APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE

1. APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott.Renzo Scolastici

2. PROBLEMA Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale Aumento delle liste di attesa nei Centri Ambulatoriali Insufficiente appropriatezza della prescrizione

3. RISOLUZIONI POSSIBILI • Razionalizzazione dell’offerta dei servizi • Definizione dei criteri di accesso • Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni

4. Razionalizzare l’offerta dei servizi Fornire il trattamento riabilitativo appropriato al soggetto assistito

5. COSA E’ L’APPROPRIATEZZA?

6. L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese

7. ESISTONO DIVERSE DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA CHE SI SONO EVOLUTE NEL CORSO DEL TEMPO

8. 1^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA “Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute” Donabedian (1973)

9. Questa definizione limita però il campo all’appropriatezza clinica e non include l’appropriatezza organizzativa ( o assistenziale) A. CLINICA: utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione ( più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso) A. TEMPORALE: tempestività

10. 2^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente ( o per i problemi) per cui sono indicati ( i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale ( accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).

11. DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA Unaprestazione è appropriata se oltread essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestivitàe di continuità, necessarie a garantirne effettivamente l’utilità.

12. DISTINZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA • Appropriatezza clinica: riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi • Appropriatezza organizzativa: si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

13. QUALE E’ L’UTILIZZODELL’APPROPRIATEZZA? la domanda espressa (necessità ) +l’offerta resa disponibile=l’utilizzo L’appropriatezza sta proprio qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi

14. Per attuare tutto questo è necessario stabilire RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA

15. EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute • EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi • APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

16. EFFICACIA • È in generale, la misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati. • In sanità l’efficacia è la probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo. Può essere: • Teorica in contesti sperimentali e selezionati • Pratica in contesti reali e operativi

17. EFFICIENZA È la misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate Può essere: • Allocativa migliore distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi • Tecnica o operativa migliore combinazione dei fattori produttivi a livello operativo

18. EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA: Distanza tra l’ideale e il reale LA REALTA’ Il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico l’abbia assunta L’IDEALE Il medico fornisce al paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta (A. Williams, cit. da N. Dirindin)

19. QUAL’E’ IL GIUSTO USO? • In fisioterapia, come in ogni altra branca della medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente • È importante quindi fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria • Inoltre, nella prima fase di applicazione, l’appropriatezza mette a rischio di conflitti, perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo

20. QUALI SONO I CRITERI DI APPROPRIATEZZA?

21. 1°criterio :Distinzione tra Presidi e Centri Diversi standard organizzativi PRESIDI AMBULATORIALI Diverse Tariffe CENTRI AMBULATORIALI

22. Caratteristiche distintive dei Presidi e dei Centri

23. Criteri di accesso Rivolti al trattamento di disabilità importanticon possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel lungo termine e quindi un “progetto riabilitativo”. Le prestazioni erogate, si differenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche, di cui al DM 22 luglio 1996, per la presa in carico multiprofessionale del soggetto disabile, tramite il “progetto riabilitativo individuale” CENTRI AMBULATORIALI PRESIDI AMBULATORIALI Rivolti al trattamento di Disabilità transitorie e/o minimali, che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 DGR 2200/2000 Linee Guida 7 Maggio 1998 DM 22/7/1996 DPR 14/1/1997 DPCM 29/11/2001

24. Criteri di accesso Quali sono le disabilità afferenti ai nostri presidi ambulatoriali ? • Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed a rapida soluzione; • Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per le quali possono essere necessari interventi riabilitativi di “mantenimento” o di prevenzione del degrado motorio-funzionale acquisito; • Disabilità minimali croniche che richiedono interventi caratterizzati prevalentemente da prestazionidi terapia fisica strumentale.

25. 2° criterio: LA CONDIZIONE PATOLOGICA (causa di diverse tipologie di disabilità)

26. QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE accedono al Centro ambulatoriale? Lesioni del SNC-SNP Patologie ortopedico-traumatologiche Patologie oncologiche Patologie cardio-respiratorie Patologie vascolari periferiche Patologie urogenitali Artropatie

27. Quali condizioni patologiche accedono al Presidio ambulatoriale? • Lesioni del SNC e SNP • Patologie ortopedico traumatologiche Di entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzione • Artropatie Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale

28. IN REALTA’ Ad unastessa patologiapossono corrispondere a seconda della gravità: • disabilità complesse • disabilità minimali

29. COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ? • Specifica tipologia di disabilità • Fase del processo morboso • Gravità della disabilità • Acuto • Subacuto • Cronico

30. 3° criterio: Tempi di attesa La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero

31. Tempi di attesa Codice 1 (paziente acuto) indicante massima priorità, volto a garantire un intervento tempestivo e precoce nelle fasi di malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino dell’autonomia. Codice 2 (paziente subacuto) indicante media priorità. Codice 3(paziente cronico) per individuare l’ assenza di priorità, nelle disabilità non modificabili in cui l’obiettivo dell’intervento ambulatoriale è dato prevalentemente dal miglior utilizzo possibile delle abilità residue e dal miglioramento della partecipazione anche attraverso interventi sull’ambiente (TEMPI DI ATTESA MOLTO ESTENSIVI).

32. IN SINTESI La regolazione dell’accesso e le priorità di trattamento nei Centri/Presidi ambulatoriali di fisioterapia si basano su ben definiti criteri diappropriatezza prescrittiva ed erogativa

33. Grazie … per la vostra attenzione

34. APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott.Renzo Scolastici

35. D.L. vo 299/1999, art. 1 c.2 “ Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”

36. Appropriatezza Erogativa E’ la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla: • validità tecnico scientifica • accettabilità • accessibilità rispetto allo stato corrente delle conoscenze

37. Appropriatezza Erogativa Si determina mediante la selezione, tra gli interventi di provata efficacia, di quello che più facilmente produce gli esiti desiderati per un individuo

38. Validità tecnico-scientifica:prima componente dell’appropriatezza erogativa LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA Nuovo approccio all’assistenza sanitaria

39. LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA Le decisioni cliniche devono risultare dall’applicazione delle migliori evidenze scientifiche in quel campo partendo dalla revisione critica della letteratura biomedica

40. accettabilità:seconda componente dell’appropriatezza erogativa le prestazioni sono “accettabili” se essenziali ed appropriate secondo i criteri periodicamente verificati dalle Regioni

41. Livelli Essenziali di Assistenza • I LEA sono il frutto dell’accordo stipulato tra Governo e Regioni in materia sanitaria l’8/8/2001, dell’accordo del 11/11/2001 e recepito con il DPCM del 29/11/2001 • Il compito dei LEA è di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini

42. Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini dello Stato ma le Regioni possono utilizzare proprie risorse per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA

43. I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell’assistenza erogata e di appropriatezza (sia clinica che organizzativa)

44. Appropriatezza clinica Riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi

45. Appropriatezza organizzativa Si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

46. Prestazioni escluse dai LEA • Quelle che non hanno come fine • diretto la tutela della salute • Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza • Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole Prestazioni ed attività che il S.S.N. non fornisce

47. Prestazioni totalmente escluse dai LEA( allegato 2 A ) Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: • massoterapia distrettuale riflessogena, • pressoterapia, • elettroterapia antalgica, • ultrasuonoterapia, • trazione scheletrica, • ionoforesi, • laserterapia antalgica

48. Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B) Il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dell’appropriatezza clinica e organizzativa

49. Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B) Sulla base di questo principio il decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi delle Regioni, quali prestazioni continueranno ad essere assicurate da parte del SSN

50. Accessibilità: terza componente dell’ appropriatezza erogativa E’ la possibilità per l’utenza di fruire tempestivamente del servizio necessario garantito dal SSN in relazione alle risorse disponibili e alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)