APPROCHE PRATIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË:

1. APPROCHE PRATIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË: • Les bonnes questions • Les premiers gestes • Les pièges • Les indices

2. Définition de l’IRA: Dégradation de la fonction rénale en qq jours à qq semaines:  > 44 µmol/l de créat. par rapp. à la val. de base ou:  > 50% de la valeur de base ou: • de la clearance 50% ou: Besoin de dialyse.

3. Les premières questions: • Insuffisance rénale aiguë (IRA) ? • Insuffisance rénale chronique (IRC) ? • IRA compliquant une IRC ?

4. Cinétique de l’IR: • Anamnèse • Anciens dossiers • Téléphone au médecin traitant • Eléments cliniques • Reins de petite taille à l’US • Signes d’hyperparathyroïdie secondaire

5. IRA ou IRA/IRC confirmée • Pré-rénale ? • Rénale ? • Post-rénale ?

6. Les premiers gestes: • Exclure ou traiter dans cet ordre: • Une IRA pré-rénale: remplissage vasculaire rapide sauf si surcharge évidente. • Une IRA post-rénale: SV, US en urgence • Une IRA rénale: sédiment, biopsie…

7. Arguments en faveur d’une IRA pré-rénale: • Très fréquent en ambulatoire • Vomissements, diarrhées, état fébrile… • Petit débit cardiaque • Le tableau classique: • Vieux + diarrhées + IEC + Lasix + AINS • Oedèmes périphériques massifs sans stase. • Hypoalbuminémie

8. Arguments en faveur d’une IRA post-rénale: • Homme âgé (prostatisme) • Antécédents de lithiase • Antécédents de néoplasie (compression) • Antécédents de radiothérapie abdomino-pelvienne (fibrose rétropéritonéale actinique) • Anurie complète

9. Arguments en faveur d’une IRA rénale: • IRA pré ou post-rénale peu probable • Sédiment urinaire actif (érythrocyturie, cylindres) • Protéinurie supérieure à 1 g • Collagénose, vasculite connue ou suspectée.

10. Pour allez plus loin: • Tirer parti des examens complémentaires • Tirer parti des indices cliniques

11. examens paracliniques utiles au DD: • Créatinine, urée, albumine, Ca, CK, glucose, acide urique. • Formule sanguine, VS. • Sédiment urinaire • Spot urinaire • US abdominal

12. Analyse fine de la chimie sanguine: L’urée plasmatique est fonction de: • Apports protéiques • Catabolisme • Clearance

13. Pièges classiques avec l’urémie: • IR pré-rénale (réabsorption tubulaire de l’urée • Hémorragie digestive • Méléna ou AA ou facteurs de risque • Hyperkaliémie, créatinine normale • Catabolisme (patients de SI) • Apports caloriques insuffisants

14. Paramètres influençant la créatininémie: • Masse musculaire • Clearance: courbe hyperbolique! • L’âge: le GFR baisse de 1 ml/min/an au dessus de 40 ans

15. Pièges classiques avec la créatininémie • Femme 80 ans: • Créatinine 110 mmol/l, 50 Kg pour 170 cm • Clairance (Cockroft): 31.3 ml/min/1.73m2 • Homme 20 ans: • Créatinine 110 mmol/l, 85 Kg pour 175 cm • Clairance (Cockroft): 98.3 ml/min/m2

16. Albuminémie: • Elevée: • deshydratation • Basse: • exclure une protéinurie massive • Causes extra-rénales • Hypovolémie efficace => IRA pré-rénale

17. Calcémie: • Hypocalcémie: • Classique dans l’IRC • Peut s’installer rapidement dans l’IRA • Hypercalcémie: • Toujours exclure un myélome • Sarcoïdose (NIC, lithiase) • Peut être la cause de l’IRA: • Deshydratation, lithiase, néphrocalcinose…

18. IRA et CK élevées: • Infarctus avec petit débit et IRA pré-rénale • Rhabdomyolyse: patient resté longtemps sur sol dur inconscient, urines brunes, Ca , P , urates 

19. IRA et acide urique élevé: • Fréquent dans l’IRA (conséquence) • Lithiase d’acide urique (IRA post-rénale) • Uropathie urique aiguë sur lyse tumorale (rapport urate/créatinine dans spot > 0.67) • Néphropathie urique chronique (entité contestée)

20. IRA et hyperglycémie: • IRA pré-rénale sur diurèse osmotique • Néphropathie diabètique sous-jacente possible (IRA sur IRC)

21. Indices dans la formule sanguine: • Hémolyse: • HUS, TTP, LED • Thrombopénie: • HUS, TTP, LED • Eosinophilie: • NIA, emboles de cholestérol, PAN.

22. IRA et VS élevée • Exclure un myélome • Endocardite: GNA infectieuse • Collagénose ou vasculite • Néoplasie

23. Analyse des urines: • Un coup d’œil sur l’Uriflac ou la bouteille • Sédiment urinaire • Bandelette • Spot urinaire

24. Macroscopiquement: • Urines foncées: • Deshydratation, composante pré-rénale • Urines Coca Cola • Rhabdomyolyse • Urines rouges • Néoplasie, lithiase

25. Sédiment urinaire: • Hématurie microscopique: • Sondage traumatique • Lithiase, néoplasie • GNA • Analyse des urines en contraste de phase.

26. Sédiment urinaire: • Leucocyturie: • Infection urinaire • Néphrite interstitielle • Tuberculose rénale • Chlamydia, gonocoque

27. Sédiment urinaire: • Cylindres: • Hyalins: protéinurie mais aussi chez le sujet sain. • Granuleux: débris cellulaire non identifiables: NTA, GNA, PNA… • Erythrocytaire: signe la GNA • Leucocytaire: NIA, PNA, GNA

28. Spot urinaire: • [Protéines (mg)/ créatinine (mmol)] /100 = protéinurie de 24 en g/l • FENa: < 1% Origine pré-rénale mais: • faussée par les diurétiques • NTA pré-rénale: FENa > 1%

29. US abdominal: • Taille des reins (N > 10 cm) • Petite taille  atteinte chronique probable • Morphologie: • rein unique, asymétrie de taille, cicatrices… • Absence de dilatation des voies excrétrices: 10% de faux négatif

30. Doppler rénal: • Si l’on suspecte un problème vasculaire. • Sténose de l’artère rénale (non urgent) • Thrombose veineuse ou artérielle • peut distinguer pré-rénal et NTA: • indexes de résistivité (RI) conservés dans les atteintes fonctionnels (<0.7) • RI élevés (>0.7) dans les NTA

31. Contextes cliniques suggestifs: • Pré-rénal • 70% des IRA ambul., 40% des hospitalières. • Atteinte pulmonaire et ou sinusite associée • Wegener. • Rash: NI immuno-allergique. • Livedo: embols de cholestérol, vasculite • Douleurs osseuses, Ca  : Myélome. • Diarrhées : pré-rénal, HUS

32. Indication à dialyser en urgence: • pH <7.1 et bic. < 10 mmol/l • K > 7 mmol/l malgré traitement. • Intoxications diverses: drogues ou poisons hydrosolubles. • Surcharge vasculaire non contrôlable. • Urémie symptomatique sévère, par ex : Encéphalopathie, symptômes digestifs sévères, péricardite avec frottement (urée >35 à 40 mmol/l).

33. Pronostic: • Pronostic toujours plus sombre chez les vieux que chez les jeunes. • Forme anurique et oligoanurique: >50% de mortalité. • Forme à diurèse conservée: 15-50% de mortalité. • Quelle que soit la diurèse, l'affection peut durer quelques heures à 6 semaines.