第七章 全科医疗健康档案

1. 第七章 全科医疗健康档案 • 建立健康档案的目的和意义 • 全科医疗健康档案的形式和内容 • 个人健康档案 • 家庭健康档案 • 社区健康档案

2. 第 一 节 建立和完善全科医疗健康档案的意义

3. 概 念 • 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件 或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 • 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案等 • 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。

4. 建立社区居民健康档案的意义 第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。 第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要 健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 第三、为全科医学教育和科研提供信息资料—— 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。

5. 第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。 体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。

6. 现状 目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。

7. 现状 2003 年全国11 个省、自治区、直辖市的708 个社区卫生服务机构进行了社区卫生服务现况调查，85.5%的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案,有78.7%的社区卫生服务站为居民建立了健康档案,东、中、西部三地的建档率无显著性差异。

8. 现状 现行健康档案的几个特点： • 以疾病为核心 • 内容不完整，信息不连续 • 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 • 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 • 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 • 信息利用不充分

9. 建立居民健康档案的基本要求 • 一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。

10. 建立居民健康档案的基本要求 • 二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记 • 录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等 • 都要符合有关规定要求。

11. 建立居民健康档案的基本要求 • 三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。

12. 建立居民健康档案的基本要求 • 四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。

13. 第 二 节 全科医疗健康档案的内容和记录方式 一、全科医疗健康档案的基本内容： （包括三部分） 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区诊断，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况 采用以问题为 导向的记录方式

14. 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 个 人 社 区 居 民 健 康 档 案 内涵 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 家 庭 内涵 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 社 区 内涵

15. 二、全科医疗健康档案的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 （problem-oriented medical record, POMR） --1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医 疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、 就诊记录（SOAP形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）

16. （健康）问题目录 1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单

17. 健康问题目录的一般要求 问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心 动过速”的记录）。

18. (1)主要问题目录（master problem list） • 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健 康的异常情况。 慢性、长期的特点 • 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。

19. (2)暂时性（或自限性）问题目录（The Temporary or Self-limited Problem List） 1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索

20. (3)长期用药清单(The List of Long term Medications) • 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。

21. （3）SOAP健康问题的描述问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。

22. 就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式 • S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。 POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录

23. 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。

24. A：代表对健康问题的评估（Assessment） • 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）

25. P:代表对问题的处理计划（Plan） • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。

26. POMR记录方式的优点 • 格式简洁明了、重点突出； • 利于同行和国际间的交流； • 此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 • 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研； • 便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。

27. 第三节 全科医疗个人健康档案(Personal Health Records) 两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录 2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented HealthRecords）。

28. 个人健康档案的内容 （一）个人健康问题记录（问题导向） a.个人基本资料 E.化验检查记录 b.问题目录 F.转会诊记录 C.就诊记录（SOAP） G.其它 D.随访记录/病程流程 （二）预防性记录（预防导向） A.周期性健康检查C.健康教育记录 B.儿童计划免疫接种计划表 D.危险因素筛查

29. 个人健康档案1--封面 自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□ 医保帐号 个人健康档案 档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ 身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

30. 1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他 个人健康档案2--封面2 备 忘 录

31. 个人健康档案3--基本资料 （1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 （5）预防医学资料：周期性健康检查等

32. 个人健康档案4--问题目录 表3 主要问题目录

33. 个人健康档案4--问题目录 表4 暂时性问题目录

34. 个人健康档案4--问题目录 表5 长期用药清单

35. 个人健康档案5—问题描述和进展记录 表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例

36. 个人健康档案5—问题描述和进展记录 表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例

37. 个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 • 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）

38. 个人健康档案6--病情流程表 表10-7 病情流程表（范例）

39. 个人健康档案7--转诊记录 病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者

40. 个人健康档案8--会诊记录

41. 个人健康档案9—住院记录

42. 个人健康档案9—预防为导向的记录 预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童生 长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 表8 周期性健康检查计划表 姓名 年龄40 性别 女 建表日期：1999年12月10日 注：“O ”1年1次 “－ ”1年2次 “ + ”1年4次

43. 个人健康问题记录(范例） 患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现

44. 个人健康问题记录(范例） 表 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例

45. 个人健康问题记录(范例） 表7 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例

46. 第四节 家庭健康档案 • 家庭是个人生长发育及健康问题/疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。

47. 家庭健康档案 • 家庭健康档案的内容包括： • 家庭的基本资料 • 家系图 • 家庭评估资料 • 家庭主要问题目录 • 问题描述 • 家庭各成员的个人健康档案 （其形式与内容同个人健康档案）。

48. 内容

49. 家庭健康档案 (一) 家庭基本资料（fami1y profile） 家庭基本资料包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）（表7-9，210页）。

50. 家庭健康档案 (二)家系图（family genogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。 • 家系图又称为“家谱图”、“家庭树” • 完成一个家系图的平均时间为16分钟