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Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ?

Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ?. Dr Mauro Monteiro Correia INCA-MS – Coordenador do Grupo de Fígado UNIGRANRIO – Prof Titular da Clínica Cirúrgica do Adulto e do Idoso. História Natural X Ressecção - 5 anos 0% x 35-50% Somente 15-20% ressecáveis.

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Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ?

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Presentation Transcript

  1. Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ? Dr Mauro Monteiro Correia INCA-MS – Coordenador do Grupo de Fígado UNIGRANRIO – Prof Titular da Clínica Cirúrgica do Adulto e do Idoso

  2. História Natural X Ressecção- 5 anos 0% x 35-50% Somente 15-20% ressecáveis...

  3. Critérios de Inclusão • Fígado + Pulmão (ressecáveis). • Tumor primário controlado / controlável. • PS > 60%. • Expectativa de vida > 2 meses. • Remanescente >2 seg ou 1% do peso (>se pós-QT). • Cirurgia R0

  4. Investigação por IMAGEM • CEA • CT helicoidal – trifásico • RNM • PET-CT • UIO

  5. US intra-operatório

  6. Escore Preditivo Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

  7. Escore Preditivo Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

  8. Ressecção Sincrônica • Ressecção imediata : • Margens bem definidas radiologicamente. • Boa reserva hepática residual. • Primário ressecável. • Ela é considerada adequada e produz resultados equivalentes. Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

  9. VLP na Metástase • Fatores prognósticos para indicação de VLP: • Primário pN+ • ILD <12meses • CEA>200ng/mL • Múltiplas metástases • Metástase >5cm Jarnagin Wret al.. Cancer 2001 Mar 15;91(6):1121-8.

  10. O que fazer diante da Irressecabilidade ? • Situação 1 : Doença extra-hepática intratável. • Situação 2 : Inadequação clínica para a cirurgia. • Situação 3 : Envolvimento de mais de 70% do parênquima hepático ou >6 segmentos. Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

  11. “The Paul Brousse concept“…. Henry Bismuth

  12. Facilmente Ressecável Ressecção marginal Irressecável Número Tamanho CIRURGIA QT + CIRURGIA QT …

  13. Metástases Bilobares

  14. Ressecção em Dois Estágios Ressecção do maior número de metástases Hepatectomia secundária QT ausência de progressão Limitar crescimento tumoral residual enquanto o parênquima remanescente hipertrofia Adam R, et al. Ann Surg 232:777-785, 2000

  15. 2 Estágios com Ligadura Portal Ressecção de todas as Metástases do lobo esquerdo + Ligadura da Veia Porta D Hipertrofia do LE Hepatectomia D Kianmanesh R, et al. J Am Coll Surg 197: 164-170, 2003

  16. Pré Embolização 1 mês pós Embolização

  17. Abordagem Atual das Metástases CR Khatri VP; et al. J Clin Oncol 2005 Nov 20;23(33):8490-9. Metástase hepática de câncer colorretal

  18. Estadio IV em cheque

  19. A “inversão” da estratégia no tumor com metástase sincrônica

  20. O câncer colorretal M1 é uma doença sistêmica. (Lindemann F. Lancet 1992, Koch M. Ann Surg 2005) Uma resposta objetiva pode ocorrer em 70-80% dos casos. (Falcone A. J Clin Oncol 2002, Seium Ann Oncol 2005) A progressão tumoral durante a QT é provavelmente uma contra-indicação para a ressecção. (Adam R. et al. Ann Surg 2004) A resposta histológica à QT é um fator preditivo de sobrevida a longo prazo. (Rubbia-Brandt et al. Ann Oncol 2006) Terapia padrão atual :Quimioterapia neoadjuvante

  21. INCA : 1o Centro Brasileiro com Casos no Livermetsurvey

  22. >50% das complicações foram hepáticas

  23. Mortalidade

  24. < ou > 3 metástases

  25. < ou > 5 cm

  26. Sincronicidade

  27. Radicalidade

  28. Doença extra-hepática

  29. QT pre-operatória

  30. Embolização Portal

  31. Radioablação e Crioablação

  32. Hepatectomia em 2 estágios

  33. CASH – Chemotherapy Associated Steatohepatitis - • Lesões vasculares + esteatose + inflamação fibrose (doença veno-oclusiva) • Mais comum nos EUA (>IMC) – agrava esteatose pré-existente • Oxaliplatina Aloia et al. Liver histology and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with 5FU + oxaliplatin in CR liver metastases. J Clin Oncol 24: 4983-4990, 2006.

  34. Terapia Alvo • Bevacizumab (anti-vascular endothelial growth factor) > risco de perfuração, sangramento e demora na cicatrização • Efeitos na regeneração hepática??? • Orientação é aguardar 6-8 semanas (2 meias-vidas da droga) antes de operar Elis et al. Surgical resection after downsizing of colorectal liver metastases in the era of Bevacizumab. J Clin Oncol 23: 4853-4855,2005.

  35. METÁSTASE HEPÁTICA COLO-RETAL INOPERÁVEL OPERÁVEL QT NEOTERAPÊUTICA CIRURGIA (CRS >2= VLP) Ressecável Multistage Emb Portal Qt SISTÊMICA Irressecável • Hepatectomia ± Ablação • Multistage > 3 met ou bilobar Primário LFN+ <1 ano CRIO - 42% / 4a RF - 22% / 4a QT – 22 m FOLLOW UP INTENSIVO Re-ressecção ± Ablação

  36. CONCLUSÃO As ressecções hepáticas (incluindo as re-ressecções) são fortemente recomendadas desde que R0, objetivando uma sobrevida a longo prazo.

  37. CONCLUSÃO Alguns pacientes inicialmente inoperáveis podem potencialmente ser resgatados com a embolização portal e ressecção em dois tempos em associação com quimioterapia.

  38. CONCLUSÃO Pacientes irressecáveis e com doença hepática exclusiva podem se beneficiar de quimioterapia e/ou SIRT (os métodos não competem, nem se excluem).

  39. Oncosurge

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