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L’infection par le VIH-Sida en Afrique sub-saharienne

L’infection par le VIH-Sida en Afrique sub-saharienne. Infection à VIH en Afrique sub-Saharienne. Épidémiologie Dépistage Morbidité liée au VIH Prophylaxie des infections opportunistes Transmission de la mère à l’enfant Traitements antirétroviraux.

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L’infection par le VIH-Sida en Afrique sub-saharienne

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Presentation Transcript

  1. L’infection par le VIH-Sida en Afrique sub-saharienne

  2. Infection à VIH en Afrique sub-Saharienne • Épidémiologie • Dépistage • Morbidité liée au VIH • Prophylaxie des infections opportunistes • Transmission de la mère à l’enfant • Traitements antirétroviraux

  3. Principales manifestations cliniques retrouvées au cours du Sida en Afrique

  4. Diagnostic du Sida en milieu tropical (classification de Bangui)

  5. Notions clés 2 N°1 = Tuberculose N°2 = Maladies bactériennes N°3 = Paludisme

  6. Population globale Estimation TB Estimation VIH/TB Estimation VIH Tuberculose, VIH et Sida en Afrique TB VIH

  7. Cotrimoxazole chez l'adulte ... en Afrique sub-saharienne • Indications: stade OMS > 2 ou CD4 < 5OO/mm3 • Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour • Effets indésirables :   - Cutanés: plus rares qu'en France - Hématologiques: neutropénies plus fréquentes qu'en France • Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose. . .)

  8. Transmission du VIH de la mère à l’enfant (1)Niveaux 2005 • Pays industrialisés: < 2-3% • Pays à ressources limitées (Kenya) si allaitement au sein = 36% si allaitement de substitution = 21%

  9. Transmission du VIH de la mère à l’enfant (2) • Facteurs maternels charge virale (ARN viral) élevée niveaux de CD4 bas stade de la maladie charge virale tractus génital élevée • Accouchement par voie naturelle rupture des membranes prolongée • Allaitement au sein durée charge virale élevée • Autres déterminants prématurité, groupe HLA, virulence

  10. Modes d’administration péri-natale des anti-rétroviraux • In utero et intra partum traitement au cours de la grossesse et de la délivrance et post-natale au nouveau-né (NN) variation durée association d’au moins 2 anti-rétroviraux • Intra partum et post-natal précoce traitement intra partum +ou- post-natal chez la mère et NN traitement court avant délivrance association d’au moins 2 anti-rétroviraux • Prophylaxie post-natale traitement court chez le NN association d’au moins 2 anti-rétroviraux • Prophylaxie allaitement au sein

  11. Prise en charge des personnes infectées par le VIH(Recommandations du groupe d'experts) Sous la direction du Pr DelfraissyRapport 2004 http:llwww.sante.gouv.fr/htrn/actu/delfraissy -2004/rapport.pdf Améliorer l'accès aux traitements anti-rétroviraux dans les pays à ressources limitées. (Recommandations pour une approche de Santé Publique) Révision 2003 http:llwww.who.int/hiv/pub/prev-care/en/arv-fr-w.pdf

  12. En Afrique sub-saharienne • Interaction rifampicine I Pl et NNRTI • EFV toxicité embryo-foetale • NNRTI inefficaces sur le VIH-2 et sous type O • Ritonavir instable à la chaleur • Toxicité • Prix •  Facilité de prises (nombre, repas, combinaisons..)

  13. Critères de débutEn Afrique sub-saharienne Stade clinique 4 : ARV débutés, quels que soient les CD4 ou lymphocytes totaux Autres stades cliniques - Si CD4 disponibles : . CD4 < 200 quel que soit le stade clinique . CD4 à 200-350 et stade clinique 3 - Si CD4 non disponibles : . stade clinique 2 et lymphocytes totaux < 1200/mm3 . stade clinique 3 que soient les lymphocytes totaux

  14. Accès au anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (1) Critères • Efficacité • Tolérance • Adhésion • Stratégie: association fixe? • Surveillance biologique • Résistances

  15. Accès au anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (2) 1ère ligne de traitement • Exemple de régime idéal: simplicité, efficacité, tolérance, observance et coût • Deux inhibiteurs nucléosidiques de la TI (NRTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la TI (NNRTI): monoprise quotidienne

  16. Régimes de 1ère intention En Afrique sub-saharienne 2 NRTI + 1 NNRTI Les 2 NRTI recommandés: - AZT + 3TC (pas d'anémie sévère = O et possibilité de surveiller la NFS) - d4T + 3TC (anémie sévère ou impossibilité de surveiller la NFS) Le NNRTI recommandé: - Efavirenz (hommes, et femmes non enceintes et sous contraception efficace) - Neviparine (femme enceinte, ou femmes ne désirant pas de contraception) Recommandations OMS 2003

  17. Accès au anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (3) Association fixe (Fixed Dose Combination - FDC) • Amélioration de l’observance • Facilité d’approvisionnement, stockage et distribution • Baisse du coût • Pré-qualification par OMS • Mais: résistance et choix pour une deuxième ligne contrôle qualité (copies génériques)

  18. Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (4)Résistance • Naturelle: diversité génétique du VIH en Afrique • Acquise: cohortes thérapeutiques prévention de la transmission mère-enfant et névirapine

  19. Groups M, N, O Subtypes A, B, C, D, F, G, H, J, K sub-subtypes A- A2, F1- F2, B- D Circulating Recombinant Forms (CRFs) CRF01 to CRF14 (Unique Recombinants) F1 F2 K B D C GroupM H A CRF02-AG CRF01-AE G J Group N SIVcpzUS SIVCPZGAB Group O SIVCPZANT 0.1 Classification du VIH-1

  20. Les infections par le VIH en Afrique surviennent dans des régions où les sous-types non-B prédominent B B B 29.4 million CRF02 CRF06 CRF11 B A,C,D,F, G,H,J,K CRF12 CRF10 CRF05 B La majorité de nos connaissances sont basées sur le sous-type B

  21. Proportion élevée de virus résistants chez les patients recevant un traitement anti-rétroviral non contrôlé • Abidjan, Côte d’Ivoire (Nkengasong, 2001), N = 70: 63% se rappellent le nom des ARV 36% se rappellent la date de début du traitement 58% sont porteurs de souches résistantes • Libreville, Gabon (Vergne, 2002): 60% de souches résistantes

  22. Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (5)Surveillance biologique • Raisonnée, simple, accessible • Charge virale? tests alternatifs (antigénémie P24, test RT ultrasensible, PCR en temps réel-sites ANRS) • Dried Blood Spot: facile et peu coûteux pour collecter, conserver, adresser à un laboratoire de référence (Malvy, 2005) résultats très prometteurs utilisation polyvalente (sensibilité aux anti-malariques, vitamine A)

  23. Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (6)Surveillance biologique Recommandations de l’OMS • Numération des lymphocytes CD4: hautement recommandée mais non obligatoire • Charge virale possible mais non obligatoire • Surveillance de la toxicité des ARV: ► obligatoire: hémoglobine, hématocrite (ZDV) ► recommandé: NFS, transaminases, créatininémie, urée, glucose, test de grossesse ► attendu: bilirubine, amylase, lipides

  24. Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (10)Choisir le traitement • Trithérapie standardisée • Facilité d’administration (1 à 2 fois/ jour) • Peu d’effets secondaires (en particulier ceux surveillés par laboratoire) • Absence d’interaction avec la rifampicine • Expérience préalable • Prix

  25. Couverture thérapeutique anti-rétrovirale des adultes porteurs du VIHdans les pays en voie de développement, 2003

  26. Autres sites Web intéressants (1) Situation épidémique mondiale : • site d’ONUSIDA : http://www.unaids.org • site du programme VIH de l’OMS :http://www.who.int/hiv/en Situation épidémique en France : • site de l’Institut de veille sanitaire (InVS):http://www.invs.sante.fr/ • Les derniers documents épidémiologiques de référence disponibles sur ces sites sont : - Situation épidémique mondiale : « Rapport sur l’épidémiologie mondiale de VIH SIDA 2004 d’ONUSIDA disponible à :http://www.unaids.org/wad 2004/report.html - Situation épidémique pays par pays :http://www.unaids.org/en/geographical+area/by+country.asp - Situation épidémique en France : « Surveillance du VIH SIDA ». Institut de veille sanitaire disponible à :http://www.invs.sante.fr/surveillance/vih-sida/default.htm

  27. Autres sites Web intéressants (2) Accès au traitement : • Médecins Sans Frontières International. Campagne pour l’accès aux médicaments essentiels : http://www.accessmed-msf.org//index.asp . Contient notamment les mises à jour du fascicule de comparaison des prix des médicaments anti VIH SIDA à travers le monde , dont la dernière édition (juin 2004) peut aussi se télécharger au lien suivant: http://www.accessmed-msf.org/documents/SP_report_2004_web.pdf • Site du Fond Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose, et le paludisme :http://www.theglobalfound.org/fr • Listes des produits VIH/SIDA « préqualifiés de l’OMS (dernière version novembre 2004) http://www.mednet3.who.int/prequal/hiv_suppliers.pdf

  28. Autres sites Web intéressants (3) Association Médicale Mondiale. Déclaration d’Helsinki, disponible en Anglais à : http://www.wma.net/f/policy/b3.htm Avis du Comité National d’Ethique pour les Sciences de la vie et de la Santé sur la coopération dans le domaine de la recherche bimédicale entre équipes françaises et équipes de pays en voie de développement économique ( Avis n° 41. 17 décembre 1993. 5 pages), disponible à : http://www.ccne-ethique.fr/francais/avis/a_a041.htm#deb

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