Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer

1. Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer Gabriel Beligni Campi Karen Levy Korkes Martina Cattaccini Ricardo Hideo Tachibana

2. DISPNÉIA Do grego (dys e pnoia): respiração ruim Segundo a American Thoracic Society: “um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade...” Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

3. DISPNÉIA - IMPORTÂNCIA MÉDICA 20% da população Associação com ↑ Mortalidade Limitação da qualidade de vida Relacionada a outras doenças Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

4. DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA Demanda Excessiva ou Distúrbios respiratórios: Fadiga e fraqueza da musculatura Doenças obstrutivas (↑ resistência) / Doenças restritivas (↓ complacência) Alteração na PaO₂ e PaCO₂ Exercícios extenuantes, altitude, anemias, tireotoxicose, sepse Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

5. DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA

6. Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

7. Conduta diagnóstica Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

8. Paciente chega no PS/Consultório • Q.D: “ Falta de ar” O que fazer ??? O que pensar ??? IAMPNEUMOTÓRAX PNEUMONIAS ICC DPOCBRONQUITE CRÔNICA TEP ASMABRONQUIECTASIA DERRAME PLEURALMIASTENIA GRAVISDOENÇA INTERSTICIAL EMPIEMAFIBROSE PULMONARTUBERCULOSE Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

9. Principais Etiologias: • Pulmonar • Cardíaca • Neuromuscular Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

10. Obstrutivas DPOC Asma Restritivas Fibrose pulmonar Derrame pleural Pneumotorax Difusionais Doença intersticial pulmonar Pneumonias intersticiais Relação V/Q: TEP Causas Pulmonares Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

11. Causas Cardíacas ICC IAM Tamponamento Cardíaco Causas Neuromusculares Miastenia Gravis Esclerose Lateral Amiotrófica Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

12. História Clínica • Início • Caracterização • Intensidade - MRC • Duração • Periodicidade • Fatores desencadeantes • Fatores que acompanham • Fatores que melhoram Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

13. Escala de dispnéia – MRC(Medical Research Council) Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

14. Antecedentes Relevantes • História de atopias • Tabagismo • História de infecções pulmonares • Diabetes mellitus • Coronariopatia • Fraqueza muscular progressiva • Hipertensão arterial • Obesidade Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

15. Aspectos relevantes na anamnese e exame físico Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

16. Avaliação do paciente com dispnéia História + exame físico Exames Complementares: RX, ECG, oximetria, peak flow Diagnóstico evidente? SIM NÃO Considerar exames de 2ª linha: Ecocardiograma, Peptídeo Natriurético, Gasometria e TC helicoidal Tratar a causa Diagnóstico evidente Sem diagnóstico Considerar exames 3ª linha Cateterismo cardíaco, broncoscopia Bx pulmonar, pHmetria (suspeita de refluxo GE) Teste ergoespirométrico Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

17. Exames complementares Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

18. Exames de primeira linha • ECG • RX de tórax • Espirometria • Oximetria de pulso • Perfil metabólico Arritmias, Dist de condução, Pericadiopatias, sobrecargas Alterações da caixa torácica, cadíacas e pulmonares Distúrbio restritivo x Distúrbio obstrutivo Gravidade da doença Anemia / Policitemia, Acidose respiratória Acidose metabólica Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

19. Exames de segunda linha • Prova de função pulmonar completa • Ecocardiograma • Peptídeo natriurético cerebral • Gasometria arterial • TC de tórax de alta resolução • Holter • Estudos cintilográficos Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

20. Testes adicionais • Cateterismo cardíaco • Broncoscopia • Biópsia pulmonar • pHmetria (suspeita de RGE) • Ergoespirometria (pctes normais a demais exames) Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

21. Exames complementares nas causas mais frequentes • ASMA - Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo - Melhora após admnistração de broncodilatador. • DPOC - Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo. - Relação VEF¹/CVF < 70% sem melhora com uso de BD Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

22. Exames complementares nas causas mais frequentes • Doenças intersticiais pulmonares: -prova de função pulmonar com padrão restritivo -TC e RX de tórax apresentando infiltrado intersticial • Doenças vasculares pulmonares: -Cintilografia de ventilação/perfusão e TC helicoidal, ecocardiograma. Angiografia apenas em último caso. Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

23. Exames complementares nas causas mais frequentes • Insuficiência cardíaca congestiva: -RX de tórax: cardiomegalia e congestão pulmonar. -Ecocardiograma, ECG, exames laboratoriais (gasometria, hemograma) Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

24. Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

26. TRATAMENTO Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

27. Tratamento Primeira medida: diagnosticar e tratar a causa • Tratamento clínico máximo da doença de base • Tratamento da dispnéia • Medidas farmacológicas suplementares • Reabilitação • Suplementação de oxigênio Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

28. Asma: FASE AGUDA: Broncodilatadores inalatórios MANUTENÇÃO: Corticódes inalatórios, por vezes associados à b2-agonistas de longa ação DPOC: MANUTENÇÃO: Broncodilatadores inalatórios Supressão do tabagismo Reabilitação prolongada Oxigenioterapia EXACERBAÇÕES Associação de corticóide inalatório aos broncodilatadores Dispnéias de origem pulmonar Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

29. Doenças pulmonares intersticiais: medidas de suporte terapia farmacológica estratégias específicas apoio psicológico pode ser necessário. A maioria dos pacientes necessita de tratamento anti-inflamatório ou imunossupressor por meses ou anos. Pneumonias: TERAPIA EMPÍRICA Medicamentos mais utilizados: macrolídeos quinolonas antipneumocócicas b-lactâmicos Tempo de tratamento: no mínimo, 5 dias ou até que o paciente esteja afebril pelo período de 48-72 horas. Dispnéias de origem pulmonar Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

30. Tromboembolismo Pulmonar (TEP): INÍCIO IMEDIATO APÓS SUSPEITA CLÍNICA Anticoagulantes Drogas trombolíticas, seguidas de anticoagulantes para prevenção de recorrências Dispnéias de origem pulmonar Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

31. ICC: Vasodilatadores Diuréticos IAM: Pouca ênfase para o quadro de dispnéia em si 6 drogas: oxigênio ácido acetilsalicílico (AAS) nitratos morfina clopidogrel beta-bloqueadores Dispnéias de origem cardiovascular Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

32. Dispnéias de origem neuromuscular • Miastenia gravis: • MANUTENÇÃO • anticolinesrterases • timectomia é recomendada • esteróides • CRISES MIASTÊNICAS • plasmaferases • imunoglobulinas Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

33. DISPNÉIA Causas Neuromusculares Causas Pulmonares Causas Cardíacas ANAMNESE E EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES

34. Bibliografia • www.pneumoatual.com.br • Pneumologia – Diagnóstico e Tratamento – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006, pags. 69 a 74. • Condutas em urgencias e emergencias para o clinico- Atheneu - sao paulo. 2008. Editores Valdir Golin e Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri- cap 81 pags 523 a 528. • Martinas, HS; Neto, RAB; Velasco, IT, Clínica Médica, 2006 Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.