Le CLIN face à la crise

1. Dr Anne SAVEYAvril 2007 Lyon Le CLIN face à la crise Investigation d'une épidémie Suivi des patients Gestion de la crise Communication

2. Épidémiologie • 5% à 10 % des IN surviennent au cours d'épidémies • patients à haut risque et forte densité de soins • réa, infectiologie, greffe & transplantation, hémodialyse, onco-hématologie • émergence des BMR (pression AB) • pas toujours le même site infectieux ni le même pathogène • Origine • transmission croisée +++ • eau, air • matériel (instruments, dispositifs invasifs, solutions …) • vecteur

3. Facteurs favorisants •  du nombre de personnes susceptibles d'être infectées avec un micro-organisme préexistant • forte prévalence des patients infectés • changement dans la susceptibilité des personnes (HIV) • introduction d'un nouvel agent ou changement dans la virulence • transmission facilitée • procédures, vecteurs, erreurs techniques • social, culturel, comportemental …

4. Exemples d'épidémies & sources bactéries Gram- Pseudomonas TC, eau, solutions contaminées Klebsiella, Enterobacter, Serratia TC, perfusions et solutions antiseptiques contaminées… Salmonella aliments Burkholderia cepacia TC, héparine, … Acinetobacter baumannii respirateurs Legionella eau chaude, tours aéro-réfrigérantes bactéries Gram + Staphylococcus (SARM) TC, climatisation, pression AB Streptocoque gr. A TC < gorge, inf. cutanées Bacillus Clostridium difficile TC = transmission croisée

5. Parasites gale paludisme (moustique) Champignons Aspergillose (travaux) Candida (ongles) Toxines Staph. (aliment) Mycobacterium M. tuberculosis TC (HIV) autres : instruments Virus HIV, HBV, HCV ++ endoscopie, hémodialyse adenoV, rougeole, VZV rotavirus, VRS ++ pédiatrie grippe ++ p. âgées Ebola, SARS, Norwalk… Exemples d'épidémies & sources (2)

6. Chaîne de transmission X transmission directe ou indirecte X porte d ’entrée pathogénicité inoculum virulence réceptivité (immunité, terrain) agent porte de sortie source ou réservoir vecteur endogène exogène hôte prévention possible à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique

7. Modes de transmission • inter-humaine • directe • contact cutané ou muqueux, gouttelettes, aérienne • indirecte • vecteur vivant (insectes…) • matériel, • eau, aliments • mère-enfants • environnementale • < animal (zoonoses et parasitoses) • ou éléments telluriques (eau, air, terre)

8. Précautions complémentaires d'hygiène air < 5µ tuberculose rougeole varicelle, zona (+C) gouttelettes > 5µ diphtérie, épiglottite méningites, grippe coqueluche, oreillons, rubéole, scarlatine contact BMR diarrhée (cholera, c. difficile, echoV…) conjonctivite virale, gale, Herpes C+G adenoV, VRS, strepto A + la "cough etiquette" pour tous

9. Définition • Une épidémie d’infection nosocomiale est • une augmentation significative • durant une période déterminée • de la fréquence habituelle (incidence) mesurée dans une unité ou un établissement de soins = élévation inhabituelle du nombre de cas d ’un même type d’infections • unité de temps • unité de lieu

10. Définition (2) • identification parfois difficile • si pathogène courant • si incubation longue • si symptomatologie peu bruyante ou atypique • parfois un seul cas suffit pour alerter • Legionella • infection à streptocoque A en maternité • parfois chez le personnel aussi

11. Ne pas griller les étapes 1. s'organiser 2. reconnaître l'épidémie 3. définir les cas 4. dénombrer les cas 5. décrire l'épidémie enq. descriptive 6. émettre des hypothèses enq. analytique 7. tester les hypothèses 8. compléter l'enquête 9. contrôler l'épidémie 10. rapporter l'épidémie

12. Etape 1 - s ’organiser • anticiper la crise pour une meilleure gestion • identifier les signes avant-coureurs • suivre la procédure (elle doit exister avant !) • mobiliser les compétences • définir le rôle de chacun • maîtriser l'information et officialiser l'enquête • facilite les contacts relationnels et institutionnels • facilite l’accès à l ’information et les collaborations • garantit la confidentialité • améliore le vécu (= aide et non sanction) • améliore l’acceptation des résultats et mesures prises

13. Cellule de gestion de crise • objectifs • coordination • investigation • mise en œuvre immédiate des mesures correctives • communication +++ • patients et familles • professionnels de santé • DDASS, CCLIN, InVS, AFSSAPS … • media, usagers • composition • temporaire ou permanente • procédures "prêtes à l'emploi", cellule "à blanc" …

14. Cellule de gestion de crise (composition) • 1 manager / animateur (ex : praticien EOH) • synthèse des infos, anime les débats, assure la traçabilité • 1 décideur ou binôme • direction de l ’établissement, • président de CLIN ou président de CME/CM • 1 responsable de la communication • les médecins et cadres du service concerné • les "experts" • correspondants locaux de matérioV et hémoV, pharmacien, microbiologiste, méd. du travail, ingénieurs … • la CRUQPC • les "extras" • avocat, juriste, communication, psychiatre...

15. Gérer (?) les medias • Le journaliste • rapidité, alarmisme, simplification • personnalisation • des idées  des faits  des hommes • L'établissement • proactif • devancer, être réactif, occuper le terrain • tonalité rassurante et positive, dédramatisation • responsabilité, transparence, objectivité, engagement • préparation ++, durée adaptée • communiqué, interview, conférence de presse …

16. Préparer l’information • information adaptée • claire (éviter le masque technique) • complète • si on ne sait pas, dire qu'on est en attente d'expertise et qu'on les tiendra informés • composante émotionnelle (victimes, famille ...) • intérêt des patients et de leurs familles • importance du choix des mots +++ • ne pas laisser place aux interprétations ni aux amplifications • attention aux phrases coupées de leur contexte • positiver • évaluation précise, mesures prises, maîtrise de la situation

17. Contrôler l ’information • valider l'information avant extériorisation (++ écrit) • éviter « fuites » • un seul porte-parole désigné (représentatif, à l'aise, disponible, crédible) • ne pas polémiquer • sans tenir aux faits, corriger si nécessaire • demander si possible de relire l’article avant parution • ne pas oublier de communiquer en interne • CME, personnel, • assurer la cohérence interne / externe

18. Etape 2 - Reconnaître l ’épidémie • s'aider des systèmes de routine • programme de surveillance des IN • comparaison des taux • laboratoire de microbiologie • suivi régulier - cahier des charges • services cliniques • signalement • vérifier le diagnostic et l'information existante • déterminer la nature, la localisation et la sévérité du problème • analyser la littérature • mettre en place des mesures d’urgence • le plus tôt possible

19. Ecarter les pseudo-épidémies • acquisition dans un autre établissement • ex : cas importés de SAMR • modification des méthodes du laboratoire • ex : nouvelle méthode de détection de la résistance • modification des méthodes de surveillance • ex : nouvelles définitions, meilleure sensibilité • modification du recrutement (case-mix) • ex : prise en charge de patients à haut risque infectieux • contamination des prélèvements lors de leur obtention • ex : contamination des LBA par des endoscopes mal désinfectés • contamination des prélèvements au laboratoire • ex : flacons d ’hémocultures contaminés par du Bacillus

20. Détecter l’épidémie • calculer le numérateur • nombre de cas durant la période • rechercher le dénominateur • nombre de patients présents ou hospitalisés durant la même période • calculer le taux d ’attaque (pour 100 patients) • nouveaux cas x 100 / population exposée au risque • comparer aux taux de base • bruit de fond

21. Etape 3 - Définir les cas • définition simple, précise, opérationnelle • critères cliniques • critères microbiologiques • critères de temps, de lieu, de personnes • définition large au début, plus spécifique ensuite • éventuellement cas certains, cas probables • parfois inclusion aussi des colonisations • demander au laboratoire de garder les souches en vue d'analyses ultérieures

22. Exemple de définition des cas Un cas de bactériémie à Acinetobacter baumanii est défini par : "infection d'un patient hospitalisé en réanimation entre le 1er Janvier et le 3 mai 2004 présentant une symptomatologie de sepsis avec une hémoculture positive à A. baumannii (résistant à …) après le 1er janv. 2004"

23. Ex. 2 : Définition des cas "Tout patient dialysé dans l'HDU en 2001 avec une 1e détection positive de l'ARN-VHC par PCR entre 01/01/2001 et 30/01/2002 • avec une hépatite aigue définie par une élévation des ALAT > à 2 fois la valeur de base du patient • ou une séroconversion AC VHC en 2001 • ou une test antérieur ARN-VHC negatif " contamination probable • 2 à - 14 semaines • avant la date de l’hépatite aiguë biologique

24. Etape 4 - Dénombrer les cas • identificationdes cas • révision de dossiers des patients • données de surveillance clinique, bactériologique • données administratives, cahiers de bloc ... • recherche active des cas • examens biologiques nécessaires parfois • rappel des patients parfois nécessaire • repérer le ou les cas index

25. Rappel des patients • élaboration de la liste des patients • évaluation du risque, critères de sélection des patients • variables à recueillir pour la base de données (confidentialité) • courrier d'information • précis, concis, rassurant • signé (dir.) + contact tél. • ± ordonnance et explic. de prise en charge, ± enveloppe retour • accueil téléphonique • standard formé, n° vert ? • traçabilité des appels • répondeur en dehors des heures ouvrables • accueil des patients • suivi des patients

26. Etape 5 - Décrire l ’épidémie • analyse descriptiveen terme de temps, de lieu et de personne • line-listing • n° d ’identification par patient • courbe épidémique • ampleur du phénomène • hypothèse source et mode de transmission (courbe) • tableau synoptique des cas • chevauchement des séjours --> transmission croisée • répartition spatiale • lieu de la source

27. Caractéristiques des cas • générales • âge, sexe, décès, date d ’entrée, de sortie, • date d’infection, de contamination probable (si incubation), • provenance, terrain, diagnostic principal, • intervention chirurgicale et exposition à des dispositifs invasifs, • pathologies sous-jacentes, antécédents infectieux, antibiothérapie, terrain, ttt ... • spécifiques selon le type d ’infection • ex. VHC chez hémodialysé : transfusion, endoscopie, intervention chirurgicale, voyage, dialyse autre centre, tatouage, toxicomanie, pratiques sexuelles à risque... Tableau identification de facteurs de risque (line-listing)

28. Courbe épidémique

29. Répartition des 22 cas d’hépatite C aiguë Génotypage + séquençage 4 groupes + typage des 6 anciens cas VHC

30. ERV Hôpital A: 2004 – 2005 CLIN 06/04 visite C.CLIN 29/09/04 Site 1 Site 2 Site 3 Site 4

31. Tableau synoptique des cas(transmission croisée) Durée d ’hospitalisation Infection N° du cas 1 2 3 4 5 6 7 8 Unité de temps

32. Tableau synoptique des cas Jour 4 5 6 choc septique 6H00 11H 15H - 16H15 17H10 15H30 A décès Strepto A & S.aureus (autopsie) Myomectomie/Laparotomie 9H30 16H45 - 18H10 13H10 11H choc septique B Hystérectomie totale/Laparotomie AC anti streptodornase + 14H15 - 15H15 Tumeur mammaire 16H - 16h40 Durée d’hospitalisation: 2e étab, même chir. Tumeur ombilicale GO Réa Mater 12H C Interventions Césarienne hémoc + strepto A bactériémie strepto A Tableau infectieux

33. Répartition spatiale des cas (localisation de la source ou transmission inter-humaine)

34. Epidémie de 22 cas VHC+Habitudes de dialyse 2a index matin matin midi soir 0 45 2a*index midi matin midi soir 0 31 1aindex matin matin midi soir 5 0 0 1bindex matin matin midi soir 3 1 0 Séances Ma-Je-Sa Séances Lu-Me-Ve inter intra mixte BEH, 2003, n° 16-17, 104-107 ICHE 2005; 26:752-760

35. Etape 6 - Emettre des hypothèses • hypothèses (à confirmer ensuite) • source • vecteur • mode de transmission • permet la mise en œuvre de mesures de prévention spécifiques • sensibilisation du personnel • hygiène de base, hygiène des mains, précautions standard • action sur la transmission • isolement, précautions complémentaires • traitement de la source • ex. eau /Legionella, travaux/Aspergillus, matériel contaminé...

36. Hypothèses (source, mode de transmission) source intermittente Nb de cas Nb de cas source unique et brève incubation Jours Semaines Nb de cas transmission croisée Nb de cas source unique + transm. croisée Semaines Semaines

37. Exemples • source commune unique • toxi-infection alimentaire collective (TIAC) • liquide de perfusion contaminé • transmission croisée • indirecte (instrumentale) : VHC, VHB • directe (manuportée) : Rotavirus, VRS • transmission aérienne • eau chaude : Legionella pneumophila

38. Etape 7 - tester l ’hypothèse(enquête analytique) • Quand ? • si échec des mesures de prévention • importance de l ’épidémie (morbidité, mortalité) • risque d ’extension • importance du coût de l’épidémie • Pourquoi ? • vérification des hypothèses (source, vecteur, transmission) • mise en évidence d ’une population à risque • Comment ? • enquête de cohorte rétrospective • enquête cas-témoins +++

39. Etude de cohorte rétrospective Vous devez considérer l'exposition à un risque potentiel parmi une population ou un échantillon Exp + versus Exp - comparer les taux d'attaqueen présence ou absence de l'exposition au FR à évaluer calculer risque relatif (RR) et IC 95 ++ adapté si taux d'attaque élevé petite population charge de travail +++ besoin de données pour tous les patients donne directement les taux d'attaque

40. Etude de cohorte x x x x Non exposé x comparer la fréquence de la maladie parmi les patients exposés et non exposés RR = a / a+b c / c+d x x x x x x x x Exposé x x x x sain x malade _ exposé x x x x x x x x x x x x avec les intervalles de confiance

41. Etude cas-témoins Vous devez : construire 2 groupesparmi la population cas = patients malades témoins = patients sains comparer l'exposition au FRaux différents facteurs de risque entre les cas et les témoins calculer (EPI-INFO) Odds ratio et les IC95 rapide petits effectifs ++ adapté si faible taux d'attaque ou grande population ne calcule pas les taux d'attaque

42. Choix des témoins témoins = même chance d'avoir été exposé même potentiel de développer la maladie même période même lieu MAISnon infecté témoins simples 1 cas 1 témoin (même période, même lieu) vérifier la représentativité de l'échantillon ou témoins appariés age, sexe, pathologies sous-jacentes, procédures … 1 cas, 2 to 3 témoins

43. Etude cas-témoins x x x x x sain x malade _ exposé x x x OR = odds ratio OR = ad bc x x x x x x x x x x x x x x x x x x Cas x x Témoins x x avec les intervalles de confiance

44. Etape 8 - Compléter l’enquête • enquête environnementale • audit des pratiques +++ • erreurs, dysfonctionnement, • pratique en cause • investigation microbiologique • prélèvements d ’environnement (selon source) • dépistage patient ou personnel (très rare) • biologie moléculaire (clonalité...) --> complète les éléments de causalité

45. Arbre Phylogénétique Analyse Phylogénétique de la région hypervariable HVR1 de l'ARN VHC des cas incidents et cas anciens

46. Etape 9 - Contrôler l’épidémie • ne pas tout chambouler tout le programme IN ! • mesures de prévention correctives • immédiates • progressives • expliquées (justifiées), écrites • de plus en plus spécifiques • évaluer leur impact et mettre en place un suivi • pas de nouveaux cas ? • nouveaux indicateurs ? • surveillance le cas échéant

47. Etape 10 – Rapporter l'enquête • reconstitution de l ’épisode • conclusion des différentes étapes • discussion (littérature) • amélioration des connaissances • diffusion +++ • communication +++

48. Conclusion • efficience • rapidité de la détection, qualité de l ’investigation • mesures correctives d ’urgence • gestion de la communication • étape descriptive indispensable • formulation des hypothèses • mesures correctives adaptées • étapes complémentaires • audit de pratiques • analyse microbiologique (environnement, biomoléculaire) • analyse cas-témoins • évaluation de l’impact des mesures proposées

49. Références Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks; recommendations from the CDC Working Group. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2004;53(No. RR-5):[1-16]. • http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5305.pdf Outbreak investigations. Beck-Sague C, Jarvis WR, Martone WJ Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18:138-145 Lessons from recent nosocomial epidemics. Chesley LR, Jarvis WR. Curr Opin Infect Dis 1999, 12: 327-334 Information des patients exposés à un risque infectieux viral hématogène. SFHH, Hygiènes 2006, 72 p.

50. Information du patient