:216 –21 J Am Coll Cardiol 2006;48:2340 –7…….

  13. Ablación de la FA. Ventajas • Tratamiento curativo. • Éxito ≈ 75 - 80% (hasta 90% con múltiples intentos). • Puede ser útil en ptes. con FA persistente y crónica. • Mortalidad en comparación con AA. • Mejora síntomas, calidad de vida, función ventricular, capacidad al • ejercicio y revierte remodelado en ptes. con disfunción ventricular • severa. • Superior a los AA para mantener RS • Reducción de complicaciones en grupos expertos. Current Opinion Cardiology 2008;23:1-8, JACC 2004;43:133A, JACC 2009;53:1798–803, Am Heart J 2009;158: 15-20, NEJM 2004; 351:2372 – 2383, J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 9-14, Circulation 2008;118: 2498-2505, JACC 2006; 48: 2340-47, JAMA 2005; 293: 2634-40….

  14. Complicaciones (1033 ptes.) Circulation 2005; 112: 1214-22 Mortalidad: 0.09% en 24,704 ptes (37,250 procederes)JACC 2009;53:1798–803 1/1000 en 32,569 ptesJACC 2009; 53: 1804-05 0.7% meta-análisis 2009 (1990-2007) Circ Arrhythm Electrophysiol2009;2;349-361

  15. Ablación de FA. First line Puede ser realizada: • Pacientes jóvenes (evitar antiarrítmicos y anticoagulación tiempo prolongado) • FA sintomática (paroxística o persistente) • Cardiopatía estructural mínima o moderada • Aurícula menor de 55 mm • Centros experimentados

  16. Meta-análisis 1990 - 2007 Circ Arrhythm Electrophysiol2009;2;349-361 Proceder único

  17. “La contradicción siempre acompaña a las nuevas ideas". E. Castelar Dr. Roberto Zayas

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