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INFLUENZA DEL TRACHEOSTOMA SULLA DINAMICA DEGLUTITORIA

INFLUENZA DEL TRACHEOSTOMA SULLA DINAMICA DEGLUTITORIA. Giovanna Cantarella, Davide Pagani Dipartimento di scienze Otorinolaringologiche ed Oftalmologiche Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena – Milano . VALUTAZIONE DEL RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE.

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INFLUENZA DEL TRACHEOSTOMA SULLA DINAMICA DEGLUTITORIA

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Presentation Transcript

  1. INFLUENZA DEL TRACHEOSTOMA SULLA DINAMICA DEGLUTITORIA Giovanna Cantarella, Davide Pagani Dipartimento di scienze Otorinolaringologiche ed Oftalmologiche Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena – Milano

  2. VALUTAZIONE DEL RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE La presenza di un normale riflesso faringeo (gagreflex) non è correlata alla efficienza della fase faringea della deglutizione e dei meccanismi di protezione messi in atto per evitare la penetrazione del bolo nelle vie aeree

  3. FASI DELLA DEGLUTIZIONE • FASE ORALE • FASE FARINGEA • FASE ESOFAGEA

  4. FASE FARINGEA IL TRANSITO DEL BOLO SI VERIFICA GRAZIE A TRE MECCANISMI COORDINATI TRA LORO: • SPINTA LINGUALE • SUZIONE PER PRESSIONE NEGATIVA,CREATA DALL’IPOFARINGE • CONTRAZIONE FARINGEA

  5. FASE FARINGEA • Dura meno di 1 secondo • Coinvolti più di 25 gruppi muscolari • Appare già nel feto a 12 settimane • Il soggetto adulto normale deglutisce in media 600 volte/24ore, 50 volte durante il sonno, 200 volte mentre mangia

  6. CONTROLLO NERVOSO DELLA DEGLUTIZIONE Vie discendenti sopranucleari corticobulbari e extrapiramidali Aree corticali Afferenti primari V,VII,IX,X n.c. Nucleo del tratto solitario e nucleo del V n.c. Cervelletto Centro della deglutizione sostanza reticolare del bulbo rostrale due zone simmetriche collegate ad altri centri limitrofi (respirazione, apnea 0,5-3,5 sec.) Nuclei motori del V,VII,XII e ambiguo Efferenti primari V,VII,IX,X,XII n.c.

  7. FASE FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE

  8. INALAZIONE • PRE-DEGLUTITORIA • INTRA-DEGLUTITORIA • POST-DEGLUTITORIA

  9. INALAZIONE PRE- DEGLUTITORIA • Alterazione del contenimento orale • Aumento della latenza o assenza del riflesso faringeo

  10. INALAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA • Deficit di chiusura del vestibolo laringeo • Ritardo della chiusura glottica rispetto alla progressione del bolo (deficit nervo laringeo superiore) • Deficit di chiusura glottica

  11. INALAZIONE POST-DEGLUTITORIA • Alterazione motilità base linguale • Deficit della peristalsi faringea • Ridotta elevazione laringea • Disfunzione crico-faringea

  12. INALAZIONE E TRACHEOTOMIA: Fact or fiction? Betts, 1965; Feldman, Deal, Urguhard, 1966; Bonanno, 1971; Cameron, Reynolds, Zuidema, 1973; Elpern, Jacobs, Bone, 1987; DeVita, Spierer-Rundback, 1990; e molti altri

  13. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE • Fissazione della trachea e della laringe alla cute • Ridotta stimolazione propriocettiva faringo-laringea • Perdita degli stimoli olfattivi e gustativi • Ritardo nell’innesco del riflesso della deglutizione • Riduzione della pressione sottoglottica • Impossibilità di utilizzare il flusso d’aria espiratorio per espellere muco, saliva e particelle di bolo • Scialorrea • Ridotta evaporazione delle secrezioni • Inoltre, in presenza di una cannula cuffiata: • Compressione dell’esofago • Ulteriore impedimento per una tosse efficace

  14. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 1. FISSAZIONE DELLA TRACHEA E DELLA LARINGE ALLA CUTE RIDOTTA ELEVAZIONE ED ANTERO-TRAZIONE DELLA LARINGE

  15. FASE FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE

  16. CONSEGUENZE • RIDOTTA PROTEZIONE DELLE VIE AEREE (esercitata dalla base lingua e dall’epiglottide) • RIDOTTA DILATAZIONE DELL’IPOFARINGE (inefficacia dell’ “HYPOPHARYNGEAL SUCTION”) • RIDOTTA APERTURA DELLO SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE (e conseguente residuo post-deglutitorio)

  17. RISTAGNO POST-DEGLUTITORIO DEL BOLO RISCHIO DI INALAZIONE POST-DEGLUTITORIA ALLARIAPERTURA DELLE VIE AEREE

  18. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 2. RIDOTTA STIMOLAZIONE PROPRIOCETTIVA FARINGOLARINGEA 3. PERDITA DEGLI STIMOLI OLFATTIVI E GUSTATIVI • AUMENTO DELLA LATENZA DEL RIFLESSO FARINGEO • INCOORDINAZIONE MOTORIA • CHIUSURA GLOTTICA INEFFICACE

  19. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 4. RITARDO NELL’INNESCO DEL RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE RISCHIO DI CADUTA PREMATURA DEL BOLO RISCHIO DI INALAZIONE PRE-DEGLUTITORIA

  20. ATTIVITA’ ELETTRICA DEL M.TIROARITENOIDEO EVOCATA DA STIMOLAZIONE DEL N.LARINGEO SUPERIORE NEL GATTO(Czibulka, Ross and Sasaki, 2001) NORMALE TRACHEOTOMIZZATO

  21. Deglutitive aspiration in patients with tracheostomy: effect of tracheostomy on the duration of vocal cord closure.Shaker R, Milbrath M, Ren J, Campbell B, Toohill R, Hogan W.Gastroenterology 1995; 108(5):1357-60. • Using concurrent videoendoscopy, respirography, and submental electromyography, deglutitive vocal cord closure and its temporal relationship with deglutitive apnea was compared between patients with tracheostomy and normal volunteers.

  22. CONCLUSIONS: Although the vocal cords close completely during swallowing in patients with tracheostomy, their duration of closure is significantly shorter compared with normal volunteers. Coordination of deglutitive vocal cord kinetics, apnea, and submental electromyography is altered in patients with tracheostomy.

  23. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 5. PRESSIONE SOTTOGLOTTICA STIMOLAZIONE MECCANORECETTORI IPOGLOTTICI NUMERO DI MN RECLUTATI NELL’ARCO RIFLESSO DEGLUTITORIO FORZA PROPULSIVA FARINGEA VELOCITA’ DEL BOLO

  24. Subglottic air pressure: a key component of swallowing efficiency Eibling DE, Gross RD. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996; 105:253-258

  25. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 6. IMPOSSIBILITA’ DI UTILIZZARE IL FLUSSO D’ARIA ESPIRATORIO PER ESPELLERE MUCO, SALIVA, PARTICELLE DI BOLO TOSSE INEFFICACE

  26. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 7. SCIALORREA 8. RIDOTTA EVAPORAZIONE DELLE SECREZIONI RISTAGNO DI SECREZIONI IN FARINGE CON RISCHIO DI INALAZIONE

  27. EFFETTI DELLA TRACHEOTOMIA SULLE FUNZIONI LARINGEE 9. CON CANNULA CUFFIATA: • COMPRESSIONE DELL’ESOFAGO • ULTERIORE IMPEDIMENTO PER UNA TOSSE EFFICACE

  28. TUTTAVIA… • In letteratura vi sono pochi dati relativi alla presenza di aspirazione prima della tracheotomia • Coloro che necessitano di tracheotomia spesso sono troppo compromessi per essere sottoposti ad una valutazione della deglutizione • Molti dei soggetti che subiscono una tracheotomia potrebbero presentare aspirazione non diagnosticata antecedente alla tracheotomia dovuta a cause di tipo neurologico o chirurgico.

  29. Leder SB, Ross DA Investigation of the causal relationship between tracheotomy and aspiration in the acute care setting Laryngoscope. 2000 Apr;110(4):641-4. • 20 pazienti tracheotomizzati sono stati sottoposti a valutazione della disfagia prima e dopo la tracheotomia.19/20 presentavano la stessa entità di aspirazione. • 12/12 che aspiravano prima della tracheotomia presentavano aspirazione anche dopo l’intervento • 7/8 che non aspiravano prima dell’intervento non presentavano aspirazione neanche dopo.

  30. DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO COFATTORI EZIOPATOGENETICI: • ALTERATA MOTILITA’ FARINGOLARINGEA • ESITI DI CHIRURGIA DELLA VADS • NEOFORMAZIONI FARINGOLARINGEE • MALATTIA DI FORRESTIER • ESITI DI Rt (secchezza delle mucose, ipotrofia muscolare, fibrosi, neuropatia periferica) • PATOLOGIE NEUROLOGICHE (Parkinson, esiti di ictus cerebri, ecc) • STATO GENERALE DI SALUTE (diabete, ipertensione, farmaci assunti) • MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

  31. Impatto clinico • Fattori favorevoli per la prognosi: -buona vigilanza -intatta capacità respiratoria -intatto riflesso della tosse -capacità di portarsi il cibo alla bocca da soli -corretta posizione e mobilità del capo/collo • Fattori sfavorevoli per la prognosi: -coscienza compromessa -compromissione riflesso tosse -ipostenia muscolatura respiratoria -pregresse malattie polmonari -sintomi associati

  32. DIAGNOSI • Bedside examination • Aggiunta di coloranti al bolo (blu di metilene, succo di mirtillo) • Videoendoscopia (anche dal tracheostoma) • Videofluoroscopia

  33. STUDIO VIDEOENDOSCOPICO DELLA DEGLUTIZIONE Giovanna Cantarella, Davide Pagani Dipartimento di scienze Otorinolaringologiche ed Oftalmologiche Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena – Milano

  34. FEESS = Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Safety (Langmore et al., 1988) • FEESST= Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (Aviv et al., 1997): valutazione quantitativa

  35. STRUMENTI • ENDOSCOPIO FLESSIBILE • VIDEOENDOSCOPIO ELETTRONICO

  36. RINOLARINGOSCOPIO

  37. MODALITA’ DI ESECUZIONE • EVITARE L’USO DI ANESTETICI TOPICI • UTILI I VASOCOSTRITTORI NASALI • INTRODUZIONE ABITUALE A LIVELLO DEL PAVIMENTO NASALE • INTRODUZIONE NEL MEATO MEDIO PER UNA VISIONE D’INSIEME DELLO SFINTERE VELOFARINGEO

  38. MODALITA’ DI ESECUZIONE • MORFOLOGIA • MOTILITA’ INVOLONTARIA • MOTILITA’ RESPIRATORIA • ATTIVITA’ FONATORIA • ATTIVITA’ SFINTERICA VENGONO ESAMINATE:

  39. SFINTERE VELOFARINGEO • A RIPOSO • morfologia del velo e delle pareti faringee • attività muscolare spontanea (fascicolazioni, tremore, mioclono)

  40. SFINTERE VELOFARINGEO • FONAZIONE • sede ed entità di difetti di chiusura • deviazione del velo • movimento a tendina della parete faringea posteriore • DEGLUTIZIONE • rigurgito rinofaringeo

  41. LARINGE ED IPOFARINGE • A RIPOSO • morfologia e motilità respiratoria • ristagno salivare nelle vallecole, nei seni piriformi, nel lume endolaringeo • attività muscolare anomala (fascicolazioni, tremore, mioclono)

  42. LARINGE ED IPOFARINGE • FONAZIONE • chiusura glottica, simmetria laringea • deviazione a tendina parete faringea posteriore

  43. LARINGE ED IPOFARINGE • ATTIVITA’ SFINTERICA • Tosse • Valsalva • ATTIVITA’ RIFLESSA • elicitazione per contatto di riflessi (plica ariepiglottica, corde vocali)

  44. TESTS DEGLUTIZIONE • CONSISTENZE TESTATE: • Liquidi (acqua colorata con blu di Metilene) • Semiliquidi (succhi di frutta) • Semisolidi (budino, yogurt) • Solidi (pane, biscotti)

  45. Se non si osservano alterazioni dell’atto deglutitorio:TEST DA SFORZO Aumentare progressivamente la quantità di bolo somministrata determina: • Aumento della durata della “riconfigurazione” orofaringea • Durata invariata della fase propulsiva

  46. Aumentando il volume del bolo: • La “riconfigurazione” orofaringea si verifica prima e dura più a lungo • Il grado e la durata dell’elevazione laringea aumentano

  47. Aumentando il volume del bolo: • La fase propulsiva faringea mantiene la stessa durata • Quindi un bolo di volume maggiore richiede una contrazione faringea più vigorosa e si muove a velocità più elevata (1 ml – 15 cm/s; per volumi maggiori fino a 50 cm/s)

  48. SCOPI DELL’ESAME • Diagnosi differenziale tra disfagia (alterazione della progressione del bolo dal cavo orale allo stomaco) ed altre condizioni cliniche: globo faringeo, fagofobia, anoressia

  49. SCOPI DELL’ESAME B) Identificazione della fase dalla deglutizione alterata

  50. SCOPI DELL’ESAME C) Identificazione dell’etiopatogenesi della disfagia

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