GENERAL SESSION 1 ⏎

2. GENERAL SESSION 1 ⏎ GENERAL SESSION 2 ⏎ POSTER DISCUSSION I ⏎ POSTER DISCUSSION II ⏎

3. GENERAL SESSION 1

4. A phase III randomized trial ofAnastrozole versus Anastrozole and fulvestrant as first-line therapy for postmenopausal womenwith metastatic breast cancer: SWOG S0226 Abs S1-1Mehta RS

5. Anastrozole vs Anastrozole + fulvestrant SWOG S0226 HT Arm 1Anastrozole only : 1 mg PO dailyTreat until progression; crossover to fulvestrant strongly encouraged after progression R Arm 2Anastrozole : 1 mg PO daily First cycle of 28 days : Fulvestrant 500 mg IM ( 2x5 mL) Day 1 Fulvestrant 250 mg IM ( 1x5 mL) Day 14 Fulvestrant 250 mg IM ( 1x5 mL) Day 28 Subsequent cycles of 28 days : Fulvestrant 250mg IM (1 x 5 mL ) Day 28 Treat until progression Adjuvant

6. Critères d’inclusionSWOG S0226 HT • Patientes ménopausées • Tumeurs RH+ • Absence de traitement en phase métastatique • 39% des patientes en phase métastatique d’emblée • HT et CT adjuvantes autorisées • TAM adjuvant = 40% des patientes • IA adjuvant = 1,7% des patientes • CT adjuvante = 33% Adjuvant

7. Design de l’étude SWOG S0226 HT • Objectif principal = Survie sans progression • Objectif secondaire = Survie globale • 707 patientes incluses dont 694 analysées • 41 % ce cross-over (patientes initialement traitées par anastrozole en 1ère ligne puis par fulvestrant en 2ème ligne lors de la progression) Adjuvant

8. Anastrozole vs Anastrozole + fulvestrant SWOG S0226 HT Progression-Free Survival in S0226 All eligible patients (n=694) 1,00 Anastrozole + Fulvestrant (268 events) Anastrozole (297 events) Stratified log-rank p=0,0070 0,75 0,50 Progression-free survival Median PFS Anastrozole 13,5 mos (95% Cl 12,1 – 15,1) Combination 15,0 mos (95% Cl 13,2 – 18,4) 0,25 HR = 0,80 (95% Cl 0,68 – 0,94) 0,00 0 12 24 36 48 60 72 Mois depuis registration N at risk AN 349 199 114 53 21 8 2 AN ° FV 345 193 92 39 11 3 0 Adjuvant

9. Anastrozole vs Anastrozole + fulvestrant SWOG S0226 HT Overall Survival in S0226 All eligible patients (n=694) 1,00 Median 0S Anastrozole 41,3 mos (95% Cl 37,2 - 45,0) Combination 47,7 mos (95% Cl 43,4 – 55,7) 0,75 0,50 Progression-free survival Anastrozole + Fulvestrant (154 morts) Anastrozole (176 morts) Stratified log-rank p=0,049 0,25 HR = 0,81 (95% Cl 0,65 – 1,00) 0,00 0 12 24 36 48 60 72 Mois depuis registration N at risk AN 349 315 259 145 62 26 4 AN ° FV 345 306 239 136 54 22 4 Adjuvant

10. Etude SWOG S0226 conclusions HT • L’association anastrozole + fulvestrant permet une amélioration significative de la SSP et de la SG en première ligne de traitement en phase métastatique • Une analyse rétrospective suggère que le bénéfice n’existe que pour la population non traitée en phase adjuvante par le TAM. • Ces résultats sont différents de ceux de l’étude FACT qui ne démontrait aucun bénéfice pour l’association(Bergh et al, SABCS 2009). Adjuvant

11. Etudes de phase III – 1ère ligne d’hormonothérapie Survie globale HT Adjuvant

12. Long-term follow-up in ABCSG-12:Significantly improved overall survivalwith adjuvant zoledronic acidin premenopausal patients withendocrine receptor-positive early breast cancer Abs S1-2Gnant M

13. Design de l’étude randomisée ABCSG-12 • ABCSG-12 Trial Design • Recruitment 1999-2006 • 1,803 premenopausal patients • Stage I & II, ER+ and/or PgR + • Duration of treatment: 3 years • Only preoperative chemo allowed • Primary endpoint: DFS Tamoxifen 20 mg/d Tamoxifen 20 mg/d + Zoledronic Acid 4 mg q6m Surgery (+RT) Goserelin 3.6 mg q28d Randomize1 : 1 : 1 : 1 Anastrozole 1 mg/d Gnant M et al. NEJM 2009 360: 679-91 Gnant M et al. Lancet Oncol 2008, 9. 840-9 Gnant M et al. ASCO 2010 Proceedings abs # 533 Gnant M et al. Lancet Oncol 2011, 12. 631. 41 Gnant M et al. ASCO 2011 Procedings; abs # 520 Tamoxifen 1 mg/d + Zoledronic Acid 4 mg q6m Adjuvant

14. Etude ABCSG-12Nombre d’évènements • Suivi médian = 84 mois (230 rechutes, 82 décès) First DFS Event (ITT Population) Zoledronic acid reduced disease recurrence at all sites Dealth without prior recurrence Secondary malignancy Contralateral breast cancer Distant recurrence Locoregional recurrence 160 3 140 18 120 13 100 65 14 First event per patient, n 80 11 56 60 40 20 0 No ZOL ZOL Adjuvant

15. Etude ABCSG-12Survie sans progression 100 90 80 70 60 50 Univariate Multiple Cox Regression 40 No. Ofevents 30 Hazard ratio (95% CI) P-value Hazard ratio (95% CI) P-value 20 No ZOL ZOL 132/903 98/900 Vs No ZOL 0.72(0.56-0.94) Vs No ZOL 0.71(0.55-0.92) (log rank) 0.014 10 0.011 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time since randomized, months Patients at risk No ZOL ZOL 903 900 858 862 833 841 807 822 758 788 653 674 521 544 405 419 191 208 Adjuvant

16. Etude ABCSG-12Survie globale 100 90 80 70 60 50 Univariate Multiple Cox Regression 40 No. Ofevents 30 Hazard ratio (95% CI) P-value Hazard ratio (95% CI) P-value 20 No ZOL ZOL 49/903 33/900 Vs No ZOL 0.63(0.40-0.99) Vs No ZOL 0.61(0.39-0.96) (Mantel-cox) 0.049 10 0.033 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time since randomized, months Patients at risk No ZOL ZOL 903 900 864 868 856 858 839 849 811 818 706 708 576 587 456 454 215 232 Adjuvant

17. Etude ABCSG-12Conclusions • La survie globale de la population incluse dans cette étude (30 % avec pN+, 20 % de grade 3) est supérieure à 95 %, sans CT adjuvante avec 7 ans de recul. • Le bénéfice apporté par l’acide zolédronique est confirmé avec un recul de 84 mois, et une amélioration de 28 % de la SSP et de 37% de la SG. • Une analyse rétrospective suggère que ce bénéfice est limité aux patientes de plus de 40 ans.

18. Long-term survival outcomesamong postmenopausal womenwith hormone receptor-positive early breast cancer receiving adjuvant letrozole and zoledronic acid:5-year follow-up of ZO-FAST Abs S1-3de Boer R

19. Anastrozole vs Anastrozole + fulvestrant SWOG S0226 • Key endpoints • Primary : Bone mineral density (BMD) at 12 months • Secondary : BMD at 36 and 60 months, disease recurrence, fractures, safety N = 1,065Breast cancerStage I to IIIa • Postmenopausal or amenorrhoeic due to cancer treatment • ER+ and/or PgR+ • T-score ≥ -2.0 Letrozole + immediate zoledronic acid (D-ZOL) (4 mg every 6 months ) R Letrozole + • Delayed zoledronic acid (D-ZOL) • If 1 of the following occurs : • BMD T – score <-2 • Clinical fracture • Asymptomatic fracture at 36 months Treatment duration : 5 years Adjuvant

20. Etude ZO-FASTOstéodensitométrie osseuse-Rachis lombaire 6 Immediate ZOL Delayed ZOL p<.0001 for each 264 4 313 290 339 360 2 Change in LS (L2-L4) BMD, %  5,9%  8,2%  8,8%  9,2%  10,0% 0 -2 -4 369 343 311 294 -6 264 12 mo 24 mo 36 mo 48 mo 60 mo Adjuvant

21. Etude ZO-FAST - Sites de rechute Disease Recurrence Key Sites of DistantRecurrencea 70 70 Liver Distant 60 60 Lung Contralateral Lymph node 61 9 50 50 Local Bone patient, n patient, n 11 40 40 9 29 11 30 30 20 20 24 6 5 10 10 14 12 0 0 6 IM-ZOL(n=532) D-ZOL(n=533) IM-ZOL(n=532) D-ZOL(n=533) Adjuvant

22. Etude ZO-FAST - Survie sans maladie 100 ITT population 90 80 70 60 Disease-free, survival, % 50 HR = 0,66; log-rank P value = ,0375 40 30 20 IM-ZOL 4 mg (42 events) D-ZOL 4 mg (62 events) 10 0 0 12 24 36 48 60 Time on study, months Numbersatrisk IM - ZOL D - ZOL 532 533 518 511 500 491 488 475 475 463 376 368 Adjuvant

23. Etude ZO-FAST - Conclusion • Les résultats à 60 mois confirment l’amélioration de l’ostéodensitométrie osseuse grâce à la prescription initiale de zolédronate. • La survie sans maladie est significativement supérieure avec le zolédronate prescrit d’emblée avec une amélioration de 34 % (91,9 % versus88,3 % à 5 ans). Adjuvant

24. Comparaison des survies sans maladie P value 0,71 Zo-FAST Truly postmenopausala ,0998 0,75 AZURE1 >5 yr postmenopausala ,02 0,68 ABCSG-122 Rendered postmenopausal (overall population) ,008 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Hazard Ratio Adjuvant

25. Discussion Abs S1-1, 2, 3James N.Ingle

26. Etudes adjuvantes avec biphosphonatesRésultats obtenus sur la survie sans maladie • ABCSG-12 Zolédronate + 4,0% avec un recul de 7 ans • ZO-FAST Zolédronate + 3,6% avec un recul de 5 ans pour les patientes spontanément ménopausées • NSABP B-34 Clodronate Absence d’amélioration • GAIN Ibandronate Absence d’amélioration Adjuvant

27. Abs S1-4, Roder J Modulation of cancer and stem cell biomarkers by the notch inhibitor MK-0752 added to endocrine therapy for early stage ER+breast cancer Retrospective analysis of study EGF30008 by mass-spectrometry based serum assay Abs S1-5, Albain KS Characterization of breast cancer distant metastasis based on outcome over time using a gene expression profilling approach and identification of pathway activities of late relapse Abs S1-6, Saghatchian M Molecular tumor characteristics influence adjuvant endocrine treatment outcome Abs S1-7, Bianchini G Molecular signaling distinguishes early ER positive breast cancer recurrences despite adjuvant Tamoxifen Abs S1-8, Liu MC

28. Rechutes tardives versus rechutes précoces S1-6, S1-7, S1-8 CT HT • S1-7 Bianchini G, Evaluation du délai de survenue de métastaseschez des patientes ER+ traitées par TMA seul en adjuvant(rechutes précoces versus rechutes tardives) • 606 ptes traitées avec profil Affymetrix publié • Marqueurs retenus (a priori) • Prolifération : Mitotic Kinase Score (MKS) • Estrogen Related score (ERS) Adjuvant

29. S1-7 : Distant Event Free Survivalaccording to combined MKS and ERS • Rechutes précoces • forte prolifération et bas ERS => tumeurs intrinsèquement résistantes au TAMet possiblement aux Ais Prolifération : Mitotic Kinase Score (MKS) 1.0 0.8 0.6 Logrank test p<0.0001 Distant Event Free Survival 0.4 Low MKS/High ERS 0.2 High MKS/Low ERS 0.0 0 2 4 6 8 10 • Risque élevé de rechute à 5 ans • tumeurs avec forte prolifération et fort ERS => prolongation du traitement endocrine après 5 ans • Tumeurs avec faible prolifération et faible ERS => y aurait il un rôle pourles AIs dans ce groupe ??? In the « upfront » 2.5 yrs almost all recurrencesoccur in the high MKS/Low ERS group 1.0 97.8% (96.5-99.2; 95% CI) 83.5% (78.0-89.4; 95% CI) 0.8 Logrank test p<0.0001 Adjusted HR (95% CI) 4.93 (1.99-12.2) p=0.0006 0.6 Distant Event Free Survival 0.4 0.2 Other marker groups High MKS/LowERS 0.0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Rechutes précoces : forte prolifération et bas ERS

30. S1-8 : même question autre approche • Étude rétrospective sur 111 patientes traitées par TAM seul avec suivi de 10 ans • Signature de 91 gènes Survival of Early vs. Late Recurrence Survival of Early vs. Late Recurrence 110 110 Early Recurrence Late Recurrence 100 100 Early Recurrence Late Recurrence 90 90 80 80 70 70 60 60 Percent survival 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 Time Time BC030280 (Training) Dataset Loi (Validation) Dataset(Loi et al. BMC Genomics 2008. 9:239) Signature 91 gènes HR 3.45 (p-value < 0.0001) HR 311 (p-value 0.0004) Valeur pronostique dans 2 autres séries

31. S1-8 : même question autre approche Gènes impliqués dansles rechutes précoces: CALM1, CALM2, CALM3, SRC, CDK1, MAPK1 (prolifération, transduction du signal) Gènes impliqués dansles rechutes tardives : ESR1, ESR2, EGFR, BCL2, AR (hormono sensibilité, récepteur aux androgènes, facteurs de croissance) Network modeling

32. S1-5 cellules souches • Bonne tolérance de l’inibiteurde notch MK-0752 • Biologquement : modulationet impact sur la proliférationla résistance aux traitements endocrines, les gènes du profil métastatique et de l’apoptose • Système Notch MK-0752 plus Endocrine therapyPresurgical Window Study Day 1 Day 14 Day 25 Tamoxifen 20 mg OR Letrozole 2.5 mg PO daily x 14 days Continue endocrine therapy x 10 days, ADD MK-0752 350 mg PO 3 days on 4 days Off 3 days on Definitive surgery Core Biopsy Core Biopsy E2 ER Notch-1 ET Notch-4 Global gene expression profiling by microarray qRT-PCR Cyclin D1RUNX1 MMP7 NOXA Metastasis Survival Candidate Biomarkers Proliferation (Ki67), Endocrine resistance Très prometteur pour la suite …….

33. AACR DISTINGUISHED LECTURESHIP IN BREAST CANCER RESEARCH

34. Protective Adaptive Response to Breast Cancer Therapies Joan S Brugge

35. Quelles sont les voies de signalisation et les altérations qui sont associées à l’initiation et la progression du cancer du sein: le modèle des mammosphères Debnath J, Brugge JS. Nat Review Cancer 2005

36. Evolution du phénotype tumoral durant le mécanisme d’invasion - Disruption of XXX - Invasion of basement membrane - Inc cell size - Initial hyperproliferation - Hyperproliferation - Anti-apoptatic - XXXX filling - Hyperproliferation - Hollow lumen - Junctional disruption - Intracellular Ecodherin MFC-10A Nk4a -/- - no p16 - No ArM4 Amplification MYC Atk Cyclin D HPV-E7 CSF-IR V-Src RhoG VAP-1 ErbB2 - TGFb PDEF Fos Ran BMF5 HoxB7 Erb82 IGF-IR CSF-IR V-Src Mek2 (activated) PI-3K (HA04790 E545K) DCIS XXXXXX HYPERPLASIA XXXXXX

37. Pour éviter la mort cellulaire, les cellules cancéreuses nécessitent la mise en place d’un mécanisme d’échappement à l’apoptose et la préservation d’une activité métabolique Rescue Anti-apoptotic activity Apoptosis Erk PI3K-Akt NFK8 Bcl-2/xl others Rescue Metabolic Impairment Metabolic Impairment PI3K-Akt Metabolic Impairment - Low ATP - Poor ATP - Poor nutriment uptake - Decreased glycolysis, TCA cycle, pentose phosphate shunt, PDH flux - High ROS

38. Stratégies de ciblage thérapeutique: inh PI3K/AkT

39. Stratégies de ciblage thérapeutique: inh PI3K/AkT • Dans le modèle des mamosphères • L’utilisation d’un inhibiteur de PI3K/AkT détruit les cellules tumorales en culture sauf celles en périphérie en contact avec la membrane basale et par son intermédiaire avec le milieu extracellulaire

40. Possible mécanisme d’échappement • L’utilisation de différents inhibiteurs de PI3K reproduit les mêmes résultats • L’hypothèse est que la matrice extra cellulaire active une voie de signalisation rendant les cellules résistantes à ce traitement

41. Identification des voies activées • RPPA Analysis Reveals BEZ235 Induced Activation of survival Pathways

42. Summary PI3K-mTOR inhibitor BCL-2 IGF-RI pRSK pEGFR Etc. RTK upregulation Moasser, Rosen, Arteaga, Baselga Drug target RTK + HER2 AKT HER2 HER2 Nature 2007 Cancer Cell 2011 Oncogene 2011 PNAS 2011 HER3 HER3, IGFR, INSR HER3 HER3

43. Hypothèse 1 :La double inhibition de PI3K-mTOR et BCL-2 entraine la mort cellulaire des cellules périphériques des nanosphères PI3K-mTOR + BCL2 inhibitor PI3K-mTOR inhibitor BCL-2 IGF-RI pRSK pEGFR Etc. ? ABT-737 Steve Fesik et al Abbott

44. Hypothèse 2 :l’inhibition d’HER2 ne permet pas d’entrainer la mort des cellules périphériques 3-10 days 14-18 weeks Lapatinib (150-200 mg/kg)/day p.o. 10-30x103 SUM225

45. Model Lapatinibtreatment Matrix Drug Protection - Attachement to specific matrices provide protection • Matrix proteins associated with resistance in microarray (Berns, Gunduz, Farmer, Tokes, Weaver) Radiation Resistance – b1 integrim – Park/Bissell Acquired alterations as reported in studies of stable drug resistance. Bcl-2 family members Β1 integrim upregulation IGF-1R Jun

46. Rational Strategy for Combination Therapies Target critical adaptive proteins/pathways Treat with inhibitor Analyse adaptive response players

47. GENERAL SESSION 2

48. Partial breast brachytherapy is associated with inferior effectiveness and increased toxicity compared with whole breastirradiation in older patients Abs S2-1, Smith GL Luminal A subtype predicts radiation response in patients with T1N0 breast cancer enrolled in a randomized trial of Tamoxifen with or without breast radiation Abs S2-2, Fyles A

49. S2-1. Partial breast brachytherapy is associated with inferioreffectiveness and increased toxicity compared with whole breastirradiation in older patients CHIR • 130,535 women • Medicare billing claims • Age ≥ 67 years • Incident invasive breast cancer diagnosed between 2000 and 2007 • Treated with lumpectomy • Followed by radiation treatment Curatif

50. Brachytherapy Use : Time Trend CHIR 14 p < 0,001 12 10 8 % APBI-Brachytherapy 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year Curatif