FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm

1. FÖRMAKSFLIMMERNÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE?Dec 2011 Olle Fredholm

2. Förmaksflimmer prevalens

4. Folkhälsoperspektiv Förmaksflimmer varningsflagga: Hypertoni och Stroke och vice versa Livsstilskorrigering Lipidsänkning Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB CPAP?

5. General Management of the AF Patient

6. Förmaksflimmer – hos akut sjuk pat • Feber-Pneumoni-Perikardit • Hypoxi-Lungemboli-Akut hjärtsvikt • Perikardit • Hyper-/hypovolemi • Akut hjärtinfarkt • Akut försämrat klaffel • Trauma i sig – rubbning autonoma nervsystemet

7. Kvinna född 33 Mångårig diabetes, hypertoni, KOL. 2004 CT-verifierad hjärninfarkt. Inga sequele 2006 yrselattack och hjärtklappning. MR:progress i tidigare infarktområde. Telemetri och duplex halskärl ua. Hemgång med clopidogrel (ASA-ök), Metformin/Novonorm, Atacand/Spironolakton, Oxis, Pulmicort 2009 fall och subduralhematom. Telemetri:VT. Coronarangio:ua. Invasiv el-fys: 0. EKO: EF 33%. Reveal implanterad. 2010 ny vård pga bröstsmärtor. Telemetri:kort VT. Coronarangio: ”0”:intramuralt parti LAD. Erhåller ICD. Kontroll jan 2011 ua. Ingen ICD-aktivering.

8. Kvinna född 33 Sep 11 söker akut pga tilltagande andningssvårigheter. Status: At: Takypnoisk sat:90% på15 l syrgas, afebril Cor: 30/min. BT: 130/80 Pulm: Bilat ronchi. Aktuell medicinering: Metformin, Novonorm, Spironolakton, Atacand, Oxis, Pulmicort Lab: CRP: 16, vita: 16,5, Krea:120, Na: 140, K: 4,2, Glc: 24,2 Med syrgas: PCO2: 7,9, PO2:10,5, pH: 7,14, BE: -10, Laktat: 7,5

11. Grenblockerat förmaksflimmer

12. Probleminventering • Hypoxi/KOL • ”VT” och ICD • Förmaksflimmerarytmi med hög kammarfrekvens • Nedsatt vänsterkammarfunktion • Embolirisk

13. Åtgärd? • Hypoxi/KOL • Syrgas. Andningsstöd? • ”VT”/ICD • Magnet • Takykardi • Betablockad? • Cordarone? • Digitalis? • Verapamil? • Emboliprofylax • Konvertering? • Elektriskt? • Farmakologiskt?

14. Behandling • Digitalis 0,5 mg iv • Cordarone 150 mg iv • IVA för el-konvertering med beredskap för andningsunderstöd • Propofol/Ketalar-el-konvertering-sinus-recidiv • Cordarone 150 mg iv-el-konv-sinus-600 mg Cordarone iv under 4 tim. • Åter till HIA med sinusrytm

15. HIA 1 • Under kvällen åter snabbt förmaksflimmer. • Digoxin 0,25mg iv • Vxl sinus-förmaksflimmer • Inhalationsbehandling med Oxis och Ipramol avbryts tillfälligt • Verapamil med fortsatt underhållsbehandling digoxin • Emboliprofylax med Klexane ”fulldos” • Snabb breddökad takykardi - VT? ICD aktiveras

16. HIA 2 • Buksmärtor: Hematom i bukväggen. LMWH utsättes och dosreduceras • Fortsatt Verapamil/Digoxin,insulin, optimerad sviktbehandling • Successivt förbättrat AT, spontant sinus • Terpiskifte till Metoprolol. • Hemgång med sinusrytm. • LMWH i 4 veckor därefter Waran

18. Classes of recommendations

19. Levels of evidence

20. Acute rate control in AF aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

22. DC cardioversion for AF aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.

23. El-konvertering och antikoagulantia • Förmaksflimmer • < 48 tim - LMWH • Förmaksflimmer • > 48 tim • TEE och el-konvertering om ej kontraindikation • Hemodynamisk indikation? • Efter el-konvertering • LMWH och Waran (minst 4 veckor)

24. Long-term rate control in AF aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.

25. Long-term rate control in AF aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.

26. Drugs for rate control ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.

27. Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-onset) AF ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous;N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.

28. Principer för antiarrytmibehandling för bibehållen sinusrytm • Effetivitet av antiarrythmika för att bibehålla sinus rytm är modest. • NNT • Amiodarone 3 pat • Flecainide 4 pat • Sotalolol 8 pat • Dronedarone>Amiodarone • Behandling motiverad om uttalade symtom av AF • Antiarrytmika kan reducera flimmerbördan istället för eliminera AF • Olika preparat kan prövas. • Drog-induced proarrytmi eller extra-kardiella sidoeffekter är vanligt • Säkerhet framför effekt vid behandling och val av preparat!

29. Här tog mitt föredrag slut

30. Risk factor-based point-based scoring system - CHA2DS2-VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.

31. Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).

32. Ablation

34. Komplikationer ablation/ACC 2009 (Circ 2005) • 100 centra, 8745 pat, 27%>1procedur • Allvarliga komplikationer:6% • 4 dösfall • 107 tamponader • 20 stroke • 47 TIA • 94 pulmonalisstenoser (1% andra studier c:a 2% jfr med lungfibros amiodaron 2-5%)

35. Förmaksflimmer-ablation • Allvarliga komplikationer • 4-5% • Kostnader • 85 000 SEK • Långtidsresultat • Fåtal icke randomiserade studier • 229 pat (60% paroxysmalt) • Behandlingsperiod 2001-2003 • En ablation • Uppföljning genomsnitt 50 mån • 58% arytmifria varav 40% utan antiarytmika • Återfallsfrekvens • 2 år 13% • 6 år 55% • Paroxysmalt=persisterande • Med antiarytmikabehandling RrR Ref: SBU ALERT RAPPORT Nr 2010-06

36. Ximelagatran

37. Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).

38. Patienter där dabigatran kan övervägas är 1 patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance 2 inför elektiv elkonvertering

39. Volume 347 Dec 5, 2002, Nr 23 A COMPARISON OF RATE CONTROL AND RYTM CONTROL IN PATIENT WITH ATRIAL FIBRILLATION AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investstigation of Rythm Management)

41. DCC and pharmacological conversion recent-onset AF ? AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

42. Clinical evaluation ?

43. Post-operative Atrial Fibrillation `? aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.

44. Förmaksfladder-ablationsbart

45. Atrial Fibrillation inacute coronary syndromes aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation, ACS = acute coronary syndrome; DCC = direct current cardioversion.

46. Atrial Fibrillation in pregnancy aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LMWH = low molecular weight heparin;UFH = unfractionated heparin; VKA = vitamin K antagonist.

47. Conditions predisposing to, or encouraging progression of AF

48. Clinical Events (outcomes) affected by AF

49. Types of Atrial Fibrillation

50. Cardioversion, TOE and anticoagulation AF = atrial fibrillation; DCC = direct currentcardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;SR= sinus rhythm; TOE= transoesophagealechocardiography.