A.Ghorbani

1. A.Ghorbani

2. اقتصاد بهداشت 2 واحد هدف کلی درس: آشنایی با مفاهیم، قوانین و روش های تحلیل اقتصادی در بخش بهداشت و درمان شرح درس: مقدمه ای بر اقتصاد بهداشت، اقتصاد توسعه و مدیریت، تفاوت بازار بهداشت و سایر کالاها، شیوه های تحلیل هزینه، کیفیت زندگی، عناصر و ابعاد بیمه، تامین مالی، شیوه های پرداخت به ارائه کنندگان خدمات، ارزشیابی اقتصادی، ارزیابی اقتصادی بیمارستان، DRG و طبقه بندی اقتصادی بیماری ها. A.Ghorbani

3. Health Economic منابع: اقتصاد بهداشت برای کشورهای در حال توسعه- دکتر پوررضا مبانی اقتصاد بهداشت و درمان- دکتر آصف زاده گزارشات جهانی سلامت درسنامه اقتصاد سلامت- دکتر توفیقی A.Ghorbani

4. قوانین ارائه کلاسی: ارائه کلاسی از جلسه پنجم کلاس آغاز خواهد شد. زمان ارائه هر گروه حدودا 45 دقیقه خواهد بود. در هر جلسه فقط یک گروه به ارائه کار خود می پردازد. ارائه کنندگان باید تسلط کافی بر موضوع داشته باشند. برای ارائه موضوع باید از منابع معتبر استفاده شود. برای ارائه در کلاس حتما باید اسلاید تهیه شود. خلاصه مطالب در ابتدای کلاس در اختیار سایر دانشجویان قرار گیرد. تمامی اعضای گروه در ارائه موضوع مشارکت فعال داشته باشند. A.Ghorbani

5. مقدمه : تمام تلاش انسان برای برآوردن نیاز است. با گذر زمان نیازهای انسان بیشتر و متنوع تر می شود و روش ها و ابزار برآورنده این نیازها پیچیده تر و پیشرفته تر می شود. انسان در این کوشش، با توجه به میلی که به ارضاء نیازمندی های خویش دارد، تلاش می کند که با صرف حداقل کار یا هزینه، حداکثر نتیجه را بدست آورد، که به آن «اصل اقتصادی » گویند. بنابراین تلاش برای رفع نیازهای نامحدود از منابع محدود، علم اقتصاد را بوجود آورده است. A.Ghorbani

6. مقدمه : واژه Oikonomia در یونان باستان فقط شامل مباحثی درباره تدبیر امور منزل بوده است. علم اقتصاد به مفهوم واقعی، در قرن هجدهم بنیان گرفت و اولین کتاب معتبر اقتصادی به نام «ثروت ملل» توسط آدام اسمیت در سال 1776 انتشار یافت. اقتصاد دانشی است اجتماعی و با سایر شاخه های علوم اجتماعی نظیر جمعیت شناسی، روانشناسی و جامعه شناسی همبستگی نزدیکی دارد. A.Ghorbani

7. مقدمه : تعاریف متعددی از اقتصاد وجود دارد که یکی از انواع جامع آن در زیر می آید: « مطالعه چگونگی انتخاب و روش بکارگیری منابع محدود به منظور تولید کالاهای مختلف و توزیع آنها برای مصرف حال و آینده در بین گروه های اجتماعی مختلف». اقتصاد به دو بخش اصلی تقسیم می شود: اقتصاد خرد اقتصاد کلان A.Ghorbani

8. مقدمه : اقتصاد خرد :روش بررسی در محدوده فعالیت یک واحد اقتصادی است. اقتصاد خرد در مورد فعالیت های واحد های منفرد اقتصادی مانند مصرف کنندگان، صاحبان صنایع، منابع تولیدی و بنگاه های بازرگانی، شرایط بهینه استفاده از امکانات تولید در کوتاه مدت و بلند مدت، جریان کالا از تولید کننده به مصرف کننده، رفتار مصرف کنندگان در بازار، چگونگی تعیین قیمت در بازار، انواع بازارها و انواع کالا بر اساس کشش های قیمتی، درآمدی و جانشینی می پردازد. A.Ghorbani

9. مقدمه : اقتصاد کلان:روش بررسی در محدوده فعالیت مجموعه ای از واحد های اقتصادی است. در این حالت، مطالعه مصرف، تولید، سرمایه گذاری، پس انداز و درآمد در چارچوب اقتصاد ملی و بین المللی انجام می شود. در هر اقتصاد باید درباره تخصیص منابع، تعداد و انواع کالاهایی که باید تولید شود و به مصرف برسد و چگونگی توزیع امکانات تصمیماتی اتخاذ شود. این تصمیمات ممکن است آزاد (اقتصاد آزاد) و یا بصورت متمرکز (اقتصاد دولتی) باشند. در اقتصاد جدید ترکیبی از هر دو نظام به چشم می خورد که به آن اقتصاد مختلط گویند. A.Ghorbani

10. اقتصاد بهداشت Health Economics اولین کوشش برای برآورد هزینه بیماری ها در سال 1920انجام شد. بحث تامین منابع مالی بخش بهداشت در سال 1950مطرح و از بهداشت به عنوان یک صنعت نام برده شد. بکارگیری مفاهیم اقتصادی در شاخه بهداشت نسبتا جدید و به سال 1970برمی گردد، بطوری که اولین کنفرانس بین المللی اقتصاد بهداشت و درمان در سال 1973برگزار شد. A.Ghorbani

11. اقتصاد بهداشت Health Economics صاحب نظران ترجیح می دهند که در اقتصاد بهداشت به جای واژه خواسته از واژه نیاز استفاده کنند، چرا که رفع نیاز پیش از ارضای میل و خواسته، اشخاص را به استفاده از خدمات بهداشتی درمانی وادار می کند. مصرف کننده مایل به بستری شدن یا مصرف دارو نیست بلکه مجبور است. مصرف کننده در مورد کالاها و خدمات پزشکی اطلاعات محدودی دارد. بین مصرف کننده و تولید کننده، پزشک قرار دارد که تصمیم واقعی را در مورد مصرف کالای بهداشتی اتخاذ می کند. A.Ghorbani

12. اقتصاد بهداشت Health Economics بطور کلی اقتصاد بهداشت را می توان بدین صورت تعریف کرد: « مطالعه و بررسی کمیت، قیمت و ارزش منابع محدودی که برای بهداشت و درمان اختصاص می یابند و نحوه ترکیب این منابع برای تولید خدماتی معین به طوری که به بالاترین بهره دهی و کارایی برسند». بنابراین هر تصمیم و مداخله؛ از تخصیص منابع برای برنامه های ملی بهداشتی و درمانی تا نوشتن نسخه برای یک بیمار، دارای اثرات اقتصادی بزرگ و کوچک بر اقتصاد سلامت هستند. A.Ghorbani

13. A.Ghorbani

14. B A چه چیزی به جز مراقبت های بهداشتی بر سلامت تاثیر می گذارد؟ تحصیلات، تغذیه، درآمد و خطرات شغلی. سلامتی چیست و چه ارزشی دارد؟ ویژگی های درک شده سلامت، شاخص های وضعیت سلامت، ارزش زندگی، فواید و ابزار اندازه گیری سلامت C F E تقاضای خدمات بهداشتی درمانی متاثر از A و B است. موانع دسترسی (قیمت،زمان، روانشناختی و اداری)، رابطه کارگزاری و نیاز. ارزشیابی اقتصاد خرد در سطح ارائه خدمات: تحلیل هزینه اثربخشی و هزینه منفعت روش های جایگزین ارائه خدمات (روش، مکان، زمان یا مقدار) در تمام مراحل (بروز، تشخیص، درمان و بعد از درمان) تعادل بازار: قیمت های پولی، ارزش زمان، لیست های انتظار و سیستم های جیره بندی غیر قیمتی به عنوان مکانیزم های برقرار کننده تعادل آثار مختلفی بدنبال دارند. D عرضه خدمات بهداشتی درمانی: هزینه تولید، روش های جایگزین تولید، جایگزینی منابع، بازار مواد خام، روش های پرداخت و انگیزش. H G برنامه ریزی، بودجه ریزی و پایش و ارزشیابی. اثربخشی ابزار در دسترس برای بهینه سازی نظام ارائه خدمات. شامل سازو کار بودجه ای، تخصیص نیروی کار، هنجارها و قوانین و ساختار انگیزشی که بدنبال دارند. ارزشیابی در تمام سطوح نظام ارائه خدمات: عدالت و کارایی تخصیصی به عنوان معیارهای مقایسه عملکرد در سطوح منطقه ای و بین المللی. A.Ghorbani

15. جایگاه خدمات بهداشتی در کل اقتصاد سهم بخش بهداشت و درمان از کل تولید ناخالص ملی در هر کشور متفاوت است. مثلا در کشور های پیشرفته، بین 10 تا 15 درصد، در کشورهای توسعه یافته حدود 8 درصد، در کشورهای در حال توسعه 3 تا 6 درصد و در کشورهای فقیر بین 1 تا 3 درصد از تولید ناخالص داخلی را شامل می شود. بر اساس مطالعات سازمان جهانی بهداشت، متوسط سرانه هزینه های بهداشتی در کشورهای فقیر معادل 5 دلار و در کشورهای پیشرفته صنعتی معادل 400 دلار است. A.Ghorbani

16. تولید ناخالص ملی (Gross National Production): ارزش پولی مجموع کالاها و خدمات تولید شده توسط افراد یک کشور در طول یک دوره معین. تولید ناخالص داخلی (Gross Domestic Production): ارزش پولی مجموع کالاها و خدمات تولید شده در داخل مرزهای یک کشور در طول یک دوره معین. تولید خالص ملی (National ProductionNet): هرگاه استهلاک ابزار و لوازم از تولید ناخالص ملی کسر شود، تولید خالص ملی به دست می آید. A.Ghorbani

17. درآمد ملی (National Income): قیمت کالا و خدمات ممکن است شامل مالیات های غیر مستقیمی باشند که تولیدکنندگان از خریداران دریافت می کنند تا به دولت پرداخت نمایند. اگر مالیات های غیر مستقیم را از محصول خالص ملی کسر کنیم، درآمد ملی یعنی درآمد پرداخت شده به عوامل تولید به دست می آید. درآمد شخصی (Personal Income): کل پولی که خانوارها قبل از پرداخت مالیات دریافت می کنند. درآمد قابل تصرف (Disposable Income): اگر مالیات بر درآمد را از درآمد شخصی کسر و کمک های انتقالی دولت را به آن اضافه کنیم، درآمد قابل تصرف بدست می آید. A.Ghorbani

18. تاثیر درآمد قابل تصرف و درآمد ملی بر بخش بهداشت سرانه تولید ناخالص ملی از تقسیم تولید ناخالص ملی بر کل جمعیت به دست می آید. این شاخص برای مقایسه سطح پیشرفت و رفاه اقتصادی- اجتماعی کشورها مناسب به نظر نمی رسد. برای مثال سرانه تولید ناخالص ملی بسیاری از کشورهای نفت خیز از کشورهای اروپایی بالاتر یا برابر است. آیا می توان گفت که توسعه اقتصادی و اجتماعی و رفاه آن کشورها هم هم سطح با کشورهای صنعتی است؟ A.Ghorbani

19. تاثیر درآمد قابل تصرف و درآمد ملی بر بخش بهداشت سرانه درآمد قابل تصرف و نحوه توزیع آن نقش تعیین کننده ای در شکل مخارج بهداشتی دارد و توزیع درامد تاثیر شگرفی در زندگی هر جامعه و هر فرد خواهد داشت. درآمد متوسط جمعیت یک کشور، تصویر ناقصی از توزیع درآمد واقعی به دست می دهد. درآمد بینهایت تعدادی اندک، متوسط درآمد جمعیت را ارتقاء خواهد داد، اما این ارتقاء به اکثریت جمعیت برخوردار از حداقل رفاه و بهداشت کمکی نمی کند. A.Ghorbani

20. تاثیر درآمد قابل تصرف و درآمد ملی بر بخش بهداشت کل پرداخت های مربوط به بخش بهداشت، ارتباط بسیار نزدیکی با درآمد ملی دارد. کشورهای پیشرفته در مقایسه با کشورهای در حال توسعه درصد بیشتری از درآمد ملی خود را صرف بخش بهداشت و درمان می کنند. در حقیقت می توان چنین گفت که مردم کشورهایی که درآمد شخصی اندکی دارند، نسبت به افراد مرفه ساکن کشورهای ثروتمند، سهم بیشتری از درآمد خود را صرف تهیه غذا می کنند، لذا در سبد مصرفی ایشان مبلغ کمتری به خدمات بهداشتی درمانی اختصاص خواهد یافت. A.Ghorbani

21. تاثیر درآمد قابل تصرف و درآمد ملی بر بخش بهداشت مقایسه های بین المللی نسبت واقعی تولید ناخالص ملی خرج شده در بخش بهداشت و درمان را نشان نمی دهد. حتی در کشورهایی که سرانه تولید ناخالص مشابه دارند، نیازهای بهداشتی و به تبع آن مخارج خدمات بهداشتی متفاوت اند. مقایسه و قضاوت باید پس از ارزیابی شدت نیازهای گوناگون و بر اساس اولویت انجام پذیرد. مقایسه سال به سال تولید ناخالص ملی اختصاص یافته به بخش بهداشت و سایر بخش ها نیز مفید است. A.Ghorbani

22. بهداشت و توسعه رشد اقتصادی:عبارت است از آهنگ افزایش درآمد ملی یا میزان تولید کالاها در یک کشور. رشد اقتصادی را می توان ازدیاد سرمایه و منابع سرانه تعریف کرد، افزایشی که بر فزونی دانش و کاربرد آن مبتنی است.(کمیت) توسعه اقتصادی: فراتر از رشد اقتصادی است. توسعه اقتصادی مبین تغییرات کیفی و افزایش درآمد سرانه است. تغییرات کیفی به مفهوم ارتقاء سطح آموزش، بهداشت، تامین اجتماعی، فرهنگ، دانش، فناوری، مشارکت مردم در تصمیم گیری ها و عدالت اجتماعی- اقتصادی. (کمیت+کیفیت) A. Ghorbani

23. بهداشت و توسعه در حقیقت ارتباطی دو سویه بین رشد و توسعه اقتصادی وجود دارد و هیچکدام نمی تواند به مدت طولانی و یا به میزان زیاد بدون وجود دیگری ادامه یابد، لذا : توسعه اقتصادی= رشد اقتصادی+ تغییر کیفی در اقتصاد توسعه، نظریه های متفاوتی از سوی اقتصاد دانان ارائه شده است که یکی از مهمترین آنها نظریه روستو است. طبق نظریه روستو، رشد و توسعه اقتصادی طی فرایندی 5 مرحله ای بوجود می آید. به نظر وی، این مراحل عمومی اند و برای همه کشورهای جهان به کار می روند. A. Ghorbani

24. بهداشت و توسعه بر اساس نظریه روستو همه جوامع را با توجه به ابعاد اقتصادی شان می توان به 5 گروه تقسیم نمود: جامعه سنت گرا: بنیاد آن بر تولیدات کشاورزی و نظام سنتی و سلسله مراتبی است. ایجاد شرایط اولیه برای خیز: جامعه با افزایش توانایی های خود شرایط را برای بهره گیری بیشتر از مرزهای نوین گشایش یافته فراهم می کند. شاهد تغییرات بزرگ در اقتصاد با محوریت دولت مرکزی هستیم. A. Ghorbani

25. بهداشت و توسعه خیز و جهش: دوره ای است که در آن موانع و مقاومت هایی که در برابر رشد یکنواخت وجود دارد از بین می روند. نیروهای موثر بر توسعه اقتصادی گسترش یافته و بر جامعه حاکم می شوند. خیز به شرایط زیر بستگی دارد: 1- افزایش در نرخ سرمایه گذاری از 5 به بالای 10 درصد درآمد ملی یا GNP. 2- پیشرفت یک یا چند بخش مهم صنعتی مهم با نرخ رشد زیاد. 3- پیدایش چارچوب سیاسی، اجتماعی و رسمی برای بهره برداری از نوسانات توسعه. A. Ghorbani

26. بهداشت و توسعه رانش به سوی بلوغ: شیوه های فنی به کلیه جبهه های فعالیت اقتصادی گسترش می یابند. حدود 10 تا 20 درصد از درآمد ملی پیوسته سرمایه گذاری می شود و تولید بطور منظم افزایش جمعیت را خنثی می سازد. اقتصاد با بیشترین کارایی از منابع استفاده می کند و در عرصه بین المللی عرض اندام می نماید. A. Ghorbani

27. بهداشت و توسعه دوره مصرف انبوه: نسبت افراد شهرنشین به کل جمعیت و نیز نسبت کارکنان ادارات و مشاغل تخصصی به کل جمعیت افزایش می یابد. مصرف جاری مواد غذایی اساسی، خانه و پوشاک سهم عمده درآمد افراد با به خود اختصاص می دهد. پیدایش و ظهور رفاه بیشتر یکی از جلوه های حرکت جامعه به سوی بلوغ و کمال است. A. Ghorbani

28. بهداشت و توسعه آنچه در نظریه روستو اهمیت دارداین است که رشد و توسعه اقتصادی به یکباره انجام نمی شود، بلکه مجموعه عوامل اجتماعی، ساختار و سازماندهی اداری، سیاسی و رشد فنی در آن تاثیر گذارند. ممکن است اقتصاد دانان نقش سلامت را در افزایش توان نیروی انسانی ملی و رشد اقتصادی نادیده بگیرند اما انسان سالم محور توسعه پایدار است. اهمیت بهداشت به عنوان یک حق اساسی در زندگی بر کسی پوشیده نیست. A. Ghorbani

29. بهداشت و توسعه به نظر آمارتیا سن بهداشت نوعی توانمندی است که به زندگی انسان ارزش می بخشد. برای افراد و خانواده ها، بهداشت و سلامتیف ظرفیت رشد فردی و امنیت اقتصادی آینده را به بار می آورد. بهداشت و آموزش، دو سنگ بنای ثروت انسان تلقی شده و اساس فرآوری اقتصادی هستند.در همه جوامع، رفاه اقتصادی خانواده ها و جمعیت سالم، لازمه کاهش فقر، رشد اقتصادی و توسعه پایدار است. A. Ghorbani

30. بهداشت و توسعه همبستگی بین بهداشت بهتر و رشد اقتصادی بالاتر در مطالعات مختلف تایید شده است و برآورد می شود که 10 درصد بهبود در امید به زندگی در بدو تولد با افزایش 0/3 تا 0/4 درصد رشد اقتصادی سالیانه همبستگی دارد. به این ترتیب اثرات بلند مدت بهداشت ضعیف حتی پس از رفع موانع و حل مشکلات بر پیکره اقتصادی اجتماعی کشورها باقی می ماند. A. Ghorbani

31. بهداشت و توسعه تاثیر سنگین بار بیماری ها و اثرات چند جانبه آن بر توان تولید، جمعیت شناسی و آموزش و پرورش نقش بارزی در فقر کشورهای عقب مانده دارد. بر اساس مطالعات بیش از نیمی از عقب ماندگی رشد اقتصادی کشورهای آفریقایی در مقایسه با رشد اقتصادی سایر کشورها با عواملی چون بار بیماری ها،جمعیت شناسی و ویژگی های جغرافیایی ارتباط دارد. A. Ghorbani

32. نهادها و سیاست های اقتصادی حاکمیت تهیه کالاهای عمومی سرمایه های انسانی شامل: تحصیلات، آموزش ضمن خدمت، توسعه جسمس و شناختی توسعه اقتصادی: سطح بالای سرانه GNP کاهش فقر بهداشت و سلامت فن آوری شامل: دانش مربوطه برای تولید، نوآوری در اقتصاد بومی، انتقال فناوری از خارج سرمایه تجاری شامل: سرمایه گذاری ثابت در وسایل و تجهیزات، کار تیمی و سازماندهی کار، فرصت های سرمایه گذاری، توانایی جذب نیروی کار و سرمایه

33. تاثیر بیماری بر رشد اقتصادی بیماری به سه طریق بر توسعه و رفاه اقتصادی تاثیر می گذارد: الف: بیماری قابل پیشگیری، سالهای امید به زندگی سالم را کاهش می دهد. زیان های اقتصادی سنگینی بدنبال مرگ و میرهای زودرس و معلولیت های مزمن بر جامعه تحمیل می شود. ب: تاثیر بیماری بر سرمایه گذاری خانواده ها برای کودکان خویش است. در جوامع دارای نرخ بالای مرگ و میر کودکان، نرخ باروری خانواده ها برای جبران مرگ و میر کودکان از دست رفته بالاست و از توانایی اقتصادی خانوارها برای سرمایه گذاری در آموزش و بهداشت کودکان می کاهد. A. Ghorbani

34. تاثیر بیماری بر رشد اقتصادی ج: اثرات کاهنده بیماری بر زیر ساخت های سرمایه گذاری و تجارت است، که این تاثیر فراتر از اثرات بهره وری فردی است. کل صنایع، کشاورزی، معادن، کارخانجات و گردشگری، به علاوه پروژه های زیربنایی تحت تاثیر شیوع بالای بیماری ها قرار می گیرند. نمونه بارز این پدیده در شیوع گاوی در انگلستان، طاعون در هند و بیماری سارس در آسیای جنوب شرقی مشاهده کرد. بر اثر شیوع بیماری سارس کشورهای منطقه میلیاتردها دلار از صنعت گردشگری خسارت دیدند و چندین شرکت هواپیمایی تا مرز ورشکستگی پیش رفتند. A. Ghorbani

35. اثر بهداشت بر اشتغال نرخ اشتغال بالا و ترکیب فنی نیروی کار یکی از نشانگرهای رشد و توسعه اقتصادی است. بهداشت خوب موجب تندرستی مردم و افزایش توان نیروی کار می شود و نیروی کار نیز سهم بسیار موثری در افزایش تولید و رشد اقتصادی خواهد داشت. بنابراین بهداشت (H) خوب موجب ارتقاء توانایی های ذهنی و جسمی نیروی کار (L) می شودو نیروی انسانی مولد سبب ازدیاد تولید (P) و درآمد ملی (Y) و افزایش سرمایه گذاری (I) می گردد و این به نوبه خود به افزایش اشتغال، توسعه و رفاه اقتصادی اجتماعی (D) می انجامد. A. Ghorbani

36. بهداشت و رشد جمعیت برخی از کارشناسان اقدامات بهداشت عمومی به ویژه واکسیناسیون و مبارزه با بیماری های واگیر را عامل اصلی انفجار جمعیت در بسیاری از کشورها می دانند. چرا که فزونی جمعیت بخش عمده ای از افزایش تولید این کشورها را می بلعد و بدین لحاظ افزایش قابل ملاحظه ای در درآمد سرانه آنان پدید نمی آید. به عبارت دیگر شتاب افزایش جمعیت بیش از شتاب افزایش سرمایه گذاری و تولید است. رشد جمعیت در کشورهایی که با کمبود نیروی انسانی مواجه اند مطلوب است ولی در کشورهایی که نسبت به ظرفیت های اقتصادی و اجتماعی خود با مازاد جمعیت روبرویند، زیان آور است. A. Ghorbani

37. بهداشت و رشد جمعیت اقدامات بهداشت عمومی به تنهایی مسئول انفجار جمعیت نیست و افزایش چشم گیر امید به زندگی در سه دهه اخیر را نمی توان به عنوان یک موفقیت بزرگ بهداشتی، تنها به اقدامات بهداشت عمومی نسبت داد. بلکه بخش عمده ای از این موفقیت مرهون ارتقای استانداردهای زندگی است که سطح بهداشت جامعه را نیز تحت تاثیر قرار می دهد. لذا آنچه اثربخش بوده است، ترکیبی از ارتقاء بهداشت جامعه و توسعه اقتصادی است. تاثیر آموزش و پرورش بر سطح بهداشت مردم در برخی از موارد دو برابر اقدامات بهداشتی ذکر شده است. A. Ghorbani

38. برنامه ریزی برای توسعه نقش خدمات بهداشتی را نباید بر اساس اثرات کوتاه مدت آن بر ستانده ها ارزیابی کرد، بلکه تاثیرات بلند مدت آن بر کل کیفیت زندگی طبقات فقیر کشورهای در حال توسعه است که باید مورد قضاوت قرار گیرد. خدمات بهداشتی زمانی موثر خواهند بود که همراه با سایر عوامل توسعه بکار روند. لذا لازم است روش فراگیر و هماهنگی در توسعه استفاده شود که بتواند میلیونها انسان را از چنبره شیطانی فقر، جهل و بیماری نجات دهد. بیماری یکی از عوامل فقر است، اما فقر نیز خود عامل بیماری است. بیسوادی و ناآگاهی یکی از عوامل مستقیم بهداشت ضعیف است و بطور غیر مستقیم می تواند به عنوان یکی از عوامل فقر بر بهداشت نیز تاثیرگذار باشد. A. Ghorbani