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Place de la collagénase dans le traitement de la maladie de Dupuytren Henri Lellouche La ciotat

Place de la collagénase dans le traitement de la maladie de Dupuytren Henri Lellouche La ciotat 15 mai 2011. Rappel anatomique. Apon é vrose Palmaire Moyenne. loge palmaire moyenne. NERFS ET VAISSEAUX SUPERFICIELS DE LA PAUME. Dessins J.P. Teyssedou. Rappel anatomique. le doigt.

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Place de la collagénase dans le traitement de la maladie de Dupuytren Henri Lellouche La ciotat

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Presentation Transcript

  1. Place de la collagénase dans le traitement de la maladie de Dupuytren Henri Lellouche La ciotat 15 mai 2011

  2. Rappel anatomique Aponévrose Palmaire Moyenne loge palmaire moyenne NERFS ET VAISSEAUX SUPERFICIELS DE LA PAUME Dessins J.P. Teyssedou

  3. Rappel anatomique le doigt

  4. RappelL’aponévrotomie percutanée à l’aiguilleTechnique palmaire et digitale

  5. Le matériel • aiguille 16mm---5/10èmes • rigide et peu traumatisante • Selon la position du biseau : coupe gratte ou pique • Pré découpage en timbre poste

  6. Le principe • réaliser une ou plusieurs sections des cordes aponévrotiques à l’aide du biseau de l’aiguille utilisée pour l’anesthésie locale

  7. Principe de l’aponévrotomie à l’aiguille Dessins J.P. Teyssedou

  8. Le geste ordre topographique des points de piqûres palmaires: proximal, médian (entre les 2 plis palmaires),distal, cordes palmantes 1 2 3

  9. 2 séances

  10. Aponévrotomie à l’aiguille:le film

  11. Résultats • Résultats à court terme • B et TB résultats (Tubiana) : 79-81% • % amélioration MP : 79-100 ; IPP : 46-76 • Résultats à 2-5 ans • B et TB résultats (Tubiana) : 69% • % amélioration MP : 70-74 ; IPP : 35-41 • Satisfaction : 80% ; Récidive : 50-65% Badois 1993, Lermusiaux 1997, 2001 Foucher 2003, van Rijssen 2006, Cheng 2008, Lee 2009 Aponévrotomie à l’aiguille

  12. Complications de l’aponévrotomie à l’aiguille Nb. Mains = 992 URAM 1997

  13. La chirurgie • Aponévrectomie • Nombreuses variantes - cicatrices en Z - mac cash - greffe cutanée

  14. La chirurgie1

  15. La chirurgie2

  16. La chirurgie3

  17. Aponévrotomie à l’aiguille vs aponévrectomie * p<0,05 Van Rijssen 2006 1 cas d’anévrysme : patient sous avk ( T. SIMES 2008

  18. Revue chirurgicale récente 2008 A review of published reports by surgeons shows that surgical fasciectomy for Dupuytren's disease has a high number of complications • 3.6% to 39.1% selon les séries • Complications sévères 15.7%, • lésion du nerf 3.4%, • lésion arterielle 2%, • infection 2.4%, • hematome 2.1%, • complex regional pain syndrome 5.5%. • Effets indésirables bénins 22.9%, dont 9.9%, de réaction inflammatoire douloureuse .. Keith Denkler,Surgical Complications Associated With Fasciectomy for Dupuytren's Disease: A 20-Year Review of the English Literature

  19. La collagénase • 1er traitement pharmacologique injectable de la maladie de Dupuytren • AMM européenne (28 février 2011) • Pré-lancement France : ~ septembre 2011 • Lancement France : ~ mars 2012 • Déjà lancé en Autriche (3 patients traités)

  20. Collagénase : la technique Peau Peau Graisse sous cutanée Corde de Dupuytren Graisse profonde Corde Tendon fléchisseur Metacarpien • Injection intra-cordale • 0,25 ml pour MCP et 0,20 ml pour IPP • Répartition du volume en 3 sites adjacents Peau Corde Badalamente 2000

  21. AUX-859 Efficacy – Safety N=45 Open Label Study Proof of concept N=29 AUX-857 Efficacy – Safety N=204 AUX-858 Open Label Extension of 857 N=95 AUX-855 PK – Safety N=16 Dupy-101 Efficacy – Safety N=25 AUX-854 Efficacy – Safety – Open Label N=379 AUX- 856 Efficacy – Safety – Open Label N=195 Dupy-202 Efficacy – Dose Response N= 73 AUX- 851/852 Efficacy – Safety – Open Label N= 5 AUX-853 Efficacy – Safety – Open Label N=17 Dupy-303 Efficacy – Safety N=23 Dupy-404 Open Label Extension of 303 N=12 Collagénase : 13 Etudes Phase I Phase II Phase III Phase II Phase I Phase I Phase III Journal of Hand Surgery 2002; 27A: 788-798 Journal of Hand Surgery 2007; 32A: 767-774 New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979 CORD II data – in submission, Journal of Hand Surgery 2010 M. Ripert Pfizer

  22. études CORD I et CORD II (Collagenase Option for the Reduction of Dupuytren’s) • Etudes randomisées en double aveugle, contrôlées vs placebo, 90 jours suivis d’une période d’extension en ouvert de 9 mois. • Objectif principalévaluer l’efficacité et la tolérance, après 1 à 3 injections de collagénase pour réduire le flessum

  23. Critères de sélection • Âge ≥ 18 ans • flessum entre 20 et 100° pour les articulations MP ou 20 et 80° pour les articulations IPP • corde palpable. • Test de la table positif • pas d’AVK.

  24. Critères d’évaluation Critère principal % de patients ayant un flessum ≤5°,30 jours après la dernière injection Critères secondaires • Variation en % du degré du flessum, à 1 mois • Variation de l’amplitude de mouvement, à 1 mois

  25. CORD I: caractéristiques démographiques à l’inclusion New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  26. caractéristiques démographiques à l’inclusion Et les diabétiques ? New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  27. Succès clinique pour l’articulation principale Etude CORD I: Résultats p<0.001 New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  28. Meilleurs résultats sur la MP si flessum <50 Difference from placebo p<0.001 New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  29. Etude CORD I: Résultats New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  30. Variation moyenne de l’amplitude de mouvement New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  31. Tolérance • 96.6% des patients traités par collagénase et 21.2% des patients traités par placebo ont eu au moins un EI lié au traitement Les plus fréquents • œdèmes périphériques, • hémorragie au site d’injection, • douleur au site d’injection, • douleur aux extrémités, • sensibilité • ecchymose, • gonflement au site d’injection, • prurit, lacération de la peau, lymphadénopathie et érythème, En majorité • intensité légère ou modérée • Résolution spontanée New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  32. Effets indésirables graves • 3/203 liés au traitement  • 1 syndrome douloureux régional complexe • 2 ruptures tendineusesau niveau de l’articulation IPP du V : tendons fléchisseurs superficiels et profonds. New England Journal of Medicine 2009; 361(10): 968-979

  33. Etude CORD II: Étude Australienne confirme l’expérience des USA 66 Patients 45 collagénase 21 Placebo Montage similaire à CORD I

  34. Etude CORD II: MP, p=0.003 IPP, p=0.69 Résultats similaire à CORD I Mêmes effets indésirables peu sévères mais chez 100 % des patients traités par collagénase 1 rupture tendineuse CORD II data –, Journal of Hand Surgery 2010

  35. Dernière étude AUX-CC-854 non publiée • Étude ouverte , d’une durée de 9 mois, évaluant l’efficacité et la tolérance de 1 à 5 injections de collagénase 386 Patients dont 137 Européens • Critères d’inclusions identiques aux études CORD I & CORD II : confirmation des résultats

  36. Dernière étude AUX-CC-854 non publiée 820 injections dans 589 cordes • 98.2% d’effets indésirables bénins Q.S. • Freq non augmentée si répétition des injections • 39 effets indésirables sévères Dont une thrombose veineuse profonde Et une tendinite secondaire Rupture ? • Après la 4ème injection, l’ensemble des patients ont développé des anticorps aux collagénases AUX-I et/ou AUX-II sans retentissement clinique ni réaction anaphylactique observée. Risque à long terme ? maladie auto-immune ?

  37. Pb de la Fréquence des récidives • Une articulation récidivante est une articulation traitée avec succès par la collagénase : • qui redéveloppe un flessum d’au moins 20° avec une corde palpable • ou qui nécessite une intervention médicale ou chirurgicale

  38. Étude du nombre de récidives sur 618 articulations cords I et II

  39. récidives Récidives à 8 ans • Patients de la première étude de phase II • 8 retrouvés sur 23 traités • 6 sur 8 ont récidivé • 88 % satisfait • Non exploitable Andrew J. Watt, MD, Catherine M. Curtin, MD, Vincent R. Hentz, MD J Hand Surg 2010; 35A:534–539

  40. Données issues de la pratique réelle (US) Observatoire actuellement en cours aux USA • 292 patients traités en 2010 • Nouvelle Problématique : 92,5% des patients traités ont eu recours à un anesthésiant local avant la procédure d’extension du doigt. • Selon certains investigateurs ayant participé aux essais cliniques, l’interdiction d’utiliser un anesthésiant lors de l’extension a certainement limité la pression exercée sur l’articulation pour casser la corde et a incité à effectuer une injection supplémentaire • Pas d’effet indésirable grave à ce jour

  41. Conclusions sur la collagénase • Efficacité de la collagénase. • Articulations MP et IPP, quel que soit le stade de sévérité • Effets indésirables les plus fréquents : bénins et non liés au nombre d’injections . • Pb des ruptures tendineuses : courbe d’apprentissage ? • Pb de la tolérance du geste ? Anesthésie ? • Fréquence des récidives ? • Auto-immunité ? • Conservation du produit à 4° Pb de l’enseignement de la technique d’injection

  42. Quelle place pour la collagénase ? Plus facile que l’aponévrotomie ?

  43. Le test de la table

  44. ARBRE DECISIONNEL surveillance - TEST DE LA TABLE + APONEVROTOMIE OU COLLAGENASE ? échec APONEVRECTOMIE GREFFE RECIDIVES

  45. En attente étude européenne Étude ouverte, multicentrique d’une durée de 5 ans évaluant l’efficacité, le taux de récurrence et les critères de choix de 3 traitements collagénase aponévrotomie aponévrectomie Merci

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